蓋娟娟 范小華 曾科學

（1廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 廣東廣州 510120；2廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 廣東廣州 510120）

盆底生物電反饋治療在低位直腸癌保肛術(shù)后排便重建的作用*

蓋娟娟1范小華1曾科學2△

（1廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 廣東廣州 510120；2廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 廣東廣州 510120）

目的探討盆底生物電反饋治療對低位直腸癌保肛術(shù)后排便重建的臨床效果。方法將60例低位直腸癌保肛術(shù)后患者隨機分成兩組，即對照組和治療組，每組30例，對照組指導患者進行排便功能主動訓練，治療組應用WOND2000多功能生物電反饋治療系統(tǒng)（肛腸專用型）進行盆底生物電反饋治療，治療一個療程后觀察術(shù)后康復情況、進行排便功能評價及直腸肛門測壓。結(jié)果治療組術(shù)后的首次排氣時間、排便時間、下床活動時間均明顯短于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后排便功能評分比較均有明顯改善（P＜0.05），治療組術(shù)后的排便功能評分優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)3個月的治療后，與術(shù)后2周相比較，兩組治療前后在直腸肛管靜息壓、直腸最大收縮壓、直腸初始排便感知壓、初始排便感知容積量值均改善（P＜0.05），且治療組的各觀察指標均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論盆底生物電反饋治療安全可靠，能夠明顯改善低位直腸癌保肛術(shù)后患者的排便功能。

盆底生物電反饋治療；低位直腸癌；保肛術(shù)；排便

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，且低位直腸癌占多數(shù)。近年來，低位直腸癌保留肛門括約肌的前切除術(shù)（LAR）在直腸癌手術(shù)中所占比例越來越大［1］。雖然保肛治療最大限度地保留了肛門括約肌及排便功能，但由于術(shù)中對肛周神經(jīng)、肌肉的牽拉等，患者的排便功能會受到影響。通過長期刺激盆底肌及肛提肌能增加肛周肌肉收縮力，同時對患者進行早期的排便功能訓練和控制大便能起到改善肛門功能的作用［2］。筆者對我院所收治的30例低位直腸癌保肛術(shù)后患者給予盆底生物電反饋療法協(xié)調(diào)肛門直腸的相互運動，達到改善排便障礙的治療目的，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 納入標準：①術(shù)前均經(jīng)臨床影像學和病理檢查確診為距肛緣4～7cm的低位直腸癌；②均行Dixon手術(shù)且保肛術(shù)后；③未發(fā)現(xiàn)其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移。排除標準：①既往有肛門直腸手術(shù)史及外傷史、肛門失禁史、腸道炎癥性疾?。òńY(jié)直腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。⒏亻T狹窄或肛瘺。②心、肝、腎等重大臟器功能衰竭者；③患者有精神病史或有神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病者。所有納入病例均告知患者自身病情情況，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，簽署知情同意書。

1.2 一般資料 選取我院2015年1月至2015年5月所收治的60例低位直腸癌保肛術(shù)后排便障礙患者作為研究對象，按就診先后順序分為兩組，即對照組與治療組，每組各30例。對照組男19例，女11例；年齡 22～53歲，平均（32.6± 2.3）歲；病程最長2.8年，最短 4個月，平均（1.8± 0.6）年。 治療組，男16例，女 14例；年齡 23～56歲，平均（32.2± 2.6）歲；病程最長 2.7年，最短 6個月，平均（1.9± 0.6）年。兩組患者性別、年齡、病程的對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 對照組：指導患者進行排便功能主動訓練［3］。①縮肛運動：在術(shù)后6～7d開始進行指導訓練，每日早晚各做肛門的輕中度收縮舒張10次。術(shù)后2周開始，每日2次收縮舒張肛門5～10min，并囑患者便后坐浴，以促進排便功能的恢復。②提肛運動：待術(shù)后肛周水腫消退之后，在醫(yī)護的指導下患者可逐步進行提肛運動（下蹲，站立，下蹲），下蹲時肛門放松，站立時用力收縮肛門，每日3～4次，每次連續(xù)做30組，以鍛煉肛提肌和肛門擴約肌，并促進陰部－肛門神經(jīng)反射功能的恢復。③排便反射訓練：術(shù)后3～4周開始，患者每次有便意時，應變換體位或轉(zhuǎn)移集中力以減輕便意，從而訓練患者腸道的貯便功能和腸壁的延伸性，同時注意養(yǎng)成定時排便的習慣。促使大腦皮層建立定時排便的條件反射。

治療組：應用廣州市三甲醫(yī)療器械有限公司W(wǎng)OND2000多功能生物電反饋治療系統(tǒng)?；颊卟捎眯迸P位，上半身與下半身呈135°，雙腿外旋，腳后跟稍分開，以舒適為度。利用單通道信號采集及刺激器，既采集盆底表面肌電（SEMG），同時進行電刺激（Stim），并進行肌電觸發(fā)電刺激（EMG Trigger Stim），采樣率為200kHz，輸出電流為0～100mA，刺激頻率為 10～100Hz，神經(jīng)刺激波寬為 50～600s，刺激波形為方波、三角波，治療軟件應用多媒體語音提示訓練過程，方便患者參與及配合。通過直腸電極棒，利用表面肌電分析技術(shù)，輔助進行盆底功能篩查，包括盆底肌肉的收縮能力以及肛提肌的能力，有助于排便功能的術(shù)后重建與恢復。觀測表面肌電頻譜圖，從而了解慢肌纖維、快肌纖維的活動狀態(tài)，即控便能力和對盆底器官的支撐能力。見圖1、圖2。生物電反饋治療每次30min，每周3次，日常堅持排便功能主動訓練。

兩組患者均以3個月為1個療程，治療前后進行療效評估。

圖1 連續(xù)收縮和放松頻譜顯示

圖2 持續(xù)60s收縮頻譜顯示

1.4 觀察指標及評定標準。

1.4.1 術(shù)后康復情況［4］記錄患者術(shù)后的首次排氣時間、排便時間、下床活動時間來評估。

1.4.2 排便功能 采用徐氏肛門直腸功能評價量表［5］，主要觀察五項內(nèi)容，分別是排便時間（每次排便需要的時間）、排便次數(shù)（每天排便頻率，有無逐漸減少）、排便感覺（是否能分清排便和排氣，是否能感覺排便全過程）、便意（是否能感受排便刺激感，有排便感是否能排便）、肛門控制能力（是否能控制排便，控制稀糞和成形糞便），每項滿分為10分，分數(shù)越高則表示排便功能越好。比較兩組術(shù)后3個月時的排便情況。

1.4.3 直腸測壓方法［6］術(shù)后 2周及 3個月，在充分告知情況下，患者取左側(cè)屈膝臥位，顯露肛門，將電極插入腸管內(nèi)，經(jīng)電極插入測壓導管，以直腸內(nèi)壓做基線進行檢測，記錄指標包括：①直腸肛管靜息壓：患者放松30s時所測壓力；②直腸最大收縮壓：患者自主收縮肛門時的最大壓力；③直腸初始排便感知壓：引起排便反射的最小壓力；④初始排便感知容積量值：引起排便反射的最小大便容積量。

1.5 統(tǒng)計學分析 研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0分析處理。 計數(shù)資料用均數(shù)±標準差（）表示，治療前后采用χ2檢驗，若P＜0.05，則差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復情況比較 治療后，治療組術(shù)后的首次排氣時間、排便時間、下床活動時間均少于對照組，組間比較差異顯著，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者排便功能評分比較 治療前，兩組患者排便功能評分比較無顯著性差異（P＞0.05），兩組患者治療前后評分比較均有明顯改善（P＜0.05），經(jīng)治療后，治療組術(shù)后的排便功能評分優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者的術(shù)后康復效果比較（）

表1 兩組患者的術(shù)后康復效果比較（）

注：＊與對照組相比P＜0.05

2.3 兩組直腸肛門測壓值比較 經(jīng)3個月的治療后，與術(shù)后2周相比較，兩組治療前后在直腸肛管靜息壓、直腸最大收縮壓、直腸初始排便感知壓、初始排便感知容積量值均明顯改善（P＜0.05），且治療組的各觀察指標均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后的排便功能評分比較（）

表2 兩組患者治療前后的排便功能評分比較（）

注：*與對照組相比P＜0.05

排便功能評分組別治療前 治療后治療組( =30） 1.01±0.37 6.57±1.35對照組( =30） 1.08±0.42 4.62±0.89n n

3 討 論

目前，保肛治療是對直腸癌患者根治與生存質(zhì)量兼并的術(shù)式，雖然低位直腸癌保肛術(shù)最大限度地保留了肛門括約肌，但排便功能仍會受到一定的影響，因此，低位直腸癌切除術(shù)后排便功能恢復與否，是決定保肛手術(shù)臨床價值的關(guān)鍵［8］。研究發(fā)現(xiàn)，長期刺激盆底肌及肛提肌能增加其收縮力，從而有效控制排便［9］。經(jīng)過盆底訓練后，直腸推動力和肛門松弛之間的協(xié)調(diào)性及排便能力均得到改善。生物反饋療法可在治療中教會患者正常的排便動作，即排便時增加腹腔壓力的同時放松肛門外括約肌，協(xié)調(diào)肛門直腸的相互運動。經(jīng)過反復訓練和逐步提高訓練的強度，促使模擬排便時盆底肌放松，最終達到治療的目的。

1952年，美國醫(yī)生凱格爾首先在診治中年婦女壓力性尿失禁時提出，讓患者有意識地對以恥骨肌、提肛肌為主的盆底肌進行重復地、選擇性自主收縮和放松，以恢復衰弱、松弛的盆底肌。數(shù)十年來，在排便功能的非手術(shù)治療方面，盆底肌肉運動一直占有非常重要的地位，然而大部分病人都無法或不容易掌握以意志力來控制那一部分肌肉的運動，因而治愈率不佳。WOND2000生物電反饋治療系統(tǒng)從視覺上以直觀圖形的形式有效地解決了這一問題，指導和幫助病人進行正確的訓練。臨床實踐證明：盆底肌肉“正確”的收縮比“有力”的收縮更為重要，正確的收縮訓練能指導患者在訓練時避免臀大肌及腹肌的收縮，專注于肛門周圍的肌肉力量。

表3 兩組患者治療前后直腸肛門測壓值比較（）

表3 兩組患者治療前后直腸肛門測壓值比較（）

注：治療3個月后治療組與對照組相比＊P＜0.05。

治療組 對照組測壓值術(shù)后2周 治療3個月后 術(shù)后2周 治療3個月后直腸肛管靜息壓(mmHg） 35.6±5.1 62.3±4.7* 34.9±4.9 46.2±5.3直腸最大收縮壓(mmHg） 51.7±4.8 97.6±5.9* 49.4±3.8 74.1±6.0直腸初始排便感知壓(mmHg） 58.8±3.7 102.7±4.5* 55.4±4.1 83.7±5.6初始排便感知容積量值(mL） 59.7±7.6 43.2±8.3* 60.1±7.3 51.9±5.4

生物反饋治療法利用現(xiàn)代生理科學儀器，通過人體內(nèi)生理或病理信息的自身反饋，使患者經(jīng)過特殊訓練后，進行有意識的“意念”控制和心理訓練，通過學習達到隨意調(diào)節(jié)自身軀體機能，從而消除病理過程、恢復身心健康。WOND2000是通過置入人體腔內(nèi)（肛門）的專用生物反饋肌肉刺激探測器捕捉和測量盆底肌肉群在收縮和放松過程中的峰值肌電（EMG），通過肌電圖的變化展現(xiàn)在顯示器上，讓患者感知、理解這些信號，并根據(jù)這些信號學會在一定范圍內(nèi)通過意識調(diào)控骨盆底肌肉的活動，依據(jù)不同類型尿失禁的治療模式進行有意識的“意念”控制和訓練，是學習收縮和放松盆底肌最好的方法，能讓病人保持正確的肌肉反應，達到治療目的。

WOND2000通過放置肛門的探測器直接偵測骨盆底腔內(nèi)肌肉肌電信號，通過可視的EMG值和圖形變化指導和幫助病人進行正確的骨盆底肌肉收縮和放松。當病人自身不能完成骨盆底肌肉收縮和放松或能力降低甚至喪失時，儀器則產(chǎn)生和傳遞不同的電流，刺激盆底肌肉和神經(jīng)。其最大優(yōu)勢是將自發(fā)的腦肌電信號 （EMG）和外來的神經(jīng)肌肉電刺激信號（NMES）巧妙地結(jié)合起來，將外來的電刺激作用作為一種獎勵溶于患者肌肉的主動運動之中。

排便作為在一項很復雜的生理活動，其訓練難度極大，過程枯燥乏味，通過SEMG與生物反饋技術(shù)的結(jié)合，將整個訓練過程設計成一些 “多媒體的游戲”，使患者訓練過程更加簡單和輕松，降低了治療的難度，同時也解決了主動訓練的不規(guī)范、不全面、不標準，容易出現(xiàn)偏差的不足，且在不方便借助外在的輔助能量（功能電刺激），實現(xiàn)同步“助力”訓練，其多媒體同步訓練技術(shù)也徹底改變患者對醫(yī)生或治療師的過分依賴，利用計算機多媒體技術(shù)，提供一種標準式的訓練指引與輔導，并結(jié)合表面肌電采集與觸發(fā)技術(shù)、功能電刺激技術(shù)，進行助力式的同步跟隨訓練，實現(xiàn)人機互動。

［1］ 梁雪亭，王千心，孫田杰.高齡低位直腸癌保肛手術(shù)后患者排便功能訓練的研究 ［J］.中國醫(yī)科大學學報，2014，43（6）：512－514.

［2］ 葛雪燕，高旭.低位直腸癌保肛術(shù)后排便功能恢復性訓練效果觀察［J］.實用醫(yī)藥雜志，2012，29（6）：544.

［3］ 許珊珊，王立平，回廣玲，等.早期排、控便功能訓練對低位、超低位直腸癌前切除患者排便功能的影響［J］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3（5）：84－86.

［4］ 楊華，馬華，嚴正蓉.術(shù)后綜合護理減少低位直腸癌保肛患者術(shù)后排便異常的效果觀察［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（4）：69－72.

［5］ 徐忠法，左文述，劉奇.現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學［M］.濟南：山東科技出版社，1993：259.

［6］ 白金寶，鄧新生，劉增亮，等.生物電反饋治療改善超低位直腸癌保肛術(shù)后排便功能研究 ［J］.中國實用醫(yī)刊，2013，40（23）：119－120.

［7］ 穆云，王順和，姚健，等.生物反饋治療功能性排便障礙型便秘41例臨床療效觀察 ［J］.結(jié)直腸肛門外科，2014，20（1）：10－13.

［8］ 茆家定，吳佩，楊光，等.超低位直腸癌保肛術(shù)的臨床應用價值［J］.中華消化外科雜志，2015，14（6）：461－465.

［9］ 陳文丹，高春華.生物反饋聯(lián)合盆底肌訓練對陰道分娩會陰重度裂傷后排便功能的療效 ［J］.中國康復，2012，27（5）：345－347.

The Observation on Reconstruction of Defecation by Pelvic Bioelectrical Feedback Treatment after Low Colorectal Cancer Sphincter－preserving Surgery

Gai Juanjuan，F(xiàn)an Xiaohua，Zeng Kexue.（1.The second affiliated hospital of Guangzhou university of TCM，Guangzhou Guangdong ，510120；2.The second clinical medical college of Guangzhou university of TCM，Guangzhou Guangdong， 510120，China）

Objective To observe the clinical effect of pelvic bioelectrical feedback treatment to defecation reconstruction after low colorectal cancer sphincter－preserving surgery.M ethods 60cases of low colorectal cancer sphincter－preserving surgery patients were randomly divided into two groups， namely the control group and the treatment group，each group 30cases，the control group guidance bowel function in patients with active training，the treatment group use WOND2000multifunction bioelectrical feedback treatment system （anorectal special type），then evaluate postoperative rehabilitation effect，bowel function and anorectalmanometry after a course.ResultsTreatment group after surgery the first exhaust time，defecation，ambulation time were significantly shorter than the control group，statistically significant （P＜0.05）.Two groups of patients before and after treatment bowel function scores were significantly improved （P＜0.05），the treatment group bowel function scores better than the control group，the difference was statistically significant （P＜0.05）.After threemonths of treatment，compared with after 2weeks，before and after treatment in anorectal resting pressure，rectalmaximum systolic blood pressure，rectal pressure sensing initial defecation，defecation initial perception of volume values were significantly improved（P＜0.05），all observed indicators and the treatment group were significantly better than the control group （P＜0.05）.ConclusionPelvic bioelectrical feedback treatment is safe and reliable，the effect is significant，it can significantly improve the lower sphincter preserving surgery in patientswith colorectal cancer bowel function.

pelvic bioelectrical feedback treatment，low colorectal cancer，Sphincter－preserving surgery，D efecation

R735.3

A

1009-8771（2015）05-0310-04

廣東省科技計劃項目，項目編號：411182875039

△通訊作者

2015－09－11］

經(jīng)驗交流