孫麗琴，楊維華，張 波，胡振國，魏 榮（三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443000）

心電圖教學(xué)的循證醫(yī)學(xué)模式課堂設(shè)計

孫麗琴，楊維華，張 波，胡振國，魏 榮
（三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443000）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)時代，循證醫(yī)學(xué)的思維模式在醫(yī)學(xué)教育中勢在必行，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境及發(fā)展趨勢。循證醫(yī)學(xué)模式有助于心電圖教學(xué)。教師嘗試正常心電圖內(nèi)容的循證醫(yī)學(xué)課堂設(shè)計，采用調(diào)查研究設(shè)計方案并付諸實施于課堂，讓每個學(xué)生都動起來，讓學(xué)生之間和師生之間充分互動，巧妙地完成了教學(xué)內(nèi)容從實踐到理論的升華。

循證醫(yī)學(xué)； 教育，醫(yī)學(xué)； 心電描記術(shù)； 課堂設(shè)計

循證醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)實踐和研究的新模式，也是國際臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向。循證醫(yī)學(xué)使臨床醫(yī)學(xué)發(fā)生了深刻的變革，不斷更新著醫(yī)學(xué)認(rèn)識，賦予臨床醫(yī)生新的使命，要求醫(yī)生有批判性的思維，具有科學(xué)探索精神及自主學(xué)習(xí)能力；同時也將改變醫(yī)學(xué)教育理念與教學(xué)模式[1]。如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生遵循證據(jù)的理念，如何引導(dǎo)學(xué)生尋找臨床證據(jù)，將是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中需要重點關(guān)注的內(nèi)容。

循證醫(yī)學(xué)模式對心電圖教學(xué)是有幫助的，但在心電圖教學(xué)中的課堂實踐研究尚未涉及。如何將循證醫(yī)學(xué)模式引入心電圖教學(xué)？作者嘗試以正常心電圖內(nèi)容為對象進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)課堂設(shè)計。正常心電圖的各項數(shù)據(jù)值是如何得來的，學(xué)生們可能未曾思考過這個問題，需要教師對此內(nèi)容進(jìn)行模擬的調(diào)查研究設(shè)計，帶領(lǐng)學(xué)生們參與這個研究過程，引導(dǎo)學(xué)生去搜尋證據(jù)。

1 研究設(shè)計[2]

在課堂設(shè)計前必須將研究設(shè)計做好。教師針對正常心電圖作一個調(diào)查研究設(shè)計（一種觀察性研究）。研究目的是調(diào)查正常心電圖特征。調(diào)查對象是18～25歲健康人群，采用整群抽樣抽取幾個班級的健康學(xué)生心電圖樣本作為觀察單位。調(diào)查方法：進(jìn)行橫斷面研究，沒有人為施加干預(yù)措施，未采用隨機(jī)分配方法來平衡和消除各種可能的混雜因素對研究結(jié)果的影響；反映的是某個時間段面上的情況，事物和現(xiàn)象的現(xiàn)狀。調(diào)查內(nèi)容設(shè)計：設(shè)計調(diào)查表，確定觀察指標(biāo)對心電圖特征進(jìn)行描述。質(zhì)量控制：對資料收集者進(jìn)行培訓(xùn)，設(shè)立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由專人進(jìn)行核查。

2 課堂設(shè)計

教師將該調(diào)查研究設(shè)計付諸實施于課堂。

2.1 課堂設(shè)計思路 教師將參與學(xué)習(xí)的學(xué)生，將其中身體健康的學(xué)生作為調(diào)查對象，讓學(xué)生親手采集心電圖樣本并對自己的心電圖進(jìn)行測量觀察。這就必須將傳統(tǒng)的先理論后實踐的教學(xué)模式改為先實踐后理論的順序模式。實驗課先行（主要是收集資料），間隔約1周時間后安排理論課。這樣，可以給學(xué)生留下足夠的觀察及思考時間，在實驗課后完成資料的整理與分析，然后在理論課上進(jìn)行組間交流討論。

2.2 課堂設(shè)計的實施及教學(xué)管理步驟

2.2.1 實驗課（連續(xù)4學(xué)時） 按順序分為兩大部分。（1）采樣：6～8個學(xué)生一組，兩兩配對，互相采集十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖。教師先做示范，讓學(xué)生們了解心電圖常規(guī)操作方法。然后由學(xué)生自己動手完成。為了保證采樣質(zhì)量，教師需要制訂出《合格心電圖標(biāo)準(zhǔn)》，每份心電圖必須有帶教教師審閱合格方可采用，否則重新采樣至合格為止。（2）測量：由教師對學(xué)生進(jìn)行“心電圖各波形命名及各參數(shù)值的測量”的培訓(xùn)。由教師引導(dǎo)學(xué)生完成自己心電圖樣本的測量，并記錄在《個人心電圖測量數(shù)據(jù)表》上。教師對測量結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，測量準(zhǔn)確方可采用，否則重新測量至準(zhǔn)確為止。

2.2.2 實驗課后 將實驗課上采集到的心電圖進(jìn)行觀察指標(biāo)的錄入?yún)R總。由參加該次實驗課的學(xué)生完成后交給指定的理論課教師（兼任實驗課主帶教教師）。教師利用統(tǒng)計軟件對個參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計描述，對定量資料計算出均數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)差。然后將以上統(tǒng)計結(jié)果反饋給學(xué)生，讓其分組思考分析結(jié)果的形成原因，并做成PPT課件。課件由實驗小組成員分工協(xié)作完成，再交給教師。教師需要對課件進(jìn)行審閱和修改。通過觀察，總結(jié)出調(diào)查樣本心電圖特征如下：（1）心電圖P波、QRS波群和T波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ4～6導(dǎo)聯(lián)主波方向一致均向上/直立，而在aVR導(dǎo)聯(lián)主波方向均向下/倒置。（2）V1導(dǎo)聯(lián)R/S＜1逐漸過渡到Ⅴ5導(dǎo)聯(lián)R/S＞1。（3）90%心電圖樣本的心電軸不偏。（4）心率（82±10）次/分，P波時限（0.09±0.03）s，QRS波群時限（0.10±0.02）s，PR間期（0.16±0.04）s，QT間期（0.38±0.06）s。（5）87%心電圖樣本ST段無明顯偏移。

所得結(jié)果，與教材提供的正常心電圖數(shù)據(jù)基本一致。需要學(xué)生思考如下問題：（1）正常心電圖范圍的診斷標(biāo)準(zhǔn)是如何得出的——考查學(xué)生對調(diào)查研究的認(rèn)識，強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)思維。（2）為何QRS波群時限短而T波時限寬?為何PR間期正常范圍為0.12～0.20 s，而不是更長或更短——使學(xué)生學(xué)習(xí)心電圖各波形組成及意義。（3）為何一幅心電圖中各個導(dǎo)聯(lián)波形不一樣——使學(xué)生理解心電向量及導(dǎo)聯(lián)。

2.2.3 理論課（連續(xù)2學(xué)時） 教師選擇最貼近真相，且符合邏輯的課件，請該小組成員根據(jù)課件內(nèi)容發(fā)表演講。然后，各組可提出自己的不同觀點進(jìn)行交流發(fā)言。教師需要在關(guān)鍵處進(jìn)行問題式引導(dǎo)。

3 循證醫(yī)學(xué)理念在教學(xué)應(yīng)用中的體會

3.1 與傳統(tǒng)教學(xué)方式不同的教學(xué)特點 這是基于問題學(xué)習(xí)和團(tuán)隊學(xué)習(xí)的循證醫(yī)學(xué)課堂設(shè)計。本次課堂設(shè)計巧妙地將心電圖采集操作、心電圖波形認(rèn)知及測量等實踐技能與心電圖基礎(chǔ)知識理論聯(lián)系起來。所涉及的內(nèi)容能夠涵蓋教學(xué)大綱要求的教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生們完整構(gòu)建心電圖基礎(chǔ)知識這部分內(nèi)容。這樣的課堂教學(xué)具有如下特點：（1）培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)意識，引導(dǎo)學(xué)生如何去獲取臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)。摒棄傳統(tǒng)的知識宣教，提倡不灌輸?shù)慕逃绞?。?）在搜集證據(jù)的情境中才能源源不斷地孵育出問題，有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。使學(xué)生由被動記憶知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主動設(shè)計者，充分發(fā)揮求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性[3]。（3）遵循觀察、歸納、推理、重復(fù)的基本學(xué)習(xí)規(guī)律，引導(dǎo)學(xué)生經(jīng)過觀察及思考，在此基礎(chǔ)上才能夠進(jìn)行真正的交流。關(guān)鍵在于把學(xué)生所具備的知識經(jīng)驗作為教學(xué)的基礎(chǔ)和生長點，引導(dǎo)他們在原有的知識經(jīng)驗上主動構(gòu)建新知識[4]。這種理論實踐一體化課堂，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[5]。（4）讓每名學(xué)生都動起來（既動手又動腦）。每名學(xué)生都有機(jī)會參與到整個教學(xué)活動中，鼓勵學(xué)生獨(dú)立思考，大膽質(zhì)疑，大膽發(fā)言，使學(xué)生思維處于運(yùn)動狀態(tài)，有利于最大限度地發(fā)揮自身潛質(zhì)[6]。（5）創(chuàng)造了良好的互動教學(xué)情景，包括學(xué)生之間的互動和師生之間的互動。在實驗課上，學(xué)生之間的溝通配合是必不可少的，在學(xué)生間交流的基礎(chǔ)上還有教師的糾正。在實驗課后，師生反復(fù)互動交流，教師對學(xué)生的實踐進(jìn)展進(jìn)行多次、及時的反饋和引導(dǎo)。在理論課上，教師不再是獨(dú)自站在學(xué)生面前的講臺上，而是陪伴在學(xué)生們的身旁，耐心傾聽，并用語言進(jìn)行正確引導(dǎo)。教師以一個交流溝通者姿態(tài)出現(xiàn)在學(xué)生面前，盡量解除學(xué)生的壓力，促進(jìn)了學(xué)生的積極參與[7]。（6）教師的角色，由傳道者變?yōu)橄驅(qū)?。在課堂上，由臺前轉(zhuǎn)為幕后，成為學(xué)習(xí)資源的組織與提供者[8]。在這次課堂設(shè)計中，教師身兼數(shù)職，既是研究設(shè)計者，又是質(zhì)量控制者；既是證據(jù)收集方法的培訓(xùn)者，又是資料整理與分析者；既是思維引導(dǎo)者，又是學(xué)習(xí)監(jiān)督者；既是策劃者，又是實施者。教師在教學(xué)中也在學(xué)習(xí)進(jìn)步，提高了自身修養(yǎng)和教學(xué)水平。

3.2 在教學(xué)實施過程中產(chǎn)生的諸多問題及其應(yīng)對措施 （1）課時緊張，不夠用。影像系診斷學(xué)心電圖總課時僅12學(xué)時，2次實驗課（4學(xué)時/次），2次理論課（2學(xué)時/次），在有限的時間中，全面覆蓋教材內(nèi)容極其困難。為了保證教學(xué)質(zhì)量，不能僅僅依靠課堂時間，所以必須布置作業(yè)增加課堂外的師生互動。（2）大班教學(xué)人數(shù)眾多，現(xiàn)有教學(xué)資源不能達(dá)到按6～8人一組，每組1名輔導(dǎo)教師及1臺心電圖機(jī)的小組學(xué)習(xí)模式的配比。為了保證大班教學(xué)中較好地實施既定的課堂設(shè)計，最好是根據(jù)學(xué)生課堂實際人數(shù)適當(dāng)增加教學(xué)用具及帶教教師的數(shù)量，或根據(jù)現(xiàn)有資源控制課堂人數(shù)。（3）不是所有內(nèi)容都適合調(diào)查設(shè)計的模式，比如心律失常的理論及閱圖技能。教師需要對教學(xué)內(nèi)容適合何種教學(xué)形式有清醒的認(rèn)識。（4）如何控制教學(xué)內(nèi)容的難度。本研究每個樣本共有138個初級數(shù)據(jù)，體系龐雜，初學(xué)者不知該如何入手。教師必須對對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，在其中提煉出16個觀察指標(biāo)，總結(jié)出核心內(nèi)容即可，酌情增減。（5）注重過程還是注重結(jié)果。本次教學(xué)改革更多地注重過程。當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷更新中，今天所學(xué)的知識和技能可能在未來數(shù)年內(nèi)淘汰，所以不應(yīng)將書本知識固化，片面強(qiáng)調(diào)考試成績。學(xué)生如果能養(yǎng)成獨(dú)立思考和自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，則在今后的工作學(xué)習(xí)中能自行修正自己，終身受益。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自我更新知識的能力和創(chuàng)新意識，批判性地接受新的研究成果，對醫(yī)學(xué)生批判性思維的養(yǎng)成起著重要的作用[9]。（6）教學(xué)實施的難度提高了，給予教師挑戰(zhàn)。課堂情形復(fù)雜多變，隨時會出現(xiàn)問題，要求教師有較高的策劃管理水平及隨機(jī)應(yīng)變的能力，因此，這種教學(xué)模式需要科研及課堂經(jīng)驗豐富的教師。（7）課外工作量需要控制在適當(dāng)程度。否則會影響學(xué)生的正常生活及課外活動，會對學(xué)生造成負(fù)擔(dān)。而相當(dāng)大的工作量都是在課后與教師互動完成的，這意味著同時也增大了教師的工作量，教師能否有足夠的時間和精力來應(yīng)對，這是在教學(xué)過程中需要注意的環(huán)節(jié)。（8）需要思考的內(nèi)容較多，考慮到一個實驗小組不能全部勝任，教師將任務(wù)分解分配，讓每個組只完成部分內(nèi)容的思考和交流準(zhǔn)備。這樣做降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)及壓力，但是也可能削弱了學(xué)生對其他問題的思考[10]。

4 總 結(jié)

將循證醫(yī)學(xué)模式引入醫(yī)學(xué)教育課堂中有利于全面提升學(xué)生的素質(zhì)，有利于提高教學(xué)質(zhì)量。在課堂實際應(yīng)用中需要教師因材施教，合理設(shè)計，全面考慮才有可能達(dá)到好的教學(xué)效果，在實踐過程中需要不斷總結(jié)經(jīng)驗及教訓(xùn)才能改進(jìn)并完善該教學(xué)體系。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.057

B

1009-5519（2015）22-3494-03

2015-10-20）

三峽大學(xué)教育科學(xué)研究資助項目（三峽大教研[2013]1號）。

孫麗琴（1979-），湖北宜昌人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科及醫(yī)學(xué)教育工作；E-mail：slq-0007@163.com。