陸　靜　楊立川　1　四川省成都市第七人民醫(yī)院腎內科　610041　2　四川大學華西醫(yī)院腎內科

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纖維樣腎小球病伴慢性乙型病毒性肝炎并發(fā)皰疹病毒感染1例報告及文獻復習

陸靜楊立川1四川省成都市第七人民醫(yī)院腎內科6100412四川大學華西醫(yī)院腎內科

摘要目的：探討纖維樣腎小球病(FGP)伴乙型病毒性肝炎患者的病史、臨床表現(xiàn)以及治療方法。方法：以我院收治的1例伴乙型病毒性肝炎的FGP患者臨床資料為觀察對象，對其病史及治療情況進行回顧性分析，并復習相關文獻。結果：患者為有長期乙肝病史、泡沫尿史以及雙下肢浮腫史，常規(guī)治療配合免疫抑制劑及血液透析后癥狀好轉。由于患者未進行規(guī)律性血液透析導致病情加重，并發(fā)生帶狀皰疹，規(guī)律血液透析治療并加用更昔洛韋、加巴噴丁、胸腺肽等1周后，患者下肢水腫好轉，皰疹消退。出院后隨訪發(fā)現(xiàn)患者長期有低蛋白血癥、高脂血癥以及大量蛋白尿。結論：FGP臨床不常見，絕大部分患者無全身系統(tǒng)性疾病，需要采用電鏡手段加以確診。FGP目前尚無特殊治療方法，患者可能合并多種并發(fā)癥，預后較差，臨床應予以高度重視，盡早進行規(guī)律性透析以延長患者壽命。

關鍵詞纖維樣腎小球病乙型肝炎病史病理特點

纖維樣腎小球病(fibrillary glomerulopathy,FGP)是指腎小球內出現(xiàn)類似淀粉樣物質且剛果紅不著色的纖維樣物質沉積的一類腎小球疾病。該病在國外報道過100多例，但我國目前報道不足30例，伴乙型病毒性肝炎的FGP病例僅在2004年由陳波等人報道過1例[1]。2013年我科收治1例伴乙型病毒性肝炎的FGP患者，現(xiàn)報告如下。

1病歷摘要

患者，男，36歲，有“乙肝”病史8年，因“發(fā)現(xiàn)泡沫尿超過1年，雙下肢浮腫5個月，加重10d”于2013年11月5日入成都市第七人民醫(yī)院?；颊卟∈罚喝朐呵?年，患者無明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿、下肢水腫，入當?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腎炎”，未行特殊治療。2013年8月，因“腹痛”入住我院，診斷“急性胰腺炎”，住院期間查血：肌酐439μmol/L，eGFR 14.14ml/(min·1.73m)，行臨時置管血液透析后癥狀好轉自動出院。2013年9月，因下肢水腫明顯，伴有全身乏力，再次入院，并于9月18日行腎穿活檢，光鏡下腎穿組織可見15個腎小球，其中1個球性硬化，其余腎小球系膜細胞和基質呈中-重度增生，伴結節(jié)樣改變，腎小球毛細管腔狹窄、閉塞，呈襻分葉狀；基底膜輕度彌漫增厚，無明顯新月體形成，部分腎小球球囊周纖維化。腎小管上皮細胞有灶狀萎縮，面積大約20%，腎間質有灶狀炎癥細胞浸潤伴纖維化，小動脈管壁增厚，管腔狹窄，符合腎小球特殊蛋白沉積病的特征。基底膜和系膜區(qū)內纖維樣物質沉積明顯，直徑未超過20nm, 排列不規(guī)則。剛果紅染色呈(-)。免疫熒光染色見小球數(shù)10個，IgG(-)，IgA(-)，IgM(-)，C3(-)，C1q(-)，F(xiàn)RA(±)。綜合上述結果，患者診斷為纖維樣腎小球病(見圖1)。確診后患者回當?shù)?，入當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，給予環(huán)磷酰胺0.6g+0.4g沖擊治療2d后口服強的松4mg，qd，并配合免疫抑制治療及血液透析治療，但是患者癥狀好轉后未按計劃進行規(guī)律性血液透析。

圖1　纖維樣腎小球病理圖片

患者入我院前10d開始尿中泡沫增多、足踝腫脹明顯，入院時血壓158/98mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺未見異常，腹部平軟，未觸及肝脾，雙下肢有輕度可凹性水腫；血常規(guī)：白細胞8.04×109/L，紅細胞3.22×1012/L，血紅蛋白100g/L，PLT 191×109/L；尿常規(guī)：蛋白+++，紅細胞491/HP，尿比重1.048；24h尿蛋白定量23.2g；血生化：谷丙轉氨酶58IU/L，谷草轉氨酶44IU/L,白蛋白28.9g/L，總膽固醇8.42mmol/L，甘油三酯4.51mmol/L，尿素氮25.43mmol/L，肌酐378μmol/L，eGFR16.8ml/(min·1.73m)。肝炎標志物：乙肝表面抗原、核心抗體以及e抗體均為陽性；乙肝病毒DNA定量：7.11×103copies/ml。T亞：CD4、CD8降低。ANCA、ANA、冷球蛋白、尿本周氏蛋白、血κ輕鏈、λ輕鏈等實驗室檢查均未見異常。腹部彩超：肝膽胰脾正常，雙腎實質損害聲像圖，腹腔中量積液。入院后當日下午，患者左上肢手掌部出現(xiàn)點狀水泡，不伴瘙癢、疼痛，后水泡沿手臂上延，融合成片，伴閃電樣疼痛，診斷為“帶狀皰疹”，治療時加用更昔洛韋抗病毒，加巴噴丁止痛，胸腺肽提高免疫力，規(guī)律血液透析12h/周對癥治療，1周后患者下肢水腫好轉，皰疹消退，無新發(fā)皰疹，小便量增加。出院后隨訪至今，患者仍有低蛋白血癥、高脂血癥以及大量蛋白尿，血肌酐400μmol/L左右。

2討論

1977年，Rosenmann和Eliakim首次報道了以腎小球內存在剛果紅染色陰性類似淀粉樣纖維物質為主要表現(xiàn)，但一般不伴隨有系統(tǒng)性疾病的一類腎小球病，并取名纖維樣腎小球病[2]，國外學者多認為該病是一種原發(fā)性腎小球疾病[3]。FGP的診斷主要依靠對患者腎活檢時超微結構的觀察，由于發(fā)病率較低，人們對該病的認識相對不足，臨床上容易漏診或誤診，結合文獻報道，現(xiàn)將FGP的主要病理學特點總結如下：(1)在光鏡下，系膜增生性腎炎、膜增殖性腎炎、膜性腎病和增生硬化性腎炎是其常見的病理改變，少數(shù)患者可見新月體和透明血栓形成，腎小球硬化、腎間質纖維化以及腎小管萎縮等常在晚期患者中出現(xiàn)[4，5]；(2)免疫熒光檢查可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者腎組織IgG、C3呈顆粒樣分布于腎小球系膜區(qū)和/或沿腎小球毛細血管壁分布，可同時有IgM和/或IgA的沉積[5]。(3)電鏡下可見腎小球系膜區(qū)和/或腎小球基底膜呈彌漫性或多灶狀分布的纖維絲，沿腎小管基底膜和腎間質分布者較為少見，纖維直徑一般15～25nm。電鏡是確診FGP的手段。

確診FGP并不難，但是在診斷時要和以下疾病相鑒別:(1)腎淀粉樣變。FGP剛果紅染色為陰性，但是腎淀粉樣變患者為陽性，而且纖維除主要分布在腎小球內外，血管壁、腎小球基底膜和腎間質也比較常見，纖維直徑通常在7～15nm之間，短于FGP。(2)輕鏈沉積病。該病雖然腎小球內纖維樣物質沉積和FGP比較相似，但纖維直徑一般為12～14nm，另外沉積物是一種輕鏈蛋白，患者血及尿中可以檢測到，而且很多患者伴有惡性漿細胞增生性疾病[3]，與FGP較好鑒別。(3)冷球蛋白血癥腎損害。該病患者電鏡下有類似FGP患者的微管狀纖維樣物質沉積，但是同時伴有環(huán)狀、桿狀或纖維狀小體分布于腎小球基底膜上；檢測患者血清可發(fā)現(xiàn)冷凝集蛋白、類風濕因子等，多數(shù)患者可出現(xiàn)雷諾征及多發(fā)性關節(jié)痛。(4)糖尿病腎病。該病患者電鏡下纖維很細，且僅分布于腎小球基底膜內皮細胞側，結合患者病史與臨床表現(xiàn)，與FGP較好鑒別[3]。

綜上所述，F(xiàn)GP臨床不常見，絕大部分患者無全身系統(tǒng)性疾病，需要采用電鏡手段加以確診。FGP確切發(fā)病機制和病因尚不清楚，沒有特殊治療方法，患者可能被合并多種并發(fā)癥，預后較差，臨床應予以高度重視，盡早進行規(guī)律性透析以延長患者壽命。

參考文獻

[1]陳波,黃朝興,許菲菲，等.纖維樣腎小球病伴慢性乙型病毒性肝炎1例報告并文獻復習〔C〕//浙江省腎臟病骨干醫(yī)師學術研討會論文匯編.江蘇：浙江省醫(yī)學會腎臟學分會,2005：102.

[2]王素霞,肖萍.纖維樣腎小球病〔J〕.中華腎臟病雜志,1995,11(3):179.

[3]崔昭,趙明輝.抗腎小球基底膜病及其免疫發(fā)病機制的研究進展〔J〕.鄭州大學學報：醫(yī)學版,2008,43(1):10.

[4]張磊,蔡廣研,陳香美.纖維樣腎小球病 2 例報道及文獻復習〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2011,10(12):898.

[5]王素霞,章友康,鄒萬忠，等.觸須樣免疫性腎小球病的臨床病理觀察〔J〕.中華醫(yī)學雜志，1996,76(9):688.

(編輯羽飛)

收稿日期2015-03-13

中圖分類號：R692.3+1;R512.6+2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)21-2928-02