張成炬　鄭輝利　馬保新

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，福建省廈門市　361004

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可彎曲喉罩在甲狀腺全麻手術(shù)中的應(yīng)用

張成炬鄭輝利馬保新

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，福建省廈門市361004

甲狀腺手術(shù)通常在全麻下進(jìn)行,但氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)、蘇醒期躁動(dòng)等并發(fā)癥較多?？蓮澢碚?Flexible laryngeal airway mask)是由Bain設(shè)計(jì)的，其操作簡便，對(duì)呼吸循環(huán)影響小,已廣泛應(yīng)用于頭面部手術(shù)[1,2]當(dāng)中，但目前國內(nèi)尚未見將可彎曲喉罩用于甲狀腺手術(shù)的相關(guān)報(bào)道。為此，本文研究可彎曲喉罩在甲狀腺全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為甲狀腺手術(shù)尋求更好的麻醉處理方法, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年9月-2015年3月本院90例擇期行甲狀腺手術(shù)的患者, 年齡19~65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)均分為三組: 可彎曲喉罩組(F組)、雙管喉罩組(S組)和氣管內(nèi)插管組(T組),每組30例。術(shù)前體重指數(shù)>30、張口度受限、氣管軟化試驗(yàn)陽性、嚴(yán)重心肺功能障礙患者除外。三組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法三組患者術(shù)前禁食禁飲8h, 術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g，入室后建立靜脈通道及常規(guī)生命體征監(jiān)測后，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06mg/kg，芬太尼4μg/kg，順阿曲庫銨0.15mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg誘導(dǎo)，5min后，F(xiàn)組和S組盲探插入喉罩(其中<50kg選擇3號(hào)LMA，>50kg選擇4號(hào)LMA)，T組經(jīng)喉鏡直接插入加強(qiáng)氣管導(dǎo)管(其中女性選擇7.0號(hào)，男性選擇7.5號(hào))。其成功標(biāo)準(zhǔn)為：(1)聽診雙肺可聞及清晰的呼吸音；(2)呼末二氧化碳分壓(PETCO2)波形正常； (3)10ml/kg的潮氣量下無可聞及的漏氣聲。采用間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1∶2。麻醉維持用藥：瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，異丙酚4～8mg/(kg·h)，順阿曲庫銨1μg/(kg·min)(腫瘤切下即停藥)維持麻醉，縫皮時(shí)全部停藥。待患者自主呼吸好，呼吸道反射恢復(fù)，睜開眼和開口配合，不吸氧SpO2保持在95%以上時(shí)，拔出喉罩或?qū)Ч堋?/p>

1.3觀察指標(biāo)(1)記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插喉罩(管)即刻(T2)、拔喉罩(管)前(T3)及拔喉罩(管)后1min(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)值; (2)觀察記錄插喉罩(管)后5min(T1)、15min(T2)、30min(T3)、拔喉罩(管)前(T4)時(shí)的氣道峰壓(Peak)、PETCO2、血氧飽和度(SpO2)；(3)記錄擺放體位及術(shù)中牽拉甲狀腺組織時(shí)是否有漏氣，拔喉罩(管)后是否出現(xiàn)惡心、嗆咳、喉痙攣及術(shù)后24h咽痛的情況，術(shù)者對(duì)氣道通氣管理的滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS15.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1三組麻醉誘導(dǎo)各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)變化在插及拔喉罩(管)前后，F(xiàn)組、S組MAP、HR均無明顯變化(P>0.05)，而T組則出現(xiàn)MAP、HR明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　三組各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表1　三組各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

指標(biāo)組別nT0T1T2T3T4MAP(mmHg)F組3086.3±10.371.6±11.173.2±9.1c85.4±9.887.1±10.6cS組3084.8±9.968.9±10.671.2±9.9c83.4±9.885.9±9.9cT組3085.8±9.369.7±10.897.2±10.5a85.9±10.3102.3±11.2bHR(次/min)F組3076.3±9.666.5±10.169.5±10.6c81.0±10.783.6±10.9cS組3074.7±10.265.2±9.768.5±9.1c79.6±9.881.2±10.9cT組3075.9±9.965.3±10.692.9±10.7a82.1±10.9101.9±11.6b

注: 與T1相比aP<0.05，與T3相比bP<0.05，與T組相比cP<0.05。 1mmHg=0.133kPa。

2.2三組麻醉過程中通氣情況變化術(shù)中三組患者SpO2均維持在100%， Peak、PETCO2變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，見表2。

表2　三組通氣情況的變化(±s)

表2　三組通氣情況的變化(±s)

指標(biāo)組別nT1T2T3T4PeakF組3013.8±3.314.3±2.314.9±3.814.3±3.3(cmH2O)S組3013.9±3.114.0±3.515.3±3.214.2±2.6T組3014.1±2.814.1±3.214.8±2.715.1±2.9PETCO2F組3030.7±3.631.2±3.930.8±4.131.7±3.8(mmHg)S組3032.1±3.831.7±4.232.1±3.632.3±3.6T組3031.6±4.132.3±4.031.9±3.932.4±4.1

注：1cmH2O=0.098kPa。

2.3三組氣道相關(guān)并發(fā)癥比較S組漏氣明顯高于F組和T組，手術(shù)醫(yī)生對(duì)氣道通氣管理的滿意度中，F(xiàn)組和T組(100%)，明顯高于S組(70%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T組拔管后出現(xiàn)惡心、低氧血癥、嗆咳及術(shù)后24h咽痛明顯高于F組和S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　三組氣道相關(guān)并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3討論

甲狀腺疾病手術(shù)創(chuàng)傷小，但由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)部位的特殊性及手術(shù)時(shí)特殊的體位等特點(diǎn),頸叢阻滯效果不滿意[3]。而全麻誘導(dǎo)時(shí)暴露聲門和氣管插管可引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)；蘇醒期, 隨著藥物作用的減弱, 加上疼痛、拔管等刺激, 可引起嗆咳、血壓升高、心率增快等情況,甚至可造成手術(shù)部位的出血、氣道損傷。喉罩作為一種介于氣管插管和面罩之間的通氣方式，由于不接觸氣管內(nèi)，避免了對(duì)氣管黏膜的機(jī)械性刺激，降低了對(duì)心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)組和S組在喉罩置入和拔出時(shí)MAP、HR的變化不明顯，而T組在插管及拔出導(dǎo)管前后MAP、HR的變化明顯，且高于同期的F組和S組。結(jié)果提示了可彎曲喉罩和雙管喉罩一樣較氣管插管刺激性小，插入和拔出時(shí)反應(yīng)較輕，心血管反應(yīng)小，與Sebbane M等[5]的研究一致。三組術(shù)中SpO2均為100%， Peak、PETCO2無明顯變化，表明了可彎曲喉罩和雙管喉罩與氣管插管在維持呼吸道通暢及供氧上并無區(qū)別,可滿足正常的通氣要求。

有研究[6,7]認(rèn)為，與氣管插管相比,患者對(duì)喉罩有較好的耐受性，提示可彎曲喉罩和雙管喉罩一樣作為聲門上的通氣裝置，不進(jìn)入氣管，對(duì)咽喉刺激小，具有很好的耐受性，可待患者自主呼吸與意識(shí)恢復(fù), 按指令配合時(shí)拔除, 增加了拔管的安全性和蘇醒質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)F組和S組患者惡心、低氧血癥、嗆咳及術(shù)后24h咽痛也明顯低于T組，也與相關(guān)研究的結(jié)果相符。而T組出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥增多與氣管導(dǎo)管的置入及留置期間本身對(duì)氣道就具有較強(qiáng)的刺激及可能造成一定的損傷等因素相關(guān)。而在清醒下拔除氣管導(dǎo)管循環(huán)波動(dòng)較大，非清醒下拔管低氧血癥發(fā)生率必然升高。

同時(shí)，研究也發(fā)現(xiàn)，S組在改變體位及手術(shù)牽拉時(shí)出現(xiàn)口咽部漏氣現(xiàn)象，提示這可能與雙管喉罩的塑形較硬，不能很好地配合手術(shù)操作的變化有關(guān)，而且雙管喉罩的連接處朝向術(shù)側(cè)，不利于螺紋管的擺放，影響喉罩的固定和手術(shù)者操作，進(jìn)而影響術(shù)者對(duì)術(shù)中通氣管理的滿意度。與雙管喉罩相比，可彎曲喉罩的通氣罩較柔軟，它的加強(qiáng)鋼絲通氣管較長且有較好的彈性和柔韌性，既避免影響手術(shù)操作又防止喉罩通氣管打折、擠壓，且移動(dòng)不影響通氣罩的位置[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)可彎曲喉罩的加強(qiáng)鋼絲通氣管與對(duì)應(yīng)門齒的刻度以及術(shù)畢時(shí)的標(biāo)記與置入時(shí)相比較均無變化，也說明了可彎曲喉罩的密封性非?？煽?，可有效保護(hù)氣道。可彎曲喉罩可靠的固定保證了密封效果，保證麻醉期間的機(jī)械通氣的安全，手術(shù)

醫(yī)生對(duì)氣道管理的滿意度明顯高于雙管喉罩。本研究的結(jié)果也證實(shí)了這點(diǎn)。

綜上所述，可彎曲喉罩應(yīng)用于全身麻醉下甲狀腺手術(shù)，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,密封性較好,并發(fā)癥少, 得到手術(shù)醫(yī)生更高的滿意度，是一種值得推薦的麻醉方式。

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(本文通訊作者：張成炬)

(編輯雅文)

摘要目的：觀察可彎曲喉罩在甲狀腺全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法：選取全麻下?lián)衿谛屑谞钕偈中g(shù)患者90例，隨機(jī)分為三組:可彎曲喉罩組(F組)、雙管喉罩組(S組)和氣管插管組(T組),每組30例。觀察三組患者誘導(dǎo)期和蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)變化、術(shù)中麻醉機(jī)械通氣參數(shù)變化；記錄相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)者的滿意度。結(jié)果：三組都能較好的完成通氣,但S組術(shù)中漏氣發(fā)生率較高，術(shù)者滿意度較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；F組、S組血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，嗆咳、惡心、低氧血癥和術(shù)后24h咽痛發(fā)生率比T組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論：可彎曲喉罩應(yīng)用于全身麻醉下甲狀腺手術(shù)，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,密封性較好,并發(fā)癥少, 更高的術(shù)者滿意度，是一種值得推薦的麻醉方式。

關(guān)鍵詞可彎曲喉罩全麻甲狀腺切除術(shù)

Application of Flexible Laryngeal Airway Mask for General Anesthesia in Thyroid Operation

ZHANG Chengju,ZHENG Huili,MA Baoxin.DepartmentofAnesthesiology,ZhongshanHospital,AffiliatedXiamenUniversity,XiamenCity，F(xiàn)ujianProvince361004

ABSTRACTObjective:To study the effect of flexible laryngeal airway mask for general anesthesia in thyroid operation.Methods:90 patients of thyroid operation under general anesthesia were randomly divided into three groups:flexible laryngeal airway mask group (group F),supreme laryngeal airway mask group (group S) and endotracheal intubation group (group T),30 cases in each group.Observed the hemodynamic changes in the induction period and the recovery period,and the changes of mechanical ventilation parameters during the whole operation in each groups;airway complications and the surgeon’s satisfaction degree about the intraoperative ventilation were recorded.Results:The three groups were good to complete the ventilation,but the incidence of leak was higher and the surgeon’s satisfaction about the intraoperative ventilation was lower in group S.And toward group T, more stable hemodynamics,lower incidences of cough, nausea, hypoxemia and pharyngalgia were occurred in group F and group S(P<0.05).Conclusion:Flexible laryngeal mask can be used in thyroid operation under general anesthesia, with stable hemodynamics, seal better, fewer complications and the higher surgeon's satisfaction. It deserved to be recommended.

KEY WORDSFlexible laryngeal airway mask,General anesthesia,Thyroid operation

收稿日期2015-06-29

中圖分類號(hào)：R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)21-2896-03