李　平　郭孝軍

四川省岳池縣人民醫(yī)院麻醉科　638300

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不同麻醉方式對(duì)髖部骨折手術(shù)患者的麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察

李平郭孝軍

四川省岳池縣人民醫(yī)院麻醉科638300

髖部是軀干連接腿部的重要銜接部位，能靈活控制軀干及雙腿的運(yùn)動(dòng)，易出現(xiàn)勞損及骨折損傷，若不予以及時(shí)有效的治療干預(yù)，可能影響髖關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重時(shí)還可能致殘，于患者預(yù)后提升不利。據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)，老年人為髖部骨折的高發(fā)群體[1]，其受年齡、骨質(zhì)疏松、身體機(jī)能退化等因素影響，在遇到非暴力致傷情況，如摔倒、高處跌落時(shí)，發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于骨質(zhì)密度較高的中青年群體[2]。當(dāng)前臨床治療髖部骨折多采用外科手術(shù)療法，能快速?gòu)?fù)位并固定斷端，促進(jìn)骨折端愈合，縮短治療周期，術(shù)后采用的麻醉方案也成為該領(lǐng)域各學(xué)者探究的熱點(diǎn)話題。本次筆者以此為方向，將腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉及氣管插管全麻三種常見(jiàn)麻醉方案納入研究范圍，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年5月-2013年11月于我院接受手術(shù)治療的122例髖部骨折患者臨床資料,均通過(guò)影像學(xué)檢查，符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次受試患者中男78例，女44例；年齡42~73歲，平均年齡(56.9±5.7)歲；骨折至送診時(shí)間間隔(10.5±2.6)h；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)手術(shù)危險(xiǎn)患者分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)情況：Ⅰ級(jí)82例，Ⅱ級(jí)40例。根據(jù)患者術(shù)中麻醉方式分成腰硬聯(lián)合麻醉組(A組,n=79)、硬膜外麻醉組(B組,n=30)和氣管插管全麻組(C組，n=13)三組，在一般資料對(duì)比上差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合髖部骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)ASA分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)者；(3)骨折后24h入院就診的新鮮骨折患者；(4)簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他骨科疾病，心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者；(2)中途退出治療或隨訪期失聯(lián)者；(3)相關(guān)治療禁忌證者；(4)精神障礙、意識(shí)障礙或語(yǔ)言障礙者；(5)未成年或年齡超過(guò)75歲者；(6)治療依從性不足者；(7)孕期或哺乳期婦女。

1.3麻醉方法所有入組患者均接受外科手術(shù)治療，手術(shù)步驟參考《骨科手術(shù)學(xué)》第3版[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作。其中A組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉方案：(1)行常規(guī)體征監(jiān)測(cè)，取側(cè)臥位；(2)于L2~3椎間隙穿刺，以硬膜外穿刺針為引導(dǎo)插入25G腰穿針，刺破蛛網(wǎng)膜，見(jiàn)腦脊液流出后注入3ml 0.5%鹽酸布比卡因注射液(生產(chǎn)企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司)；(3)退出腰穿針，置入硬膜外導(dǎo)管，退出硬膜外穿刺針，固定導(dǎo)管；(4)加注4ml 2%利多卡因(生產(chǎn)企業(yè)：晉城海斯制藥有限公司)，觀察5min無(wú)阻滯平面過(guò)高征象即可手術(shù)。B組患者予以硬膜外麻醉方案：(1)行常規(guī)體征監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道；(2)于1~2或2~3錐體間隙內(nèi)穿刺，頭端置入4cm硬膜外導(dǎo)管；(3)3ml 2%利多卡因行5min預(yù)實(shí)驗(yàn)，麻醉平面測(cè)試結(jié)束后追加4ml 0.75%甲磺酸羅哌卡因注射液(生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司),術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況追加全量的50%，控制麻醉平面至第10胸椎以下。C組患者則采用氣管插管全麻方案：(1)行常規(guī)體征監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道；(2)0.3mg/kg依托咪酯注射液(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)+0.04mg/kg咪達(dá)唑侖注射液(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)+0.1mg/kg維庫(kù)溴銨注射液(生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)+5μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液(生產(chǎn)企業(yè)：國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司)行誘導(dǎo)麻醉；(3)靜待3~5min,常規(guī)氣管插管并連接呼吸機(jī)；(4)靶控輸注丙泊酚注射液(生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca S.P.A)，維持血漿靶濃度為2μg/ml；術(shù)中間斷輸注50μg枸櫞酸芬太尼注射液。

1.4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1MMSE評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：總分記30分，27~30分為認(rèn)知正常，以<27分為認(rèn)知功能障礙。

1.4.2疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]為評(píng)估依據(jù)。0分:無(wú)痛；<3分:輕微疼痛；4~6分:疼痛并影響睡眠；7~10分:有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.4.3觀察指標(biāo)：觀察比對(duì)三組患者麻醉前(T0)、術(shù)后6h(T1)、術(shù)后24h(T2)及術(shù)后72h(T3)各時(shí)段內(nèi)MMSE評(píng)估結(jié)果差異，記錄其麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及疼痛評(píng)分情況，分析其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后認(rèn)知功能影響情況對(duì)比分析麻醉前三組患者M(jìn)MSE評(píng)估結(jié)果對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后，三組患者M(jìn)MSE評(píng)估結(jié)果均較麻醉前顯著降低，但呈逐漸遞增趨勢(shì)，其中A組增幅>B組>C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　三組麻醉前、后各時(shí)段內(nèi)MMSE評(píng)估結(jié)果對(duì)比情況(±s，分)

表1　三組麻醉前、后各時(shí)段內(nèi)MMSE評(píng)估結(jié)果對(duì)比情況(±s，分)

組別nT0T1T2T3A7929.1±0.323.6±2.2@#25.7±2.3@#27.9±1.2@#B3029.0±0.321.3±2.1.2±2.0.5±1.0&#C1329.1±0.419.0±2.0&@21.4±2.1&@23.3±1.1&@

注：&與A組對(duì)比P<0.05；@與B組對(duì)比P<0.05；#與C組對(duì)比P<0.05。

2.2麻醉指標(biāo)對(duì)比情況分析三組患者中，A組麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后清醒時(shí)間均顯著短于其他兩組，其次為B組，C組恢復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后，A組疼痛評(píng)分最低為(3.1±0.6)分，其次為B組的(5.2±0.8)分，C組疼痛評(píng)分最高為(7.3±0.8)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　三組麻醉指標(biāo)對(duì)比情況(±s,min)

表2　三組麻醉指標(biāo)對(duì)比情況(±s,min)

組別n麻醉起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間術(shù)后清醒時(shí)間疼痛評(píng)分(分)A795.6±1.6@#129.5±14.8@#153.4±11.6@#3.0±1.1@#3.1±0.6@#B308.6±1.3Â.6±16.4¦.4±13.5.2±1.0.2±0.8&#C1316.9±2.5&@234.6±17.3&@213.1±12.9&@7.8±1.2&@7.3±0.8&@

注：&與A組對(duì)比P<0.05；@與B組對(duì)比P<0.05；#與C組對(duì)比P<0.05。

2.3相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比分析三組患者均存在術(shù)后認(rèn)知功能障礙問(wèn)題,其中A、B組發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但明顯低于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B組患者麻醉后以頭痛、血壓降低等并發(fā)癥發(fā)生為主，C組患者以低氧血癥、躁動(dòng)、心血管反應(yīng)及蘇醒延遲等并發(fā)癥為主，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　三組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比〔n(%)〕

3討論

本次研究探討腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉及氣管插管全麻方案對(duì)髖部骨折手術(shù)患者麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響，選取122例患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)予以腰硬聯(lián)合麻醉方案的A組患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)較快，且麻醉起效時(shí)間也僅為氣管插管全麻C組的1/3，術(shù)后運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯恢復(fù)快，說(shuō)明該聯(lián)合麻醉方案具有理想的麻醉效果，將其用于外科手術(shù)治療中可縮短術(shù)程，提升患者預(yù)后質(zhì)量，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)于身體機(jī)能處于衰退狀態(tài)的老年患者而言臨床應(yīng)用價(jià)值較高。這一結(jié)論得到趙從佑等[7]研究者的支持，其還指出，腰硬聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均較為穩(wěn)定，但聯(lián)合麻醉對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果突出。筆者也在報(bào)告中就三種麻醉方案后患者主訴疼痛反應(yīng)予以分析，發(fā)現(xiàn)A組疼痛評(píng)分最低，全麻C組則最高，說(shuō)明聯(lián)合麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛維持效果理想，利于減輕患者疼痛，獲得良好的預(yù)后體驗(yàn)。于榮華等[8]研究者還在報(bào)告中指出，除麻醉方案外，手術(shù)時(shí)機(jī)也是影響髖部骨折患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一，需引起臨床的廣泛重視。筆者此次僅針對(duì)麻醉方案的選擇對(duì)髖部骨折手術(shù)患者麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況展開(kāi)討論，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量后就上述問(wèn)題予以深入探究。

除上述結(jié)論外，本次研究還針對(duì)三種不同麻醉方案后患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況展開(kāi)討論，發(fā)現(xiàn)A、B兩組患者麻醉后以頭痛、血壓降低等并發(fā)癥發(fā)生為主，肖巍等[9]研究者也在報(bào)告中得到類(lèi)似結(jié)論，指出腰麻后頭痛的發(fā)生同腰穿針的粗細(xì)、形狀、穿刺時(shí)針尖方向、穿刺頻次等因素相關(guān)，術(shù)中使用直徑較細(xì)的“筆尖針”平行插入、平行退針者術(shù)后并發(fā)頭痛癥狀風(fēng)險(xiǎn)較小，于其預(yù)后提升有利。全麻C組術(shù)后以低氧血癥、躁動(dòng)、心血管反應(yīng)及蘇醒延遲等并發(fā)癥發(fā)生者居多，該麻醉方案難以控制麻醉深度，患者術(shù)中可能出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)而致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而影響部分重要臟器，如心臟、腎臟、肺等供血功能，使其出現(xiàn)短暫缺血及缺氧癥狀，以增加躁動(dòng)、心血管反應(yīng)、低氧血癥等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究中筆者還發(fā)現(xiàn)三組患者均存在明顯的術(shù)后認(rèn)知功能障礙問(wèn)題，A組患者認(rèn)知功能恢復(fù)較快，C組部分患者術(shù)后恢復(fù)不理想，老年患者尤甚，提示年齡偏大且耐受力不足者術(shù)中應(yīng)盡量選擇腰硬聯(lián)合麻醉方案，若腰硬聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉均無(wú)效，也應(yīng)當(dāng)考慮使用喉罩麻醉[10]，盡可能避免氣管插管全麻以提高手術(shù)安全性。

綜上所述，對(duì)髖部骨折患者予以腰硬聯(lián)合麻醉方案，麻醉效果突出，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)提高其預(yù)后質(zhì)量具有積極意義，值得臨床推廣。

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(編輯羽飛)

摘要目的：探討不同麻醉方式對(duì)髖部骨折手術(shù)患者的麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響。方法：回顧性分析122例髖部骨折患者臨床資料,根據(jù)其術(shù)中麻醉差異分成A、B、C三組。A組采用腰硬聯(lián)合麻醉方案，B組采用硬膜外麻醉方案,C組予以氣管插管全麻方案。比對(duì)三組患者麻醉前、后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估結(jié)果差異，記錄其麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及疼痛評(píng)分情況，分析其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：(1)麻醉后，三組患者M(jìn)MSE評(píng)估結(jié)果均較麻醉前顯著降低，但呈逐漸遞增趨勢(shì)，其中A組增幅>B組>C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)三組患者中，A組各麻醉時(shí)間均顯著短于其他兩組，其次為B組，C組恢復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)(P<0.05)；術(shù)后A組疼痛評(píng)分最低為(3.1±0.6)分，其次為B組的(5.2±0.8)分，C組疼痛評(píng)分最高為(7.3±0.8)分(P<0.05)；(3)三組患者均存在術(shù)后認(rèn)知功能障礙問(wèn)題,其中A、B組發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)但明顯低于C組(P<0.05)；A、B組患者麻醉后以頭痛、血壓降低等并發(fā)癥發(fā)生為主，C組患者以低氧血癥、躁動(dòng)、心血管反應(yīng)及蘇醒延遲等并發(fā)癥為主(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)髖部骨折患者予以腰硬聯(lián)合麻醉方案，麻醉效果突出，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞麻醉方式髖部骨折麻醉效果術(shù)后并發(fā)癥

Observation on the Anesthetic Effect of Different Ways of Anesthesia on Patients with Hip Fracture Operation and Postoperative Complications

LI Ping, GUO Xiaojun.DepartmentofAnesthesia,thePeople’sHospitalofYuechiCounty,SichuanProvince638300

ABSTRACTObjective:To explore the influence of different ways of anesthesia on anesthetic effect of patients with hip fracture operation and postoperative complications.Methods:The clinical datum of 122 patients with hip fractures were retrospectively analyzed. According to the differences of intraoperative anesthesia, they were divided into A,B,C of three groups.Group A was treated with combined spinal and epidural anesthesia, group B with epidural anesthesia and group C with tracheal intubation general anesthesia scheme.The mini mental state examinations (MMSE) of the three groups before and after the anesthesia were compared.The differences of the results were evaluated. The onset time of anesthesia, recovery time of motor block and sensory block, postoperative awake time and scores of pain were recorded. The occurrence rates of postoperative related complications were analyzed.Results:(1)After the anesthesia, the results of MMSE assessment of the three groups significantly decreased,compared with those before the anesthesia but there was a gradually increasing trend which was the amplification of group A>group B > group C and the difference was statistically significant (P<0.05); (2)among the three groups of patients, the anesthetic time of group A was significantly shorter than that of the other two groups, followed by the group B and the recovery time of group C was the longest (P<0.05); after the operation, the pain score of group A was the lowest (3.1±0.6), followed by group B (5.2±0.8) and the highest score (7.3±0.8) of group C (P<0.05); (3)there were problems of cognitive dysfunction in all the three groups of patients after the operation among which the contrast of the occurrence rates of group A and B was not statistically significant (P>0.05) which were significantly lower than that of group C (P<0.05); the complications of group A and B after the anesthesia mainly were headache, decreased blood pressure and others while of C group mainly were hypoxemia, restlessness, cardiovascular responses and complications such as delayed recovery (P<0.05).Conclusion:To treat the patients with hip fracture with combined spinal and epidural anesthesia scheme whose anesthetic effect is prominent can lower the risk of postoperative complications and is worthy of clinical promotion.

KEY WORDSWays of anesthesia,Hip fracture,Anesthetic effect,Postoperative complications

收稿日期2015-06-23

中圖分類(lèi)號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)21-2893-03