劉秀書，鄒愛(ài)英

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

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實(shí)施干預(yù)措施對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的影響

劉秀書，鄒愛(ài)英

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

目的：回顧分析本院實(shí)施對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)前后，Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況。方法：抽查本院實(shí)施對(duì)抗菌藥物合理使用干預(yù)前2010年1—12月Ⅰ類切口手術(shù)出院患者病歷61份，Ⅱ類切口手術(shù)出院患者病歷88份；抽查本院干預(yù)后2013年1—12月Ⅰ類切口手術(shù)出院患者病歷42份，Ⅱ類切口手術(shù)出院患者病歷74份。對(duì)抗菌藥物使用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：進(jìn)行抗菌藥物合理使用干預(yù)后，本院Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性明顯提高，Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率由100%降至23.8%，Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率由100%降至85.1%；Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～2 h抗菌藥物給藥率由80.3%升至100%，Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～2 h抗菌藥物給藥率由39.8%升至96.8%；圍手術(shù)期使用抗菌藥物的用藥時(shí)間，Ⅰ類切口手術(shù)<24 h的由8.2%升為100%，Ⅱ類切口手術(shù)由1.1%升為73.0%；Ⅱ類切口手術(shù)用藥時(shí)間>48 h的由65.9%降至4.0%。Ⅰ類切口手術(shù)選藥不合理率由55.7%降至0，Ⅱ類切口手術(shù)選藥不合理率由41.7%降至4.8%。 結(jié)論：進(jìn)行抗菌藥物合理使用干預(yù)后，本院臨床存在的圍手術(shù)期抗菌藥物使用率高、選擇品種不當(dāng)、圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)不合理、用藥時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題都得到了有效糾正，圍手術(shù)期用藥日趨合理。

Ⅰ類切口術(shù)，Ⅱ類切口手術(shù)，圍手術(shù)期，抗菌藥物，干預(yù)

抗菌藥物曾被廣泛用于圍手術(shù)期預(yù)防感染，有效地降低手術(shù)切口感染的發(fā)生率。但是隨著手術(shù)室環(huán)境不斷改善，消毒措施日益科學(xué)規(guī)范，很多手術(shù)圍手術(shù)期不用或短期使用抗菌藥物也不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后切口感染。但在臨床使用過(guò)程中，常常出現(xiàn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理及濫用現(xiàn)象。為糾正抗菌藥物在圍手術(shù)期的不合理應(yīng)用，本院于2011年開始加大了對(duì)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理力度，并制定實(shí)施一系列對(duì)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的干預(yù)措施，取得了較為顯著的效果。為了解本院進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)前后圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況，對(duì)本院在2010年和2013年住院患者Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性抽樣調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽查本院抗菌藥物干預(yù)措施實(shí)施前的2010年1—12月Ⅰ類切口手術(shù)出院患者病歷61份，Ⅱ類切口手術(shù)出院患者病歷88份；干預(yù)實(shí)施后的2013年1—12月Ⅰ類切口手術(shù)出院患者病歷42份，Ⅱ類切口手術(shù)出院患者病歷74份。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)所抽取病歷圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，并逐項(xiàng)填寫如下調(diào)查內(nèi)容：手術(shù)名稱、是否使用抗菌藥物、用藥品種、用藥方法、用藥時(shí)機(jī)、聯(lián)合用藥、用藥療程、病程用藥記錄等。并對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行綜合性分析總結(jié)。

1.3 圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》及《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》進(jìn)行圍手術(shù)期抗菌藥物用藥合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期抗菌藥物的使用率 進(jìn)行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用干預(yù)后，Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率較干預(yù)前明顯降低，Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率也較干預(yù)前降低。見表1。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物的使用率

2.2 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī) 進(jìn)行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用干預(yù)后，圍手術(shù)期使用抗菌藥物的患者，在術(shù)前0.5～2 h使用抗菌藥物的比率較干預(yù)前明顯提高。見表2。

表2 圍手術(shù)期術(shù)前0.5～2 h抗菌藥物給藥率

2.3 圍手術(shù)期用藥時(shí)間 進(jìn)行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用干預(yù)后，Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期用藥時(shí)間較干預(yù)前明顯縮短，多數(shù)控制在24 h以內(nèi)，超時(shí)的病例在病程中也有原因敘述，較干預(yù)前有明顯改善。見表3。

表3 圍手術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)間比率

2.4 圍手術(shù)期使用抗菌藥物的種類 進(jìn)行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用干預(yù)后，圍手術(shù)期抗菌藥物使用品種的合理性較干預(yù)前有明顯提高。 Ⅰ類切口手術(shù)，2010年圍手術(shù)期所選用抗菌藥物第一代頭孢菌素占44.2%，其次為第三代頭孢菌素占16.4%，奧硝唑與頭孢菌素類聯(lián)合用藥的占14.7%(行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù))，氟喹諾酮類占9.9%，哌拉西林他唑巴坦鈉占6.6%，依替米星占4.9%，美洛西林鈉占3.3%，選藥不合格率達(dá)55.8%；2013年圍手術(shù)期所選用抗菌藥物均為第一代頭孢菌素。見表4。

表4 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期使用抗菌藥物

Ⅱ類切口手術(shù)使用了抗菌藥物的病例中，2010年圍手術(shù)期所選用抗菌藥物依次為第一代頭孢菌素占48.9%，其次為奧硝唑與其他抗菌藥物聯(lián)合用藥的占21.6%(行膽囊摘除術(shù))，氨基糖苷類占14.8%，第三、四代頭孢菌素占12.5%，哌拉西林他唑巴坦鈉占1.1%，洛美沙星占1.1%，選藥不合格率為41.0%；2013年圍手術(shù)期所選用抗菌藥物依次為第一代頭孢菌素占69.8%，其次為克林霉素占14.3%，第三代頭孢菌素占11.1%，依替米星占3.2%，阿奇霉素占1.6%，選藥不合格率為4.8%。見表5。

表5 Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期使用抗菌藥物

2.5 術(shù)后切口感染 2010年和2013年均未發(fā)現(xiàn)Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)后切口感染。

3 討論

在進(jìn)行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用干預(yù)前，為預(yù)防術(shù)后切口感染，本院圍手術(shù)期用藥存在抗菌藥物使用率高，術(shù)前不給藥而于術(shù)后給藥，且用藥時(shí)間長(zhǎng)，盲目選擇高檔抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染的現(xiàn)象。2011年開始，本院“抗菌藥物合理應(yīng)用管理委員會(huì)”加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用干預(yù)力度，抽查使用抗菌藥物的病歷，對(duì)用藥不合理病歷進(jìn)行定期點(diǎn)評(píng)，并對(duì)相關(guān)科室及醫(yī)生予以公開批評(píng)及經(jīng)濟(jì)處罰，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治理，使本院圍手術(shù)期抗菌藥物使用日趨合理規(guī)范。

3.1 圍手術(shù)期抗菌藥物使用率降低 清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。本次調(diào)查結(jié)果顯示，在進(jìn)行抗菌藥物合理使用干預(yù)前，本院住院患者圍手術(shù)期大都使用抗菌藥物。實(shí)施對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的干預(yù)措施后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治理，成效顯著。如甲狀腺部分切除術(shù)、腘窩囊腫切除術(shù)等一些Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期都不再使用抗菌藥物，避免了抗菌藥物的濫用。

3.2 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī) 在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，預(yù)防術(shù)后切口感染的效果最好。本次調(diào)查結(jié)果顯示，在進(jìn)行抗菌藥物臨床合理使用干預(yù)前，本院術(shù)前0.5～2 h給藥率較低。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗菌藥物合理使用干預(yù)后，本院Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～2 h抗菌藥物給藥率由80.3%升至100%，Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～2 h抗菌藥物給藥率由39.8%升至96.8%，提高了本院圍手術(shù)期用藥效果。如全部擇期手術(shù)及急癥手術(shù)若需使用抗菌藥物，在術(shù)前時(shí)間允許的條件下都能在術(shù)前0.5～2 h給藥，杜絕了干預(yù)前的術(shù)前不給藥，而于術(shù)后才用藥且用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的不合理現(xiàn)象。

3.3 圍手術(shù)期用藥時(shí)間縮短 手術(shù)時(shí)間較短(<2 h)的Ⅰ類切口手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，或失血量大(>1 500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，在進(jìn)行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用干預(yù)前，本院Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的用藥時(shí)間普遍較長(zhǎng)，60%以上手術(shù)用藥時(shí)間超過(guò)48 h。經(jīng)一段時(shí)間抗菌藥物臨床合理應(yīng)用干預(yù)后，本院圍手術(shù)期用藥時(shí)間70%以上控制在24 h以內(nèi)，用藥時(shí)間較干預(yù)前明顯縮短。在降低抗菌藥物用量的同時(shí)，也明顯降低了患者的住院費(fèi)用，使本院抗菌藥物使用更為合理。

3.4 圍手術(shù)期藥物選擇日趨合理 按照衛(wèi)生部辦公廳-衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》，Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為第一代頭孢菌素類；Ⅱ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢菌素類；對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染；必要時(shí)可聯(lián)合使用甲硝唑預(yù)防厭氧菌感染。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)(如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等)，也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。抑菌劑和口服制劑不宜用于圍手術(shù)期預(yù)防感染。

因頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢曲松市場(chǎng)供應(yīng)不足，本院常選用頭孢替唑鈉替代頭孢唑啉和頭孢拉定，其他第三代頭孢菌素替代頭孢曲松用于Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，在進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)前，本院住院患者圍手術(shù)期用藥普遍存在抗菌藥物選用品種超出《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》所規(guī)定的范圍及聯(lián)合用藥不合理的問(wèn)題(如：行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期使用奧硝唑+頭孢替唑鈉預(yù)防感染)。Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期只有44.2%患者選用第一代頭孢菌素(頭孢替唑鈉)，其余所選品種都超出《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》所限范圍，選藥不合格率達(dá)55.8%。Ⅱ類切口手術(shù)48.8%選用第一代頭孢菌素(頭孢替唑鈉),10.2%選用第三代頭孢菌素(頭孢米諾占6.8%、頭孢唑肟占3.4%)，其余所選品種都超出《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》所限范圍，選藥不合格率達(dá)41.0%。其中21.6%為奧硝唑與其他抗菌藥物的不合理聯(lián)合用藥，14.7%選用氨基糖苷類，而氨基糖苷類與肌松藥聯(lián)合用藥有引起呼吸肌麻痹的危險(xiǎn)。

《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》規(guī)定只有結(jié)、直腸手術(shù)，闌尾手術(shù)，婦科手術(shù)涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑預(yù)防厭氧菌感染，Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期不用加用甲硝唑。在進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)前，本院住院患者Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期有14.7%使用奧硝唑與頭孢菌素類聯(lián)合用藥，Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期有21.6%為奧硝唑與其他抗菌藥物聯(lián)合用藥。Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期若需預(yù)防厭氧菌感染應(yīng)該加用甲硝唑，使用奧硝唑超出《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》所限制范圍。

進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)后，Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期所選用抗菌藥物均為第一代頭孢菌素(頭孢替唑鈉)，基本達(dá)到規(guī)定要求，但在具體品種上還應(yīng)盡可能的選用頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期所使用抗菌藥也以第一代頭孢菌素為主(占69.8%)，其余為克林霉素占14.3%、第三代頭孢菌素占11.1%，約4.8%超出《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》所限范圍，其中3.2%使用依替米星，1.6%使用阿奇霉素，選藥不合格率較干預(yù)前明顯降低。且圍手術(shù)期無(wú)聯(lián)合用藥病例，也未發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)后切口感染。

綜上所述，進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)后，本院臨床存在的圍手術(shù)期抗菌藥物使用率高、抗菌藥物選擇不當(dāng)、圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)不合理、用藥時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題都得到了有效糾正，圍手術(shù)期用藥日趨合理，臨床用藥水平明顯提高。

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2014-09-24

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1006-5687(2015)01-0032-03