郝崇偉　劉建偉　雷曄飛　彭　建　湖南省郴州市第一人民醫(yī)院(兒童醫(yī)院)PICU　423000

嬰幼兒先天性心臟病合并重癥肺炎的臨床救治方法

郝崇偉劉建偉雷曄飛彭建湖南省郴州市第一人民醫(yī)院(兒童醫(yī)院)PICU423000

摘要目的：歸納總結(jié)嬰幼兒先天性心臟病合并重癥肺炎的救治方法。方法：分析 65例先天性心臟病合并重癥肺炎的患兒資料。結(jié)果：經(jīng)積極綜合治療后有52例患兒重癥肺炎治愈出院,其中有12例反復(fù)合并肺部感染住院2次以上，8例因治療效果欠佳或復(fù)雜先心病轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，1例在本院行先心病手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后治愈出院，4例有重度肺動(dòng)脈高壓、難以控制的心力衰竭以及嚴(yán)重的反復(fù)感染, 病情嚴(yán)重放棄治療,住院時(shí)間3h~30d 。結(jié)論：先心病合并重癥肺炎患兒經(jīng)積極內(nèi)科治療后大部分肺炎可好轉(zhuǎn)及治愈，為先心病手術(shù)做好準(zhǔn)備，對(duì)于復(fù)雜先心病或合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患兒治療效果差，應(yīng)盡早手術(shù)。

關(guān)鍵詞先天性心臟病重癥肺炎兒童

患有先天性心臟病的患兒由于心臟內(nèi)部分流多易導(dǎo)致肺部淤血，加上多伴有本身免疫力差, 極易反復(fù)患肺部感染，而肺部感染可加重心臟負(fù)擔(dān)易導(dǎo)致心力衰竭,具有起病急、癥狀重,臨床治療效果欠佳，病情容易反復(fù)、病死率高等特點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道先心病合并重癥肺炎者病死率高達(dá)27.70%,約占PICU內(nèi)死亡總數(shù)的1/4,是PICU內(nèi)嬰幼兒死亡的首要原因[1]。隨著先心病手術(shù)修補(bǔ)水平的提高及家長(zhǎng)對(duì)先心病的認(rèn)識(shí)，以及內(nèi)科醫(yī)生對(duì)先心病合并重癥肺炎的綜合治療措施的提高，近年來(lái)先心病合并重癥肺炎患兒病死率有所下降，本文通過(guò)對(duì)2013年1-12月收治的嬰幼兒先心病合并重癥肺炎65例患兒的資料進(jìn)行分析總結(jié),報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1-12月，我院PICU共收治65例先心病合并重癥肺炎患兒, 男 46 例, 女 19例;年齡29d~9歲,平均10.06個(gè)月。所有患兒入院時(shí)均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。 室間隔缺損 40例, 房間隔缺損 22例(有10例同時(shí)伴有室缺),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例,法洛氏四聯(lián)癥2例,左冠脈起源異常2例(起源于肺動(dòng)脈)(1例合并肺出血，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療)，單心室1例，三房心1例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例(轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療)，復(fù)合畸形1例(曾在省級(jí)醫(yī)院行姑息手術(shù)，后反復(fù)心力衰竭放棄治療)。心功能及肺動(dòng)脈壓評(píng)價(jià): 35例患兒入院后心臟彩超示EF值降低，心臟有增大；40例患兒存在不同程度生長(zhǎng)發(fā)育遲緩伴有營(yíng)養(yǎng)不良、 活動(dòng)后氣促、 哺乳困難, 提示分流量在中等度以上,存在心功能不全；29例合并不同程度的肺動(dòng)脈高壓。入院時(shí)即有明顯心力衰竭的患兒42例,心率 >160次/min 48例,有X線或心電圖示心臟增大者53例。

1.2治療方法

1.2.1氧療：所有患兒入院后均給予氧療(包括鼻導(dǎo)管吸氧、CPAP輔助通氣、氣管插管呼吸機(jī)通氣)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，肺部感染、心功能情況綜合考慮是否盡早插管呼吸機(jī)治療。

1.2.2鎮(zhèn)靜：患兒入院時(shí)均有不同程度煩躁不安、哭鬧等，選用水合氯醛、安定、苯巴比妥給予鎮(zhèn)靜，減少氧耗，對(duì)呼吸機(jī)通氣治療患兒多給予咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜處理。

1.2.3抗感染：根據(jù)患兒患病次數(shù)、病程長(zhǎng)短、生長(zhǎng)發(fā)育情況以及痰培養(yǎng)情況選用敏感抗生素，對(duì)抗感染效果差、肺部病變的，考慮病毒感染可能性大的患兒適當(dāng)輸注丙種球蛋白支持治療。

1.2.4利尿：對(duì)入院時(shí)心功能衰竭明顯，患兒常規(guī)給予速尿靜推，根據(jù)患兒水腫及心力衰竭情況決定是否繼續(xù)使用，同時(shí)口服氫氯噻嗪片。

1.2.5強(qiáng)心：對(duì)急性心力衰竭、心率明顯增快、煩躁不安、水腫發(fā)紺、氣促明顯，伴或不伴輕度肺動(dòng)脈高壓的患兒，糾正缺氧后仍不能改善的患兒給予西地蘭靜推，首次給予飽和量半量，余量分兩次間隔2～6h靜推，然后改地高辛口服維持，對(duì)合并中-重度肺動(dòng)脈高壓患兒常規(guī)選擇米力農(nóng)持續(xù)泵入，緩解后給予地高辛口服維持，無(wú)明顯心力衰竭而伴有心臟增大患兒常規(guī)給予地高辛維持量口服治療，無(wú)明顯心力衰竭同時(shí)無(wú)明顯心臟增大患兒不口服地高辛，所有患兒常規(guī)口服卡托普利。

1.2.6擴(kuò)血管改善肺部循環(huán)：常規(guī)給予酚妥拉明及小劑量多巴胺改善肺部循環(huán)，對(duì)血黏滯度高、血小板明顯升高、反復(fù)高熱患兒，加用微小劑量肝素(6～8μ/kg次、q6h)靜推改善肺部循環(huán)治療，心功能衰竭患兒常規(guī)加用多巴酚丁胺強(qiáng)心治療。

1.2.7液體療法：對(duì)心衰嚴(yán)重患兒嚴(yán)格控制液體量，急性期2ml/(kg·h)持續(xù)24h泵入，一般每天液體量控制在(體表面積×1 000)ml左右，根據(jù)心功能恢復(fù)情況慢慢增加，盡量滿足熱能供給。

2結(jié)果

經(jīng)綜合治療后有52例患兒重癥肺炎治愈出院,其中12例患兒反復(fù)肺部感染住院治療2次以上， 8例因治療效果欠佳轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，1例在本院行先心病手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后治愈出院，4例有重度肺動(dòng)脈高壓、難以控制的心力衰竭及嚴(yán)重的反復(fù)感染, 病情嚴(yán)重放棄治療, 住院時(shí)間3h~30d 。

3討論

隨著各地PICU救治水平的提高，PICU單純重癥肺炎患兒逐漸減少，而先心病合并重癥肺炎患兒逐漸增多，且以嬰幼兒多見。嬰幼兒先心病合并重癥肺炎具有自身的臨床特點(diǎn):(1)肺部感染起病早、容易反復(fù)，治療效果差;(2)先心病患兒多伴有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下；(3)感染的程度與臨床表現(xiàn)不一致, 先心病合并肺炎時(shí)較一般嬰幼兒肺炎臨床癥狀多、重;(4)肺部感染是心力衰竭的誘因，同時(shí)也是使心功能不全加重的原因;(5)心力衰竭出現(xiàn)早且逐漸加重;(6)先心病合并重癥肺炎心力衰竭往往難以控制而且易反復(fù)[2]。本文報(bào)道的65例先心病合并重癥肺炎患兒，經(jīng)積極有效治療后大部分能夠好轉(zhuǎn)或治愈出院，這與患兒發(fā)現(xiàn)早、及時(shí)治療有關(guān)，在治療的過(guò)程中積極肺部抗感染的同時(shí)，注重心功能的支持，及早強(qiáng)心利尿改善微循環(huán)，同時(shí)根據(jù)患兒心臟合并癥的情況，給患兒家屬提出合理的建議，以便家屬?zèng)Q定是否盡早行手術(shù)治療，但發(fā)現(xiàn)較晚合并有肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心力衰竭患兒及復(fù)雜先心病患兒一般都起病早，伴有營(yíng)養(yǎng)不良、反復(fù)肺部感染史，僅內(nèi)科治療效果差，應(yīng)盡早行手術(shù)治療[3]。而先心病患兒營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫力差、反復(fù)感染、多重耐藥感染逐漸增多，加上缺口大或者合并復(fù)雜先心病，最后失去手術(shù)機(jī)會(huì)，本報(bào)道中有4例患兒，年齡小，中-重度營(yíng)養(yǎng)不良，反復(fù)感染，心臟增大明顯，心力衰竭嚴(yán)重，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，合并多重耐藥，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，家屬最后放棄治療。所以術(shù)前合并重癥肺炎患兒應(yīng)積極進(jìn)行內(nèi)科治療，盡量做好術(shù)前準(zhǔn)備，減少肺部感染給手術(shù)帶來(lái)的困擾。內(nèi)科治療過(guò)程中，因先心病的肺炎易反復(fù)發(fā)作, 患兒入院后應(yīng)早期進(jìn)行多次痰培養(yǎng)與病原體的藥敏試驗(yàn)為臨床合理、 有效使用抗生素提供依據(jù)。肺部感染較重伴有心功能不全患兒應(yīng)盡早行氣管插管接呼吸機(jī)通氣治療，保證肺部氧和，減輕缺氧對(duì)心臟功能的影響，不需要?dú)夤懿骞苷哌m當(dāng)?shù)腃PAP能夠解除先心病肺炎患兒的小呼吸道閉塞, 緩解高碳酸血癥、低氧血癥，減少低氧血癥加重心肌的損害，盡量使氧分壓維持在80mmHg以上[4]。適當(dāng)?shù)难芑钚运幬飳?duì)降低心臟后負(fù)荷以及改善肺部循環(huán)、減慢心率、增強(qiáng)心肌收縮力方面起到一定的輔助作用。對(duì)于反復(fù)肺部感染、心臟增大患兒應(yīng)堅(jiān)持口服地高辛及卡托普利、利尿劑，減輕心臟本身并發(fā)癥的發(fā)生?？傊ㄟ^(guò)對(duì)我院65例先心病合并重癥肺炎患兒資料的總結(jié)及歸納，積極的內(nèi)科治療提高了先心病合并重癥肺炎患兒的救治水平，為手術(shù)提供了較好的術(shù)前準(zhǔn)備，提高了手術(shù)成功率，減少了術(shù)中感染的幾率。雖然內(nèi)科救治水平不斷提高，但符合手術(shù)條件的患兒，仍應(yīng)盡早手術(shù)治療，手術(shù)仍是是目前治療先心病的主要方法, 部分病例可用姑息治療、 介入治療等改善生存質(zhì)量[5]。

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(編輯楊陽(yáng))

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收稿日期2014-06-04

中圖分類號(hào)：R725

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)01-0101-02