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        顱內多發(fā)動脈瘤1例報道及文獻復習

        2015-02-24 02:32:13王傳剛,李淼,劉洪濤
        中國實驗診斷學 2015年4期
        關鍵詞:手術

        顱內多發(fā)動脈瘤1例報道及文獻復習

        王傳剛1,李淼1,劉洪濤2,陳廣永1,田耕任1,趙叢海1*

        (1.吉林大學中日聯誼醫(yī)院 神經外一科,吉林 長春130033;2.吉林市中心醫(yī)院 神經外科,吉林 吉林132013)

        顱內多發(fā)動脈瘤(multiple intracranial aneurysms,MIA)是顱內動脈瘤的一個特殊類型,是指顱內同時生長有兩個或兩個以上的動脈瘤,占所有顱內動脈瘤患者的8.1%-34%[1,2]。MIA發(fā)生破裂的機率高于其他單發(fā)顱內動脈瘤,破裂后患者臨床癥狀也較單發(fā)動脈瘤嚴重,臨床治療困難較大、危險性較高。本文復習我科收治的1例顱內生長5個動脈瘤患者,順利夾閉其中主要4個,結合相關文獻報道如下。

        1病例資料

        患者52歲女性,以“持續(xù)頭痛伴惡心21d,加重3d”為主訴急診入院,查體:項強1橫指,神經系統(tǒng)檢查無異常。頭顱CT陰性。入院后行腰椎穿刺術檢查腦脊液示微血性略渾濁液體,入院第二天行顱腦CTA(圖1)檢查:左側頸內-后交通動脈瘤、右側頸內-后交通動脈瘤、右側頸內-脈絡膜前動脈瘤、左側大腦前動脈瘤(A3段)、左側大腦中動脈瘤(M1段)。經系統(tǒng)檢查及評估后,決定行顱內動脈瘤夾閉術,先行左側翼點開顱,分離左側后交通動脈瘤時發(fā)現左顳葉內側面粘連,周圍組織呈黃褐色,確定為責任動脈瘤,夾閉后檢查無扭曲狹窄,繼續(xù)沿頸內動脈C段分離至M1剝離左側大腦中動脈動脈瘤(MCCA)并夾閉,左側關顱。重擺體位、消毒后,右側翼點開顱,先后順利夾閉右側頸內-后交通動脈瘤、右側頸內-脈絡膜前動脈瘤。手術過程均不間斷用1:10尼莫地平鹽溶液沖洗雙側開放諸腦池,逐層關顱。術后嚴密觀察患者意識狀況、生命體征變化。術后常規(guī)持續(xù)給予尼莫

        地平靜滴治療?;颊呋謴土己茫珿OS評分為滿分。3周后出院左側大腦前動脈瘤隨訪觀察。術后6個月復查頭部CTA(圖2)術區(qū)動脈瘤夾放置顯影完好,血管顯影光滑無異常。

        圖1術前頭部CTA 圖2術后頭部CTA

        2討論

        顱內多發(fā)動脈瘤(MIA)以其癥狀嚴重,治療困難,生存率差被眾學者關注。本例患者共有5個顱內動脈瘤,治療效果良好,總結原因有,術前診斷明確,責任動脈瘤判斷明確,手術時機選擇與手術方法正確,手術入路選擇適合,術后治療積極有效。

        2.1 MIA的診斷

        近年來,隨著成像技術的快速發(fā)展,CTA、MRA等以其無創(chuàng)、安全、廉價的優(yōu)點逐漸成為臨床醫(yī)生首選檢查,特別是3D-CTA對動脈瘤的診斷有著較高的準確性[3]。本例患者根據其臨床表現,持續(xù)性劇烈頭痛伴惡心,病程時間較長,無緩解,CT檢查陰性,腰椎穿刺提示患者腦脊液微血性略渾濁液體,懷疑患者為動脈瘤破裂后導致蛛網膜下腔出血。應用我院的美國GE公司64排128層寶石螺旋CT行頭部3D-CTA檢查,發(fā)現并確定患者動脈瘤的診斷,3D-CTA還能確定動脈瘤的位置、形態(tài)和大小,瘤體與載瘤動脈及周圍相關血管組織、腦組織的位置關系,為手術治療提供影像學依據[4]。

        2.2 MIA責任動脈瘤的判斷

        MIA治療關鍵是判斷并處理破裂動脈瘤,即責任動脈瘤。判斷責任動脈瘤大多依靠以下幾點:①動脈瘤破裂后會出現臨近區(qū)域神經功能受損后的臨床癥狀有助于責任動脈瘤的定位;②頭CT示蛛網膜下腔積血區(qū)域分布提示破裂動脈瘤所在部位;③CTA或DSA檢查:破裂出血動脈瘤多為MIA中體積最大者,形態(tài)常不規(guī)則,可見血管痙攣,且MIA發(fā)生在同一個載瘤動脈上,近側動脈瘤易發(fā)生破裂[5]。本例患者由于病程時間長,頭部CT陰性,無法確定責任動脈瘤。頭部CTA顯示左側后交通動脈瘤為直徑最大者,約5.6 mm,且形狀不規(guī)則,考慮為責任動脈瘤。且術中暴露左側后交通動脈瘤時,左顳葉內側面粘連,周圍組織呈黃褐色,確定為責任動脈瘤,與術前推測一致。

        2.3 MIA的治療方法及時機

        目前,臨床上也沒有一種明確的方案可以安全有效地治療所有MIA[6]。MIA治療方法有2種,一種是開顱動脈瘤夾閉術。隨著手術器械發(fā)展及臨床醫(yī)生的技術進步,手術直接死亡率下降到了1%-7%[7]。有研究[8]認為開顱夾閉治療MCAA比介入栓塞更為安全。大多數MCAA主要位于血管分叉部位,多以寬頸為主,MCAA的手術入路較近,較介入治療相比,手術夾閉可以清除顱內血腫,降低顱內壓,減少癲癇的發(fā)生,治療效果好,且最新多項研究也認為手術夾閉是MCCA治療的首選[9-11]。脈絡膜前動脈(AChA)是頸內動脈末端分支,是視束、大腦腳、內囊后肢等重要腦組織的供血管,脈絡膜前動脈瘤瘤腔多數相對較小,瘤壁薄,瘤體形態(tài)復雜。介入治療術中易破裂,致使血管痙攣,導致AChA直接栓塞造成對側肢體偏癱、對側同向偏盲等嚴重并發(fā)癥[12]。顯微手術夾閉能清除顱內血腫,緩解顱高壓、預防腦積水形成。但高顱壓狀態(tài)下易對腦組織牽拉,對動脈瘤及其周圍血管、神經組織造成損傷。另一種為血管內介入栓塞治療。目前,血管內介入栓塞可以治療大多數顱內動脈瘤患者,尤其對不適合開顱的基底動脈瘤,其創(chuàng)傷小,操作時間短,術后患者顱腦不良反應小等優(yōu)點。但其對于寬頸動脈瘤及梭形動脈瘤的治療仍有待于發(fā)展,介入治療費用高對經濟條件限制較大[13]。有研究認為MCCA介入治療,1年內復發(fā)率較手術夾閉高。本例患者因其血管痙攣期已過,且MCCA及脈絡膜前動脈瘤較適合開顱手術夾閉治療,綜合多因素給予行開顱夾閉手術。而小的、未破裂的、A3動脈瘤,同側開顱治療,對腦組織牽拉較大,如再行額部手術入路,考慮患者腦部手術創(chuàng)傷較大,給予隨診觀察。

        參考文獻:

        [1]Juvela S.Risk factors for multiple intracranial aneurysms [J].Stroke,2000,31(2):392.

        [2]孫建軍,趙繼宗,王碩,等.顱內多發(fā)動脈瘤的外科治療(英文)[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2004,3:272.

        [3]盛亮,陳建華,陳潔,等.多層螺旋CT血管成像診斷顱內動脈瘤的臨床價值[J].實用醫(yī)學雜志,2008,24(9):1554.

        [4]許瑞雪,劉榮耀.多層螺旋 CT 血管造影在顱內動脈瘤診斷和治療中的應用[ J ].中華神經外科疾病研究雜志,2006,5(2):180.

        [5]HinoA,FujimotoM,IwamotoY,et al.False loealizationofruPturesite Patients with multiple cerebral aneurysms and subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2000,46:825.

        [6]張敬泉,李勁松,胡威,等.顱內多發(fā)動脈瘤的微創(chuàng)治療 [J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(36):9.

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        [9]Taki W,Sakai N,Suzuki H,et al.Determinants of poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage when both clipping and coiling are available:Prospective Registry of Subarachnoid Aneurysms Treatment(PRESAT)in Japan[J].World Neurosurg,2011,76(5):437.

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        [12]Molyneux AJ,Kerr RS,Yu LM,et al.International subarachnoid aneurysm Trial collaborative group.International subarachno-idaneurysmtrial(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:arandomised comparison of effection survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and aneurysm occlusion[J].Lancet,2005,366(948):809.

        [13]王芙昱,許百男,李寶民,等.顱內多發(fā)動脈瘤外科治療的臨床研究[J].臨床神經外科雜志,2008,5:9.

        收稿日期:(2013-12-11)

        文章編號:1007-4287(2015)04-0681-02

        通訊作者*

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