臨床誤診為肺炎的黏液腺癌1例

牛云，史艷芬，佟杰*

(衛(wèi)生部直屬中日友好醫(yī)院，北京100029)

1臨床資料

患者男性，65歲，2013年11月患者因爬山勞累受涼后出現(xiàn)咳痰，為白色泡沫狀，量多，咳嗽不明顯，無發(fā)熱、鼻塞、流涕，無咳血，無胸悶胸痛等癥狀，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“上呼吸道感染”，予抗炎治療，無效，2天后痰量增多，就診于上級醫(yī)院，行胸片示：肺氣腫改變，右下肺炎，右側(cè)胸腔少量積液。予以抗炎治療痰略有減少，效果不佳，遂來我院就診，于呼吸內(nèi)科住院治療，經(jīng)抗感染治療痰量未見減少。送檢毛刷細胞涂片結(jié)果示：查見核異質(zhì)細胞(圖1左)。行CT引導(dǎo)下穿刺，病理結(jié)果示：腹壁生長為主的黏液腺癌可能性大(圖1右)。住院期間行PET-CT檢查，結(jié)果示：右肺下葉及中葉局部實變影，輕度葡萄糖代謝增高，不除外炎性肺癌可能，建議結(jié)合CT穿刺進一步檢查。遂轉(zhuǎn)入胸外科，于2014年1月5日行右肺下葉切除+右肺中葉外側(cè)段切除術(shù)。標本送病理。

手術(shù)標本大體檢查：右肺下葉體積21 cm×11 cm×11 cm，胸膜面光滑，灰白色，支氣管斷端直徑2 cm，長0.5 cm，大部分黏膜光滑，部分區(qū)域可見散在灰白色斑塊樣，肺組織切面灰黃色，呈膠凍樣，富于黏液，細膩，質(zhì)軟，病變幾乎累及整個肺葉，緊鄰胸膜，距支氣管斷端最近距離0.5 cm，周圍僅見極少量正常肺組織。鏡下特征：腫瘤細胞沿細支氣管肺泡壁排列,部分增生呈小乳頭狀,大部分細胞呈單層柱狀或杯狀，部分為3-4層，胞漿透亮呈分泌狀態(tài),含大量黏液，核位于基底,細胞輕度異型,核分裂像罕見(圖2)。免疫組化結(jié)果顯示：CK5/6(-)，CK7(+)，KP-1(-)，Napsin A(+)，TTF-1(+)，P63(-)。

圖1　毛刷涂片HE染色(左圖)(×400);CT穿刺組織學(xué)

病理診斷：(右肺下葉)黏液腺癌(彌漫分布于整個肺葉)，未侵犯胸膜。

圖2　手術(shù)標本HE染色(左圖×100，右圖×200)

2討論

非小細胞肺癌是全世界導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性死亡的主要原因[1]。而腺癌是最常見的非小細胞肺癌的病理類型，病發(fā)率呈上升趨勢。在2011 年肺腺癌國際多學(xué)科分類中[2]，將原分類中的黏液性細支氣管肺泡癌取消，而浸潤性黏液腺癌被提出作為獨立的肺腺癌亞型。黏液腺癌可以發(fā)生在多種器官，單純的肺黏液腺癌在肺腺癌中比較少見，需排除其它部位轉(zhuǎn)移，才能做出原發(fā)性診斷，本例經(jīng)PET-CT核實無其他部位病灶，符合原發(fā)性。本例癌變累及整個肺葉，實屬罕見，國內(nèi)僅見2例報道。黏液性腺癌主要有兩種組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，一種是具有豐富的細胞內(nèi)黏液的柱狀或杯狀細胞，另一種是具有豐富的細胞外黏液，伴有間質(zhì)浸潤的浸潤性腺癌成分。發(fā)生在肺的浸潤性黏液腺癌也具有以上兩種組織學(xué)表現(xiàn)。與其他肺腺癌亞型相比，浸潤性黏液腺癌具有不同的免疫組化和分子生物特征，以及不同的預(yù)后。浸潤性黏液腺癌在東亞、歐洲及美國占肺腺癌的2%-10%[3-5]，比其他常見的肺腺癌亞型(如附壁生長型和腺泡型)更具侵襲性[6]，對于浸潤性黏液腺癌的預(yù)后，部分學(xué)者認為黏液腺癌的預(yù)后比非黏液性腺癌差[7]，部分學(xué)者認為黏液腺癌不能作為預(yù)后差的指標[8]。最近有學(xué)者報道，將浸潤性黏液腺癌根據(jù)以上所說的兩種組織形態(tài)學(xué)特點分為細胞內(nèi)黏液性腺癌及細胞外黏液性腺癌，據(jù)研究結(jié)果顯示，細胞內(nèi)黏液性腺癌與非黏液性腺癌相比較，預(yù)后無明顯差異；而細胞外黏液性腺癌，與非黏液性腺癌相比預(yù)后明顯差。而且他們將細胞外黏液性腺癌和細胞內(nèi)黏液性腺癌相比較，細胞外黏液性腺癌預(yù)后更差，其淋巴結(jié)更易轉(zhuǎn)移。本例為單純性細胞內(nèi)黏液腺癌，細胞為柱狀或杯狀細胞，分化好，未見黏液湖及間質(zhì)浸潤區(qū)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

肺原發(fā)性細胞內(nèi)黏液腺癌，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，病程較長，可達數(shù)年以上。臨床之所以將本例病變誤診為肺炎，因其病變累及整個肺葉，影像學(xué)表現(xiàn)為大片均勻?qū)嵶兏呙芏扔盎驅(qū)嵶儾≡?，始終未見實質(zhì)性腫塊，無特征性影像學(xué)變化，易誤診為大葉性肺炎，導(dǎo)致較長時間內(nèi)在多家醫(yī)院誤診。在此，提醒臨床醫(yī)師注意，對于肺黏液腺癌，單憑影像學(xué)改變難以作出診斷，要盡早設(shè)法取得病理學(xué)資料，以便作出正確診斷，爭取治療時間。

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收稿日期：(2014-08-09)

文章編號：1007-4287(2015)04-0677-02

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