東北地區(qū)成人慢性咳嗽臨床分析

王靜1,盧丹丹2,石少敏1

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸科,吉林 長春130033;2. 長春市中心醫(yī)院 呼吸科)

咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一，是機體重要的防御性反射，但頻繁劇烈的咳嗽也對患者的工作和生活帶來嚴(yán)重的影響。長期的咳嗽有可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥。慢性咳嗽是指咳嗽時間大于8周，胸部X線檢查無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)者[1]。慢性咳嗽的病因較多，涉及到多系統(tǒng)疾病。我們對310例慢性咳嗽患者進(jìn)行了病因診斷及臨床分析，報告如下。

1資料和方法

1.1　一般資料

選取2009年2月到2013年1月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診的慢性咳嗽患者310例，其中男性145例，女性165例，平均年齡49歲，病程2個月到3年，入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組指定的慢性咳嗽的診治標(biāo)準(zhǔn)(2009年修訂版)，符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽為唯一或主要癥狀，咳嗽時間大于 8周；②胸部 X線檢查或胸部 CT檢查無異常；③未吸煙；④8周內(nèi)無上呼吸道感染；⑤年齡 > 14周歲。

1.2　診斷方法

1.2.1診斷程序①詢問病史及體格檢查；②若服用ACEI類藥物，停藥觀察；③常規(guī)行胸部X線檢查；④若胸部X線無異常，進(jìn)一步行支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查；⑤懷疑上氣道咳嗽綜合征(UACS)者，行鼻竇平片、鼻咽鏡、鼻竇CT等檢查；⑥懷疑胃食管反流病(GERC)者，行胃鏡或24 h食管pH值監(jiān)測；⑦必要時行胸部CT、纖維支氣管鏡檢查。根據(jù)以上診斷程序，進(jìn)行初步診斷，給予針對性治療，若治療有效，則診斷成立。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①上氣道咳嗽綜合征(UACS)：患者有鼻炎、鼻竇炎病史，伴咽癢，頻繁清潔咽喉咳嗽；查體見鼻充血，鼻咽或咽部有黏液或黏膜呈鵝卵石狀；影像學(xué)檢查可有陽性表現(xiàn)；按鼻炎、鼻竇炎治療有效。②咳嗽變異型哮喘(CVA)：明顯的夜間為主的刺激性咳嗽，無喘息或呼吸困難等癥狀；聽診肺部無啰音；支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性；支氣管擴張劑或糖皮質(zhì)激素治療有效。③嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(EB)：慢性刺激性干咳，無痰或伴少量白色黏液痰；痰液中嗜酸粒細(xì)胞比例 >3%；無氣道高反應(yīng)性，肺通氣功能正常；口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。④胃食管反流病性咳嗽(GERC)：慢性咳嗽伴有胸骨后燒灼感、反酸、胸部不適等癥狀；24 h食管pH監(jiān)測或胃鏡提示胃食管反流；應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、胃動力藥治療有效。⑤ACEI類藥物性咳嗽：刺激性干咳；服用ACEI類藥物；停用ACEI類藥物后癥狀逐漸減輕或消失。

1.3　治療方法

治療方案：①UACS：西替利嗪10 mg ,每日1次口服,共4周；布地奈德滴鼻，每日2-3次，共4周或4周以上。②CVA：沙美特羅氟替卡松(舒利迭，50/250 μg)，2次/日吸入；孟魯司特10 mg，1次/日口服；復(fù)方甲氧那明25 mg，3次/日口服。如療效肯定，維持吸入3個月以上。③EB：先給予口服強的松1周，然后改用吸入激素維持治療4周以上。④GERD：奧美拉唑40 mg，2次/日口服；多潘立酮10 mg，3次/日口服。療程至少8-12周。

1.4　療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

咳嗽次數(shù)減少50 %以上,同時患者自覺其咳嗽不干擾生活和工作為顯效[2],咳嗽癥狀消失為臨床控制。

2結(jié)果

2.1　病因分布

310例慢性咳嗽患者中，UACS92例(29.68%)，CVA80例(25.81%)，EB32例(10.32%)，GERC20例(6.45%)，感染后咳嗽50例(16.13%)，ACEI藥物性咳嗽10例(3.23%)，甲狀腺疾病10例(3.23%)，病因不明16例(5.16%)，總病因診斷率94.84%。

2.2　療效觀察

UACS的患者經(jīng)治療2-3周后起效。CVA的患者經(jīng)治療1-2周后起效。EB、PIC的患者，治療1周后，咳嗽癥狀明顯減輕或消失。GERC的患者約4周后起效。不明原因的16例慢性咳嗽患者中，其中1例經(jīng)給予抗炎、止咳治療后，咳嗽癥狀明顯減輕最后消失，考慮支氣管炎可能性大。

經(jīng)隨訪，295例明確診斷的患者，經(jīng)過特異性治療后，272例咳嗽得到臨床控制(87.74%)，其余23例為顯效(7.42%)，見表1。

表1　310例慢性咳嗽患者的病因分布及臨床療效

3討論

咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀。臨床上將咳嗽時間>8周、胸部X線無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽[1]。

咳嗽感受器存在于機體的許多部位，除咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)相關(guān)部位外,副鼻竇、食管、胸膜、心包等部位也有咳嗽感受器的分布[3]。因此，除呼吸系統(tǒng)疾病外，機體的許多疾病都可以引起咳嗽。其中，上氣道咳嗽綜合征(UACS)、咳嗽變異型哮喘(CVA)、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(EB)、胃食管反流病性咳嗽(GERC)是最常見的幾種病因，約占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%-95%。

慢性咳嗽的病因分布有地區(qū)差異。本研究中的310例患者來自于長春及其周邊地區(qū)，病因構(gòu)成如下。

上氣道咳嗽綜合征(29.68%)：此病既往稱為鼻后滴流綜合征(Post nasal drip syndrome，PNDS)，在歐美等國是慢性咳嗽發(fā)生率最高的疾病之一[4]，約占22.0%[5]。UACS患者多有鼻炎、鼻竇炎病史，臨床表現(xiàn)可有咽癢，自覺有物體滴入咽喉部，頻繁清潔咽喉咳嗽，查體見鼻充血，鼻咽或咽部有黏液或黏膜呈鵝卵石狀，慢性鼻竇炎影像學(xué)副鼻竇黏膜增厚超過 6 mm、氣液平面或竇腔模糊。給予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素滴鼻治療有效。本研究樣本中，UACS發(fā)病率最高，考慮可能與病例的選擇以及北方地區(qū)的氣候干燥、寒冷，慢性鼻炎、鼻竇炎發(fā)病率高有關(guān)系。

咳嗽變異型哮喘(25.81%)：CVA是一種以咳嗽為唯一或主要癥狀，而無喘息和呼吸困難的特殊類型的哮喘。CVA也是一種以嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥,具有氣道高反應(yīng)性，一般表現(xiàn)為夜間為主的刺激性咳嗽?，F(xiàn)在有學(xué)者認(rèn)為咳嗽變異型哮喘是哮喘的前期階段 ,約30%的患者在 4 年后可能向典型哮喘轉(zhuǎn)變[6]。本研究中CVA患者按典型支氣管哮喘治療，起效快，治療效果好。

嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(10.32%)：臨床表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，無痰或伴有少許白色黏液痰，部分患者對油煙、灰塵、冷空氣、異味等較為敏感，痰液中嗜酸粒細(xì)胞比例>3%，肺通氣功能正常，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。

胃食管反流病性咳嗽(6.45%)：凡是咳嗽伴有胸骨后燒灼感、反酸、胸部不適等癥狀時，應(yīng)警惕GERC的可能。但是75%的GERC以咳嗽為惟一表現(xiàn),無反酸和燒心等典型反流癥狀[7]，所以單純依靠病史診斷GERC較為困難。臨床上，特異性較高且敏感的檢查為24 h食道pH監(jiān)測，亦可選用胃鏡檢查。本研究中，GERC占慢性咳嗽病因的6.45%，其構(gòu)成比比國內(nèi)外一些文獻(xiàn)報道低，考慮可能與病例選擇、地區(qū)差異、患者飲食習(xí)慣有關(guān)。GERC的治療采取戒煙酒、避免高脂肪及刺激性食物，質(zhì)子泵抑制劑效果較佳，GERC的療程至少8-12周。

感染后咳嗽(16.13%)：在急性上呼吸道感染急性期過后，咳嗽癥狀遷延不愈。感染后咳嗽病因分布有地區(qū)差異。本研究中感染性咳嗽(PIC)在慢性咳嗽病因中占16.45%，比國內(nèi)一些文獻(xiàn)報道的構(gòu)成比要高，考慮與北方地區(qū)氣候寒冷、溫差大，急性上呼吸道感染發(fā)病率高，且氣候干燥，容易出現(xiàn)氣道高反應(yīng)有關(guān)。感染后咳嗽病程多有自限性，不易好轉(zhuǎn)者可給予鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥、必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥等。

ACEI性咳嗽：是指服用ACEI類藥物治療所引起的慢性咳嗽。臨床上表現(xiàn)為刺激性干咳，呈陣發(fā)性發(fā)作，夜間重。ACEI性咳嗽經(jīng)停藥后，咳嗽癥狀可逐漸消失。

甲狀腺疾病：甲狀腺疾病是導(dǎo)致慢性咳嗽的少見病因。本研究中，共有4位甲狀腺疾病導(dǎo)致慢性咳嗽的患者，其中1位是甲狀腺癌，2位是甲狀腺結(jié)節(jié)，另一位是甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)刺激性咳嗽。有報道認(rèn)為[8]，甲狀腺疾病導(dǎo)致的咳嗽可能是咳嗽反射的周圍神經(jīng)機制引起。甲狀腺位于氣管前方，甲狀腺腫物或結(jié)節(jié)可直接刺激咽喉感覺神經(jīng)或通過神經(jīng)反射使咽喉發(fā)生異常感覺，并對氣管產(chǎn)生機械刺激從而產(chǎn)生咳嗽癥狀。甲狀腺術(shù)后慢性咳嗽，可能是由于手術(shù)對喉上神經(jīng)激惹有關(guān)。因此，臨床上，對慢性咳嗽的患者，亦應(yīng)重視對甲狀腺病史的詢問及甲狀腺檢查，以免漏診。

在本組資料中，慢性咳嗽的主要病因依次為UACS、CVA、PIC、EB、GERC。在慢性咳嗽的病因診斷中，詳細(xì)的詢問病史及認(rèn)真的體格檢查對診斷同樣很重要，胸部X線最好常規(guī)檢查，以免遺漏病因。對胸部X線無明顯異常的患者，進(jìn)一步行支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查等，必要時行胸部CT、支氣管鏡、鼻竇及鼻咽部的檢查。診斷性治療也是確立病因的一種方法，對于基層醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備及條件有限，或者患者依從性差，不愿做過多檢查時，可以實行，但要征得患者同意，并且囑患者密切隨訪，如治療1-2周無效，則必須進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，以免貽誤病情。在遇到慢性咳嗽患者時，還應(yīng)特別注意支氣管結(jié)核、支氣管肺癌這種呼吸系統(tǒng)自身疾病的排除，必要時應(yīng)進(jìn)一步行胸部CT、纖維支氣管鏡檢查，以免漏診。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009 版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32:407.

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[8]張齊.甲狀腺結(jié)節(jié)致慢性咳嗽10例診治報告[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(14)：2678.

收稿日期：(2013-12-19)

文章編號：1007-4287(2015)04-0639-03