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        左室質(zhì)量指數(shù)與擴(kuò)張型心肌病心臟再同步治療后室性心律失常的相關(guān)性研究

        2015-02-24 09:17:36陳謙謙孔慶峰魏子秀徐勤成
        關(guān)鍵詞:擴(kuò)張型心肌病室性心律失常

        陳謙謙,孫 輝,孔慶峰,魏子秀,徐勤成

        左室質(zhì)量指數(shù)與擴(kuò)張型心肌病心臟再同步治療后室性心律失常的相關(guān)性研究

        陳謙謙,孫輝,孔慶峰,魏子秀,徐勤成

        摘要:目的 探討左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)與擴(kuò)張型心肌病(DCM)病人心臟再同步化治療(CRT)后發(fā)生室性快速性心律失常的關(guān)系。方法 36 例行CRT的DCM病人,術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查并計(jì)算LVMI;術(shù)后隨訪1年,起搏器程控儀分析隨訪期間持續(xù)性室性心動(dòng)過速(VT)、心室顫動(dòng)(VF)的發(fā)生次數(shù)。結(jié)果 共完成隨訪34例,其中無事件組23例(67.65%),VT/VF組11例(32.35%);兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房最大內(nèi)經(jīng)(LAD)。E峰與A峰比值(E/A)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),VT/VF組左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVMI顯著高于無事件組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),LVMI與VT/VF的發(fā)生次數(shù)呈顯著正相關(guān)(r=0.890,P<0.01),而LVEDD與VT/VF的發(fā)生次數(shù)無顯著相關(guān)性(r=0.043,P>0.05)。結(jié)論 LVMI是DCM病人CRT后發(fā)生室性快速性心律失常的強(qiáng)有力的預(yù)測因子。

        關(guān)鍵詞:擴(kuò)張型心肌?。怀曅膭?dòng)描計(jì)術(shù);左室質(zhì)量指數(shù);心臟再同步化治療;室性心律失常

        擴(kuò)張型心肌病(DCM)自然病程呈進(jìn)行性加重,晚期DCM多表現(xiàn)為頑固性心力衰竭,對于心功能Ⅲ級~Ⅳ級的DCM病人,1年生存率僅58%[1],主要死因?yàn)楸盟ソ呒皭盒允倚孕穆墒С?。心臟再同步化治療(CRT)作為DCM晚期病人非藥物治療的方法已經(jīng)得到多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的證實(shí)。CRT可顯著改善慢性心力衰竭病人的心功能、降低再住院率和死亡率[2-3]。但CRT治療有效的DCM病人,仍有相當(dāng)比例死于室性快速性心律失常。研究顯示,DCM病人左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)明顯增加,LVMI與DCM病人預(yù)后有明顯相關(guān)性[4],但LVMI究竟通過哪些次級終點(diǎn)影響DCM病人預(yù)后目前未見報(bào)道。本研究旨在探討LVMI與CRT術(shù)后發(fā)生室性快速型心律失常之間的關(guān)系。

        作者單位:濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院(山東濟(jì)寧272000)

        1資料與方法

        1.1研究對象連續(xù)入選2009年3月—2012年6月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院擬行CRT/CRT-D植入術(shù)的36例DCM病人,所有病人均為CRT適應(yīng)證:最佳藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ級~Ⅳ級(NYHA心功能分級),左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%,左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥55 mm,體表心電圖QRS時(shí)限≥120 ms,竇性節(jié)律。

        1.2儀器與方法

        1.2.1儀器與超聲心動(dòng)圖測量術(shù)前對所選病人進(jìn)行超聲心動(dòng)圖 (Philips Sonos 5500型儀,探頭頻率2.0 MHz~4.0 MHz)檢查。在二維超聲模式下胸骨旁左室長軸切面測量LVEDD、舒張末期室間隔厚度(IVSTd)、左室后壁厚度(LVPWTd),在左室收縮末期測得左房最大內(nèi)徑(LAD)、LVEF,計(jì)算LVMI=1.04×[(LVEDd+LVPWTd+IVSTd)3-LVEDd]2-13.6/體表面積(㎡)[5]。

        1.2.2心律失常分析所有病人術(shù)后嚴(yán)格按照心力衰竭指南給予相應(yīng)藥物治療,主要包括:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻斷劑、利尿劑、地高辛、阿司匹林、抗心律失常藥。術(shù)后規(guī)律隨訪,定期起搏器優(yōu)化,選取術(shù)后1年為此次研究終點(diǎn),36例病人中共34例進(jìn)行了隨訪(1例術(shù)后9個(gè)月猝死,1例因在外地而失訪)。病人每次來院隨訪時(shí),均經(jīng)Medtronic起搏器程控儀分析室性心動(dòng)過速(ventricular tachycardia,VT)、心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation,VF)發(fā)生次數(shù),至隨訪結(jié)束時(shí)計(jì)算術(shù)后1年內(nèi)總的VT/VF發(fā)生次數(shù)。VT定義為持續(xù)30 s以上連續(xù)性室性期前收縮(RR間期在300 ms~400 ms),需要抗心動(dòng)過速起搏或者電除顫,VF定義為RR間期<320 ms需要電除顫終止的室性心律失常。

        2結(jié)果

        2.1基本資料比較至隨訪結(jié)束,將CRT/CRT-D未記錄到VT或VF的病人定義為無事件組,其中無事件組23例(67.65%),VT/VF組11例(32.35%)。兩組病人年齡、性別及紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后主要治療藥物方面差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

        表1 兩組基線資料及術(shù)后主要治療藥物使用情況

        2.2無事件組與VT/VF組超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)比較無事件組與VT/VF組相比較,LVEDD、LVMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組LVEF、LAD、左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆?E)/舒張晚期充盈的充盈峰(A)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

        表2 無事件組和VT/VF組超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)比較(±s)

        2.3LVMI、LVEDD與室性心律失常發(fā)生次數(shù)相關(guān)性分析對VT/VF組LVEDD、LVMI與VT/VF的發(fā)生次數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果顯示LVMI與VT/VF的發(fā)生次數(shù)呈顯著正相關(guān)(r=0.890,P<0.01),而LVEDD與VT/VF的發(fā)生次數(shù)無顯著相關(guān)性(r=0.043,P>0.05)。

        3討論

        擴(kuò)張型心肌病病人由于廣泛或局限性心肌細(xì)胞的壞死、凋亡以及纖維組織的浸潤,導(dǎo)致心腔逐漸擴(kuò)大、室壁變薄、心肌收縮和舒張功能的進(jìn)行性下降。由于心腔擴(kuò)大,傳導(dǎo)系統(tǒng)通路延長,致使心肌細(xì)胞間電信號傳導(dǎo)減慢,加之各部分傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化程度及受損程度不同,導(dǎo)致心電信號傳導(dǎo)速度快慢不一[6],心電圖上表現(xiàn)為QRS波群增寬,超聲心動(dòng)圖上表現(xiàn)為左右心室的收縮不同步、二尖瓣反流,心肌收縮功能惡化。CRT的治療原理即是在左、右心室心外膜植入電極,通過起搏器發(fā)出脈沖信號,使左、右心室收縮再同步,以提高DCM病人的左心收縮功能,但由于心肌細(xì)胞及傳導(dǎo)束病變產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯,動(dòng)作電位時(shí)限延長產(chǎn)生早后除極,這些因素極易誘發(fā)折返性室性心動(dòng)過速甚至心室顫動(dòng)[6],這也是DCM病人CRT后死亡的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn),LVEDD與DCM病人CRT術(shù)后室性心律失常的發(fā)生顯著相關(guān),主要是因?yàn)樾氖仪辉酱螅募〖?xì)胞間偶聯(lián)及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變程度就越嚴(yán)重,從而越容易形成室性心律失常的電解剖基礎(chǔ)。雖然有研究發(fā)現(xiàn)LVEF與DCM病人死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān),但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)LVEF與DCM病人CRT后室性心律失常明顯相關(guān),可能的原因是LVEF與DCM病人因泵衰竭死亡相關(guān)性更大。研究發(fā)現(xiàn),DCM病人左房容積增加[7]、E/A升高,但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)與室性心律失常的發(fā)生相關(guān),主要原因是心房病變并不直接影響室性心律失常發(fā)生的電解剖基礎(chǔ)。

        擴(kuò)張型心肌病心室重塑除了表現(xiàn)為左室擴(kuò)張,室壁變薄,還表現(xiàn)為心室形態(tài)、質(zhì)量的變化,正常人的左室腔呈圓錐形,但DCM病人左室腔逐漸球形化,LVMI的計(jì)算就是假設(shè)左心室為橢圓體,二維超聲下測量LVEDd、LVPWTd、IVST,通過特定的公式計(jì)算出LVMI,它比LVEDd更為客觀地反映左室重塑程度,是判斷左心功能最敏感的指標(biāo)[8],而且LVMI的測定不需要特殊的超聲器材,計(jì)算過程簡單,本研究進(jìn)一步證實(shí),與LVEDD相比,LVMI與DCM病人CRT后發(fā)生室性快速性心律失常有更強(qiáng)的相關(guān)性,而室性快速性心律失常是DCM病人死亡的主要原因之一。

        綜上所述,通過超聲心動(dòng)圖計(jì)算LVMI簡便可行,LVMI與DCM病人CRT后室性快速性心律失常的發(fā)生顯著相關(guān),因此從一定意義上講LVMI是DCM病人心臟性猝死的強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo),可作為DCM病人CRT前評估及CRT后隨訪的重要測量指標(biāo)。本研究存在一些局限性,所選病人均為擴(kuò)張型心肌病CRT/CRT-D術(shù)后心功能狀態(tài)較為平穩(wěn)的病人,且標(biāo)本量相對較小,隨訪時(shí)間較短,所得出的結(jié)論可能有一定的片面性,LVMI、LVEF、LVEDd、E/A、LAD等超聲心動(dòng)圖測量值對于DCM病人CRT后不可逆性心血管事件、再住院率、全因死亡率等是否有預(yù)測意義仍需更大樣本及更長時(shí)間的隨訪。

        參考文獻(xiàn):

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        [7] 李麗,郝力丹,郭瑞強(qiáng),等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對擴(kuò)張型心肌病患者左房容積和功能的研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010(12):793-796.

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        (本文編輯郭懷印)

        ·征訂啟事·

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        《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)與山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院共同主辦,中國科學(xué)院院士、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)原會(huì)長陳可冀院士任總編,是中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管及神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)知名專家任編委的國家級期刊,是國內(nèi)唯一一種中西醫(yī)結(jié)合心腦血管疾病學(xué)術(shù)刊物。

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        《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》編輯部

        2015年7月20日

        (收稿日期:2015-06-19)

        通訊作者:孫輝,E-mail:sunhui109@163.com

        中圖分類號:R541.7R256.2

        文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

        doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.18.026

        文章編號:1672-1349(2015)18-2106-03

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