1.湖北省武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院骨外科 (湖北 武漢 430040)

2.武漢大學(xué)湖北省人民醫(yī)院骨科(湖北 武漢 430060)

徐德利1 林 浩1 陶海鷹2

交通事故、生產(chǎn)事故導(dǎo)致的韌帶損傷、骨關(guān)節(jié)肌腱損傷日益增多。以往韌帶損傷及骨關(guān)節(jié)肌腱閉合性損傷多依靠MRI檢查、臨床癥狀觀察，甚至需要進(jìn)行手術(shù)探查，但是MRI檢查費(fèi)用較高，臨床表現(xiàn)缺乏依據(jù)，手術(shù)探查傷害大[1]。multi-slice computed tomography即多層螺旋CT(MSCT)技術(shù)不斷發(fā)展，其在韌帶及骨關(guān)節(jié)肌腱閉合性損傷中的診斷價(jià)值逐漸被認(rèn)可。筆者于2010年1月至2015年2月選取100例肌腱損傷或(和)韌帶閉合性損傷患者，以及100例健康者作為研究對象，以研究CT應(yīng)用在肌腱損傷、韌帶閉合性損傷診斷中的價(jià)值?，F(xiàn)將研究結(jié)果進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者在2010年1月至2015年2月期間選取所在醫(yī)院骨科患者100例，作為觀察組。主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、外傷部位疼痛等，前臂肌腱損傷共52例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷共48例，均為閉合性損傷。另將100例健康者作為對照組。觀察組：男70例，女30例；年齡(20～58)歲，平均(38.9±8.1)歲。對照組：男72例，女28例；年齡(23～60)歲，平均(37.8±7.9)歲。兩組性別、年齡差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，有分組研究可比性。

1.2 方法使用荷蘭飛利浦BRILLIAMCE 16層螺旋CT機(jī)，對健側(cè)和患側(cè)均進(jìn)行掃描，分別進(jìn)行冠狀面、矢狀面、橫斷面及曲面重組，掃描層厚0.5～5mm，重建間隔1～2mm，螺距1～1.5，獲取優(yōu)質(zhì)的各層面圖像后尋找出感興趣的肌腱，用掃描保留下的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建(RECN)，盡可能放大，薄層重建。再根據(jù)3D菜單所提示的操作，同時(shí)使用SSD(表面陰影顯示)及MPR(多平面重建和傾斜重建)兩種方法處理。以特定肌腱為中心，將圖像任意轉(zhuǎn)動(dòng)，取最佳角度觀察。也可將感興趣區(qū)的部分進(jìn)行編輯(Edit)，用切割法刪除多余的結(jié)構(gòu)，排除組織結(jié)構(gòu)之間的干擾后，再用SSD及MPR處理[2]。

1.3 觀察指標(biāo)觀察健康組和觀察組膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶CT檢查影像特征，對比CT檢查與手術(shù)檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將已收集數(shù)據(jù)錄入2010版EXCEL校正。使用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(計(jì)量時(shí)以“χ-±s”形式將數(shù)據(jù)錄入，計(jì)數(shù)則用“%”形式錄入)。結(jié)果使用行t/χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜a(α=0.05)時(shí)，說明數(shù)據(jù)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 肌腱閉合性損傷診斷結(jié)果經(jīng)多平面重建、容積成像等處理，明確觀察組52例前臂肌腱損傷均為中遠(yuǎn)端肌腱閉合性損傷，其中斷裂、增粗、肌腱迂曲、肌腱間隙增大、肌腹腫脹分別為32例、20例、23例、36例、21例。手術(shù)探查可見斷裂肌腱縮短且有血腫包裹、肌腱完全斷裂、部分肌纖維斷裂、淤血、肌腹腫脹等情況。CT診斷結(jié)果與上述手術(shù)結(jié)果高度一致。手術(shù)確診12例近中段肌腱閉合性損傷，術(shù)中有肌腱撕裂現(xiàn)象，但CT未提示肌腱撕裂，另有3例經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)CT定位斷裂肌腱錯(cuò)誤。CT漏診和誤診共15例，CT診斷肌腱閉合性損傷正確率為71.15%(37/52)。

2.2 韌帶閉合性損傷診斷結(jié)果觀察組48例膝關(guān)節(jié)韌帶閉合性損傷中，CT診斷出脛骨平臺(tái)髁間脊撕脫骨折合并前交叉韌帶損傷共9例，脛骨后髁撕脫性骨折合并后交叉韌帶損傷共20例、18例僅為后交叉韌帶斷裂，共26例經(jīng)CT顯示韌帶不全斷裂、邊界模糊、增粗、迂曲、低密度、關(guān)節(jié)腔積液，11例為半月板密度不均。CT顯示有5例為韌帶邊界模糊、增粗，韌帶均未斷裂。但5例術(shù)中均呈現(xiàn)交叉韌帶斷裂、部分半月板增厚、關(guān)節(jié)腔積血。CT誤診5例，診斷韌帶損傷正確率為93.75%(45/48)。另將健康組和觀察組膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶情況對比，發(fā)現(xiàn)兩組在PCL角、PCL厚度差異顯著，均為P＜0.05。詳見表1。

2.3 多層螺旋CT診斷影像，見圖1-2。

3 討 論

傳統(tǒng)診斷肌腱損傷，尤其是閉合性肌腱損傷，難度很大，要明確損傷部位及損傷程度，需要通過手術(shù)進(jìn)行探查，此外，手術(shù)切口長度、部位的選擇均需要明確的影像學(xué)資料進(jìn)行指導(dǎo)[3]。傳統(tǒng)CT檢查顯像較差，而MRI診斷費(fèi)用較高。本次使用的16層螺旋CT可實(shí)現(xiàn)了多平面、多角度觀察，彌補(bǔ)了X現(xiàn)平片的不足，攻克了常規(guī)CT、彩超中的多種結(jié)構(gòu)重疊及干擾等弊端[4]。肌腱肌腹等在傳統(tǒng)影像學(xué)下成像較差，但在多層螺旋CT中卻十分清晰，患者無需更換體位，便能將周圍圖像組成任意切面圖像[5]。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶對比（±s）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶對比（±s）

組別 例數(shù) PCL角 PCL厚度 PCL長徑觀察組 38 119.00±7.01 39.80±4.01 8.40±1.91健康組 100 100.00±7.10 37.01±3.90 5.91±0.89 t值 - 14.09 3.73 10.43 P值 - 0.0000 0.0003 0.0000

圖1為膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶縮短及止點(diǎn)撕脫骨折。圖2為前后交叉韌帶、半月板可疑性損傷，CT檢查顯示半月板較模糊。以上均為閉合性損傷。

本次將觀察組CT結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)CT診斷肌腱閉合性損傷的正確率為71.15%，診斷韌帶閉合性損傷的正確率為93.75%。在韌帶閉合性損傷診斷上有很高正確率。觀察組共38例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷，與健康組比較，膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶角、厚度、長徑均更小，均為P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT能明確區(qū)分受損膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶和健康膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶。使用多種多層螺旋后處理技術(shù)，CT診斷前臂肌腱閉合性損傷有以下情況：①前臂近中段肌腹肌腱交接處，肌腹處顯影欠清晰，對斷裂和撕裂的判斷正確性有待提高[6-7]。②前臂中遠(yuǎn)端的肌腱影像清晰，可完整顯示肌腱的不連續(xù)性，定位準(zhǔn)確。③可通過瘀血、水腫情況對組織損傷范圍及損傷程度進(jìn)行明確判斷。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷CT診斷有以下情況：①半月板損傷顯影欠清晰。②CT檢查下，韌帶有錯(cuò)位、迂曲及增粗情況，可見斷裂存在[8]。③CT對關(guān)節(jié)腔積血、撕脫性骨折顯影清晰。三維圖像的質(zhì)量好壞由層厚決定，層厚越薄，圖像越逼真，重建間隔應(yīng)小于層厚，重疊重建為(50～80)%，滿足這些條件的三維圖像更為平滑[9]。旋轉(zhuǎn)圖像，從多角度、多平面進(jìn)行觀察尤為重要。取得患者高度配合，使其在掃描時(shí)盡量保持姿勢與雙側(cè)位對稱，為減少移動(dòng)，掃描時(shí)可考慮使用用綁帶進(jìn)行固定，從而減少運(yùn)動(dòng)偽影[10]。移除支架、外固定金屬及石膏等，可盡量減少外在偽影，操作者動(dòng)作要快、準(zhǔn)、穩(wěn)。

綜上所述，16層螺旋CT能較清楚顯示受損肌腱、韌帶的部位、形狀、大小，診斷較準(zhǔn)確，可為肌腱及韌帶閉合性損傷提供診斷依據(jù)，為手術(shù)提供指導(dǎo)，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

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(本文編輯: 劉龍平)