蘇才麗　王　勇　四川省自貢市第四人民醫(yī)院病理科　643000

乳腺腺肌上皮病臨床病理分析

蘇才麗王勇四川省自貢市第四人民醫(yī)院病理科643000

摘要目的：探討乳腺腺肌上皮病(Adenomyoepithelial adenosis，AMEA)的臨床病理特點、診斷及治療預后。方法：應用光鏡觀察及免疫組化染色對乳腺腺肌上皮病進行分析，并復習相關(guān)文獻。結(jié)果：乳腺腺肌上皮病的臨床及影像學無特征性改變，組織學形態(tài)為增生的腺上皮及肌上皮構(gòu)成管腔，增生的肌上皮可彌漫假浸潤于間質(zhì)中，腺上皮免疫組化表達P-CK、EMA、ER、PR，肌上皮則表達P63、SMA、desmin、 Calponin、S-100、maspin。結(jié)論：AMEA是一種罕見病變，為良性病變，也有局部復發(fā)和惡變的可能。

關(guān)鍵詞乳腺腺肌上皮病病理

乳腺腺肌上皮病(Adenomyoepithelial adenosis，AMEA)是一種罕見的特殊類型的乳腺腺病，該病存在腺上皮及肌上皮明顯增生，由于臨床病例少、臨床表現(xiàn)不典型，容易與乳腺其他腫瘤相混淆。2003年WHO分類中也將其定義為一種極少見的腺病類型，與乳腺腺肌上皮瘤有關(guān)，AMEA多數(shù)情況為良性，但也有局部切除后復發(fā)的可能，極少數(shù)情況下可發(fā)生惡變、轉(zhuǎn)移。因其特殊的病理性特點及生物學行為，需進一步深入認識?，F(xiàn)報道乳腺AMEA，結(jié)合文獻就其臨床病理特征、鑒別診斷及預后進行探討。

1資料與方法

1.1臨床資料例1，女性，30歲，以右乳脹痛為主要表現(xiàn)，不伴乳頭溢血、溢液等。查體：右乳質(zhì)地欠均勻，未捫及明顯腫塊。B超示右乳見大小0.2cm囊性占位并周圍回聲不均。臨床診斷：右乳腺病。術(shù)中冰凍報告：乳腺AMEA。

例2，女性，35歲，以右乳頭溢血3+月，偶伴疼痛。查體：右乳頭偏大，質(zhì)硬，表面輕度腫大，擠壓右乳頭中央見3根導管溢出少量鮮紅色液體，右乳未捫及確切包塊。B超示右乳頭導管擴張0.8cm，乳腺實質(zhì)回聲不均。臨床診斷：右乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤？術(shù)中冰凍報告：乳腺AMEA伴導管內(nèi)乳頭狀瘤。

1.2方法2例標本均由4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、HE染色，免疫組化染色使用EnVision 兩步法。使用一抗包括：P63、SMA、desmin、 Calponin、P-CK、 EMA、 ER、 PR均購自福州邁新公司。

2結(jié)果

2.1巨檢例1灰白灰黃組織一塊3cm×2.5cm×2cm，切面灰白灰黃，邊界不清，見直徑0.2cm囊腫。例2 線栓組織一塊4cm×3cm×1.5cm，線栓處呈細顆粒狀，灰白，質(zhì)中，邊界不清。

2.2鏡檢2例標本中均見乳腺小葉內(nèi)腺管明顯增生，部分腺管擴張、部分腺管因擠壓而狹窄(圖1)。腺管內(nèi)有增生的腺上皮及肌上皮，以肌上皮增生顯著。增生的肌上皮呈條索狀假浸潤于纖維組織中(圖2)。例1標本中伴有囊性增生；例2標本中伴有腺上皮呈乳頭狀增生(圖3)。腺上皮呈柱狀，胞漿嗜酸性，核圓形，未見明顯病理性核分裂。肌上皮呈多邊形或梭形，胞漿透明，核小而圓，未見明顯異型性。

2.3免疫組化2例腺上皮P-CK(圖4)及EMA均(+)，ER及PR均(+)， P63、SMA、actin、 Calponin均(-)。肌上皮P63(圖5)及SMA(圖6)均(+)，P-CK、 EMA、 ER、 PR、desmin(-)，例1肌上皮 Calponin (+)，例2 Calponin(-)。

圖1乳腺腺管增生圖2乳腺腺管肌上圖3腺上皮乳頭 圖4腺上皮細胞圖5肌上皮細胞圖6肌上皮

及擴張皮增生狀增生P-CK(+)P63(+)SMA(+)

3討論

3.1背景和臨床特點乳腺腺肌上皮腺病于1984年Kiaer等做了首例報道，且將它命名為乳腺腺病的一個獨特的形式，它與乳腺腺病有眾多類似處但也有一個顯著的區(qū)別：乳腺腺肌上皮腺病有明顯的肌上皮細胞增生，而乳腺腺病則無。迄今為止，國內(nèi)外僅見13例報道。AMEA主要發(fā)生于40歲以下中青年女性，尚未見男性發(fā)病報道，病變范圍1.5~5cm[1]，病程發(fā)展緩慢，有學者報道AMEA容易發(fā)展為乳腺癌[2]。AMEA臨床表現(xiàn)無特異，可無癥狀或僅表現(xiàn)為乳腺腺病的特點，當與腺肌上皮腺瘤同時存在時，則可觸及無痛性腫塊。本文中一例表現(xiàn)為腺病，另一例因伴有導管內(nèi)乳頭狀瘤而表現(xiàn)為乳頭溢血。

3.2影像學特點由于AMEA發(fā)病率低，其影像學特征很少，B超可表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲團塊伴多個小囊腫[3]、或為不規(guī)則團塊伴后方聲影[2，4]，后者提示AMEA與乳腺癌相關(guān)。以上B超表現(xiàn)同樣可以見于乳腺腺病及纖維囊性病、纖維腺瘤。由于缺乏特征的影像學表現(xiàn)及細針穿刺的局限性使AMEA術(shù)前診斷非常困難。

3.3病理學特點巨檢：病變通常呈切面灰白、灰黃色，可見散在的小囊及不規(guī)則白色點片狀區(qū)域，邊界不清，似惡性病變[5]。當存在惡性變時，部分組織灰白，質(zhì)硬，似蟹足樣浸潤可伴有壞死、出血。鏡檢：病變無包膜或有薄的纖維性假包膜，增生的腺管由腺上皮及肌上皮堆積于管腔中，其中以肌上皮增生最為明顯。肌上皮呈片狀、巢狀、小梁或條索狀分布，內(nèi)含多少不等的腺體，與周圍組織界限不清，似“浸潤”在膠原纖維之間，呈假浸潤圖像，病變周圍可見纖維囊性病表現(xiàn)。AMEA常與腺肌上皮瘤混合存在[5]。AMEA的腺上皮和肌上皮的細胞形態(tài)、排列方式與乳腺腺肌上皮瘤相同，腺上皮由低柱狀或立方狀細胞組成，位于腺腔內(nèi)側(cè)或細胞巢中部，胞質(zhì)嗜酸性，構(gòu)成管狀和乳頭狀結(jié)構(gòu)的腺腔，腺腔內(nèi)可見分泌物，PAS染色陽性。肌上皮細胞呈多邊形或梭形，胞質(zhì)淡染，核圓形至細長形、無異型，核仁小，胞質(zhì)透明，富于糖原。肌上皮細胞在分葉狀結(jié)構(gòu)中表現(xiàn)為不同，可呈透明、嗜酸性和含玻璃樣小體(漿細胞樣)，通常構(gòu)成管狀結(jié)構(gòu)的外層或?qū)嵭詤^(qū)域[6]。本組病例中，腺肌上皮腺病與乳腺纖維囊性病混合存在，包括伴導管內(nèi)乳頭狀瘤1例及囊性增生1例，而與之前報道不同[2]。在共存疾病方面的差異的原因可能是本例患者就診時處于疾病之初尚未形成腺肌上皮瘤。

免疫組織化學檢測有助于AMEA的診斷，在AMEA中腺上皮細胞表達P-CK、EMA、ER、PR，而肌上皮細胞則不表達。肌上皮細胞表達P63、SMA、desmin、 Calponin、S-100、maspin等肌上皮標記物。

3.4鑒別診斷AMEA同時存在腺上皮及肌上皮的明顯增生，應與以下疾病相鑒別：(1)腺肌上皮腺瘤：該腫瘤為AMEA過度增生形成的腫瘤，同樣具有腺上皮及肌上皮的明顯增生，但該腫瘤形成確切包塊，而AMEA無明顯腫塊。(2)纖維囊性?。翰∽兌鄻樱沙尸F(xiàn)腺病、囊腫、大汗腺化生等，卻以腺上皮增生為主也可以伴有肌上皮的局部增生；AMEA雖可伴有小囊腫及腺上皮乳頭狀增生但仍以肌上皮增生為主。(3)乳腺富含透明細胞的腫瘤：諸如乳腺肌上皮癌、分泌性腫瘤、富于糖原及脂質(zhì)的腫瘤等，這些腫瘤可以通過PAS等特殊染色及免疫組化與AMEA相鑒別。

3.5治療與預后AMEA經(jīng)局部完整切除后多數(shù)能治愈；但它也有局部復發(fā)和惡變的可能，因此，治療方式不同于乳腺腺病和乳腺纖維腺瘤，部分學者認為應該手術(shù)擴大切除及術(shù)中冰凍確定切緣無病變。如果切除不徹底可在數(shù)年至數(shù)十年后轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹曰驉盒韵偌∩掀は倭鯷2]。也有復發(fā)后仍AMEA的報道[6]。所以，術(shù)后應定期隨訪。若AMEA伴有乳腺癌則應行乳腺根治術(shù)，必要時行淋巴結(jié)清掃。本組患者均行局部切除，隨訪至今未見復發(fā)。

參考文獻

[1]Li PF, Xu JG, Yu F,etal.Ultrasonographic features of adenomyoepithelial adenosis: a case report and literature review〔J〕. Int J Clin Exp Med，2014，7(4):1166-1168.

[2]Tsuda H,Mukai K,Fukutomi T,etal.Malignant progression of adenomyoepithelial adenosis of the breast〔J〕. Pathol Int，1994，44(6):475-479.

[3]Maeda H,Yokoi S,Nakazawa M,etal.Adenomyoepithelial adenosis associated with breast cancer: a case report and review of the literature〔J〕.Springerplus，2013，2(1):50.

[4]Erel S,Tuncbilek I,Kismet K,etal.Adenomyoepithelial Adenosis of the Breast: Clinical,Radiological, and Pathological Findings for Differential Diagnosis〔J〕.Breast Care (Basel)，2008，3(6):427-430.

[5]付麗,郭曉靜,陳凌,等. 乳腺腺肌上皮腺病及腺肌上皮瘤〔J〕. 臨床與實驗病理學雜志,2006,(1):6-8.

[6]高曉磊,耿建祥,徐文華,等. 乳腺腺肌上皮瘤的臨床病理學觀察〔J〕. 臨床與實驗病理學雜志,2008,24(2):162-165.

(本文通訊作者：蘇才麗)

(編輯羽飛)

收稿日期2014-08-26

中圖分類號：R737.9

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)06-0805-03