股骨近端鎖定鋼板和防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年性股骨粗隆間骨折的療效比較

朱玉科, 吳華夏

(江蘇省淮安市淮安區(qū)楚州中醫(yī)院 骨科, 江蘇 淮安, 223200)

關(guān)鍵詞:股骨近端鎖定鋼板; 防旋股骨近端髓內(nèi)釘; 股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，這與老年人伴有骨質(zhì)疏松有直接關(guān)系。隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，約占所有骨折的3%～4%[1]。以往常采用保守治療，但隨著科技進(jìn)步及醫(yī)學(xué)治療水平提高，手術(shù)治療已逐漸替代了保守治療。手術(shù)治療后早期，患者就能下地活動(dòng)和進(jìn)行患肢鍛煉，減少褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，還能促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，降低致殘率和死亡率，已成為治療股骨粗隆間骨折的常規(guī)方法。但就如何選擇手術(shù)方式目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也一直存在爭(zhēng)議。防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)和股骨近端鎖定鋼板是近年臨床最常用的手術(shù)方法[2]。本研究回顧性分析2013年1月—2014年12月本院收治的股骨粗隆間骨折患者資料，比較這兩種手術(shù)方法治療老年性股骨粗隆間骨折的治療效果。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集2013年1月—2014年12月本院收治的股骨粗隆間骨折病例，挑選其中年齡≥60歲并接受PFNA治療或股骨近端鎖定鋼板治療的病例80例，其中男46例，女34例，年齡60～85歲，平均(72.6±5.7)歲。骨折部位：左側(cè)37例，右側(cè)43例。骨折原因:跌倒致傷73例，交通事故傷7例，均為閉合性骨折。按 Evans 分型[3]:Ⅱ型 20 例，Ⅲ型 33例，Ⅳ型21例，Ⅴ型6例。其中35例合并有高血壓、糖尿病、老慢支等基礎(chǔ)疾病。根據(jù)治療方法不同分為股骨近端鎖定鋼板組38例和PFNA組42例。2組患者在年齡、性別比、致傷原因和骨折分型上無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2　手術(shù)方法[4-5]

2組患者均采取硬腰和硬膜外聯(lián)合麻醉。股骨近端鎖定鋼板：患者取仰臥位，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)大轉(zhuǎn)子處做切口，逐層切開(kāi)分離直至股骨，清除血凝塊等軟組織充分暴露骨折部位，首先查探骨折移位情況，在C臂機(jī)透視下?tīng)恳贾珡?fù)位，成功復(fù)位后使患肢保持外展中立位，然后將鋼板將其貼附于股骨干外側(cè)，先自鋼板頂端的預(yù)留孔穿入兩枚克氏針作為臨時(shí)固定，借助螺釘套筒沿股骨頸的方向鉆3孔，然后將3枚長(zhǎng)度合適的股骨頸鎖定釘依次擰入鉆孔，使鋼板與大粗隆固定牢固，最后擰緊股骨遠(yuǎn)端剩余的螺釘。PFNA：將患者仰臥于牽引床上，健肢截石位，患肢取伸直位并內(nèi)收與軀干保持一定角度。首先在C臂機(jī)透視下?tīng)恳贾虚]合復(fù)位，然后在大轉(zhuǎn)子外上方5～8 cm的地方做切口，逐層分離直至看到梨狀窩，在C臂機(jī)透視下插入髓腔導(dǎo)針并沿導(dǎo)針置入合適的髓內(nèi)主釘，調(diào)整主釘至合適位置后安裝瞄準(zhǔn)器，借助套筒沿股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，將螺旋刀片調(diào)至解鎖狀態(tài)，再沿導(dǎo)針打入股骨頸并鎖定，下一步鎖定股骨遠(yuǎn)端螺釘。手術(shù)結(jié)束前再次檢查骨折部位固定情況并適當(dāng)調(diào)整，沖洗切口并逐層縫合，關(guān)閉切口加壓包扎，注意留置引流管。

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染治療，對(duì)有基礎(chǔ)疾病的患者繼續(xù)原有治療，2 d后拔除引流管，3 d后在醫(yī)生的指導(dǎo)下開(kāi)始于床上髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。出院后定期隨訪直至完全愈合。

2結(jié)果

80例患者都成功進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后均接受了隨訪，直至骨折愈合。隨訪時(shí)間為8～12個(gè)月，平均9.8個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為12～24 周，平均15.5周。80例患者術(shù)后骨折處均按時(shí)愈合，髖關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)良好。

2組患者的手術(shù)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間PFNA組顯著低于鎖定鋼板組，說(shuō)明相較于股骨近端鎖定鋼板，PFNA治療有歷時(shí)短、手術(shù)創(chuàng)傷小，并能在術(shù)后完成后較短時(shí)間內(nèi)下地活動(dòng)鍛煉的優(yōu)勢(shì)。比較2組患者骨折的臨床愈合時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后指標(biāo)比較

與鎖定鋼板組比較，**P<0.01。

2組患者手術(shù)切口均愈合良好，術(shù)后均未出現(xiàn)與手術(shù)直接關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥。有5例術(shù)后并發(fā)褥瘡，4例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，1例發(fā)生肺栓塞，沒(méi)有發(fā)生鋼板和螺釘斷裂及髖外翻。接受鎖定鋼板固定的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為21.05%，接受PFNA者為4.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA 組明顯低于解剖型鎖定鋼板組。見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率比較

與鎖定鋼板組比較，*P<0.05。

根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況可分為優(yōu)、良、中、差共4個(gè)等級(jí)，得分90～100為優(yōu)，80～90為良，70～79為中，70以下為差。80例患者有71例髖關(guān)節(jié)評(píng)分等級(jí)為優(yōu)良，整體優(yōu)良率為88.75%，PFNA組優(yōu)良率為95.24%。鎖定鋼板組為81.58%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明 PFNA 組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況方面效果明顯優(yōu)于鎖定鋼板組。見(jiàn)表3。

表3　2組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較

與股骨近端鎖定鋼板比較，*P<0.05。

3討論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多發(fā)生于合并骨質(zhì)疏松的老年人，一旦摔倒或交通事故易發(fā)生股骨粗隆間骨折。因老年人多患有高血壓、糖尿病等心血管基礎(chǔ)疾病，機(jī)體耐受力差，而保守治療需要長(zhǎng)期臥床，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，繼而導(dǎo)致死亡率較高[6]。因手術(shù)能借助外力及時(shí)穩(wěn)固骨折部位，患者可以盡早下地活動(dòng)，減少了臥床時(shí)間還能早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，不僅減少并發(fā)癥和死亡，還能使患肢最大限度地恢復(fù)原有功能。因此，在患者能夠耐受和無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的前提下，當(dāng)前學(xué)者都主張盡早手術(shù)治療[7]。目前治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法總體上可以分為髓外側(cè)方釘板和髓內(nèi)釘兩大類(lèi)，股骨近端鎖定鋼板和 PFNA 是目前應(yīng)用最為普遍的手術(shù)方法。

股骨近端鎖定鋼板是根據(jù)股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的，通過(guò)帶鎖的螺釘與接骨板鎖定形成一個(gè)整體的內(nèi)固定支架。鋼板作為支撐點(diǎn)，可穩(wěn)定固定骨折部，同時(shí)對(duì)股骨周?chē)M織血運(yùn)影響小[8]。但股骨近端鎖定鋼板固定是一種偏心固定，主要缺點(diǎn)是不能克服負(fù)重時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)大剪切力，因此接受鎖定鋼板治療后若過(guò)早下地負(fù)重，容易導(dǎo)致斷釘斷板，最終導(dǎo)致固定失效及髖內(nèi)翻等[9]。PFNA是改良后PFN，延續(xù)了PFN的所有優(yōu)點(diǎn)，改良的PFNA采用螺旋刀片進(jìn)行固定，它的主要優(yōu)勢(shì)是有抗旋轉(zhuǎn)的作用，另外因螺旋刀片不需要擴(kuò)髓就可以直接擊入，大大縮短了手術(shù)時(shí)間[10-11]。兩種內(nèi)固定對(duì)治療老年性不穩(wěn)定型粗隆間骨折都有很好臨床療效。

本研究通過(guò)比較采用兩種不同的手術(shù)方法治療的老年性股骨粗隆間骨折患者，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后骨折部位愈合時(shí)間無(wú)明顯差異，說(shuō)明PFNA與股骨近端鎖定鋼板都是治療老年性股骨粗隆間骨折有效的方法。但PFNA組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷方面、術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥均較股骨近端鎖定鋼板組低，表明相較于股骨近端鎖定鋼板固定，PFNA治療股骨粗隆間骨折更有優(yōu)勢(shì)。通過(guò)Harris評(píng)分系統(tǒng)比較術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，接受PFNA治療的患者，95.24%術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分在80分以上，而股骨近端鎖定鋼板組只有81.58%，明顯低于PFNA。說(shuō)明接受PFNA治療髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)明顯優(yōu)于鎖定鋼板治療。PFNA 與股骨近端鎖定鋼板比較，PFNA具有操作方便、微創(chuàng)、術(shù)后負(fù)重時(shí)間早、并發(fā)癥少及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)，采用PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折有較好的療效并能更好地促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類(lèi)號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-096-03

DOI:10.7619/jcmp.201519032