陳桂菊, 李　紅

(1. 四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 ICU, 四川 資陽(yáng), 641300;

2. 四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院, 四川 簡(jiǎn)陽(yáng), 641400)

流程化管理在重癥患者PICC的應(yīng)用效果

陳桂菊1, 李紅2

(1. 四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 ICU, 四川 資陽(yáng), 641300;

2. 四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院, 四川 簡(jiǎn)陽(yáng), 641400)

摘要:目的探討應(yīng)用流程化管理在重癥患者PICC置管的應(yīng)用效果。方法將PICC置管的住院重癥患者160例分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各80例。實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用PICC流程管理，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理。觀察2組患者的一次性置管成功率、置管后60 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率、意外拔管率、護(hù)理服務(wù)滿意率。結(jié)果2組一次性置管成功率、置管后60 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率、意外拔管率、護(hù)理服務(wù)滿意率的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 應(yīng)用流程化管理可以提升一次性置管成功率，降低置管后60 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓、機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，減少意外拔管發(fā)生率，提升護(hù)理服務(wù)滿意率。

關(guān)鍵詞:流程化管理; PICC; 護(hù)理

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 (PICC)因具有明顯減少患者反復(fù)輸液穿刺的痛苦，留置時(shí)間較長(zhǎng)(在無(wú)并發(fā)癥前提下，可在患者體內(nèi)保留1年)、顯著減少患者外周靜脈損傷、置管、維護(hù)技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、無(wú)需縫合、并發(fā)癥較少等多種優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)在腫瘤靜脈化療、外科手術(shù)TPN、早產(chǎn)兒、家庭病床、ICU危重患者等需要長(zhǎng)期輸液治療的患者中得到大規(guī)模的應(yīng)用[1-2]。本院ICU病房，PICC留置率達(dá)到70%。如何提升PICC置管的安全水平，降低其相關(guān)的并發(fā)癥，保證患者與醫(yī)護(hù)人員的安全一直是臨床護(hù)理管理人員致力解決的問(wèn)題。本研究將流程化管理應(yīng)用于PICC穿刺，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料及方法

1.1　一般資料

選擇2011年1月—2014年3月在本院住院欲行PICC的腫瘤患者160例，其中男98例，女62例，年齡18～74歲，平均(51.02±11.13)歲。將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各80例。實(shí)驗(yàn)組男57例，女23例，對(duì)照組男41例，女39例。實(shí)驗(yàn)組疾病構(gòu)成：腦卒中15例、顱內(nèi)占位病變13例、消化系統(tǒng)腫瘤17例，慢性阻塞性肺臟疾病(COPD)6例、復(fù)合外傷19例，其他10例。對(duì)照組疾病構(gòu)成：腦卒中15例、顱內(nèi)占位病變12例、消化系統(tǒng)腫瘤19例，慢性阻塞性肺臟疾病(COPD)11例、復(fù)合外傷16例，其他7例。2組患者的性別、年齡、疾病等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4fr導(dǎo)管，導(dǎo)管外徑1.35 mm, 長(zhǎng)65 cm, 容積0.33 mL。無(wú)針式接頭采用美國(guó)ICU公司生產(chǎn)的CLC2000型可來(lái)福接頭。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：患者具備一般語(yǔ)言理解和表達(dá)能力；能夠配合護(hù)士置管；能夠按照醫(yī)囑按時(shí)回醫(yī)院進(jìn)行管道維護(hù)；體力尚可，可進(jìn)行日?；顒?dòng)；同意參與本研究，并簽署PICC置管和本研究知情同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不能配合留置PICC；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；患者已經(jīng)處于瀕死狀態(tài)；有PICC穿刺禁忌證者；不能按照醫(yī)囑按時(shí)進(jìn)行管道后期維護(hù)者；不同意參與本研究；研究期持續(xù)間失訪、死亡者。

1.2　方法

1.2.1對(duì)照組患者操作方法：按照常規(guī)穿刺程序留置PICC, 患者入院由醫(yī)師決定是否應(yīng)用PICC, 確定患者無(wú)PICC穿刺禁忌證，由超聲輔助置管，置管后常規(guī)健康教育。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組實(shí)施流程化管理: ① 置管前：患者入院后，由責(zé)任護(hù)士向患者講解PICC置管的原因、目的、必要性，為患者發(fā)放PICC宣傳冊(cè)，帶患者觀看已穿刺患者的現(xiàn)狀。講解血常規(guī)、血糖、血脂、血凝檢查、使用血管超聲對(duì)患者的靜脈進(jìn)行評(píng)估的必要性，確定患者屬于PICC適應(yīng)證。簽署知情同意書(shū)。進(jìn)行置管前相關(guān)檢查，預(yù)約次日置管時(shí)間并協(xié)助患者置管前沐浴; ② 置管日：患者置管當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士全程陪同患者進(jìn)入置管室以緩解緊張情緒。使用超聲引導(dǎo)專業(yè)PICC置管護(hù)士留置導(dǎo)管，首選患者雙側(cè)頸外靜脈，并填寫(xiě)PICC記錄單，一式三份。記錄置管時(shí)間、患者穿刺處上、下10 cm的臂圍、穿刺次數(shù)、操作時(shí)間、導(dǎo)管體內(nèi)、外長(zhǎng)度。記錄單一份存檔，一份存入病例，一份送與責(zé)任護(hù)士。術(shù)畢使用彈力繃帶包扎止血，使用放射線證位; ③ 置管后護(hù)理：病房護(hù)士指導(dǎo)患者PICC穿刺24 h內(nèi)，穿刺側(cè)手臂盡量減少劇烈活動(dòng)，但不能不動(dòng)，建議輕輕張開(kāi)、握緊拳頭數(shù)次，以促進(jìn)血流，使血管盡快適應(yīng)管道的存在, 72 h內(nèi)，每6 h延靜脈熱敷，并涂抹喜遼妥軟膏以促進(jìn)靜脈損傷的修復(fù)。置管次日陪同患者到置管室換藥，以便觀察創(chuàng)口。使用導(dǎo)管進(jìn)行輸液時(shí)，病房護(hù)士通過(guò)查滴速判斷管道的通暢度，每日填寫(xiě)PICC護(hù)理單，以便及早發(fā)現(xiàn)堵塞情況; ④ 責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我觀察：告知患者若出現(xiàn)置管側(cè)手臂、頭部、的腫脹、疼痛，管道脫出、敷料脫落、出口化膿、靜脈發(fā)紅、燒灼感等不適應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士，返院進(jìn)行檢查?；颊叱鲈簳r(shí)，發(fā)給患者聯(lián)系卡片，上有患者PICC管道生產(chǎn)廠家、置管日期、體內(nèi)外長(zhǎng)度、近期維護(hù)情況，PICC護(hù)士的姓名、手機(jī)號(hào)碼、醫(yī)院地理位置、PICC換藥室所在科室、樓層，以便患者院外突發(fā)意外，可聯(lián)系護(hù)士或在其他就近醫(yī)院進(jìn)行緊急處理。

1.3　觀察指標(biāo)

比較2組患者置管一次性成功率，置管后60 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓與機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，意外拔管率，護(hù)理服務(wù)滿意率。一次性置管成功指置管時(shí)一次性靜脈穿刺成功，并一次性將PICC導(dǎo)管送入指定位置(上腔靜脈與右心房交接處)[3]。機(jī)械性靜脈炎是在置管過(guò)程中，由于反復(fù)穿刺、送管，通過(guò)穿刺鞘或?qū)Ч芘c靜脈內(nèi)壁和、或靜脈瓣膜的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)的血管局部的無(wú)菌炎癥反應(yīng)[4]。導(dǎo)管相關(guān)性血栓是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成[5]。意外拔管率指導(dǎo)管相關(guān)性血栓和機(jī)械性靜脈炎觀察期為置管后60 d。護(hù)理服務(wù)滿意率指在出院結(jié)算處采用無(wú)記名調(diào)查問(wèn)卷方式對(duì)患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意程度做調(diào)查，在護(hù)理服務(wù)標(biāo)注“很滿意”、“滿意”、“一般”、“較差”供患者及家屬選擇，在其后的括號(hào)內(nèi)劃勾作答。收集160份有效調(diào)查問(wèn)卷，分別對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組病例進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

2.1　2組置管一次性成功率、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較

2組一次性置管成功率、置管后60 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率、意外拔管率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　2組患者置管一次性成功率、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者的護(hù)理服務(wù)滿意率的比較

實(shí)驗(yàn)組很滿意患者37例，滿意21例，一般15例，較差7例，滿意率為72.5%; 對(duì)照組滿意患者25例，滿意19例，一般22例，較差14例，滿意率為55.0%。實(shí)驗(yàn)組滿意率明顯高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

流程化管理是以規(guī)范化構(gòu)造端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)提高效率為目的的一種系統(tǒng)化、現(xiàn)代化的管理模式與方法[6]。多項(xiàng)研究[7-8]指出將其應(yīng)用至護(hù)理領(lǐng)域能夠提升工作效率和護(hù)理管理水平，減少護(hù)患糾紛。本研究在重癥PICC患者中應(yīng)用流程化管理后，患者一次性置管成功率由80.56%提升至97.03%, 置管后60 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率由8.33%降至1.32%, 機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率由8.33%降至1.97%, 意外拔管率降低，護(hù)理服務(wù)滿意率提高。

針對(duì)科室危、急、重癥較多的情況，患者往往急需大量補(bǔ)液、輸血，對(duì)此類患者，護(hù)士先為患者留置3個(gè)18 G留置針，具體留置位置：一側(cè)上肢2個(gè)，下肢1個(gè)。這樣可通過(guò)迅速輸血、輸液能夠保證患者有比較充足的血液灌流量，使靜脈盡量充盈，在生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，超聲醫(yī)生協(xié)助患者頸外靜脈置管。本科室以往會(huì)選擇肘上貴要靜脈作為首選穿刺靜脈，但在周圍血管不充盈的狀態(tài)下，管徑較窄，即使有超聲輔助穿刺且穿刺成功，因?qū)Ч芘c血管內(nèi)皮發(fā)生摩擦，造成內(nèi)膜損傷，機(jī)械性靜脈炎、血栓的發(fā)生率較高。因此，本科室在PICC管理流程中規(guī)定：首選頸外靜脈進(jìn)行穿刺。頸外靜脈管徑粗大，靜脈瓣膜較少，血液流速快，與肘上貴要靜脈相比，穿刺成功率較高，且適于短時(shí)間輸注大量液體[9]。

流程化的PICC管理強(qiáng)調(diào)精確、合理的安排工作。PICC流程使護(hù)理人員明確在自己的工作內(nèi)容、工作方法與時(shí)間順序，在留置、維護(hù)、健康教育過(guò)程中擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧軌蚩朔ぷ魃系碾S意性，防止不規(guī)范行為，提升了護(hù)理安全性。PICC的程序化流程避免了教育工作的重復(fù)、遺漏和時(shí)間的浪費(fèi)，對(duì)人力、物力等醫(yī)療資源進(jìn)行合理的整合，充分體現(xiàn)了護(hù)理工作的時(shí)效性與高效性，提升了患者護(hù)理服務(wù)滿意率。

通過(guò)流程化管理使護(hù)士學(xué)會(huì)如何在工作中合理分工、協(xié)作，為患者創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)了新老護(hù)士的相互學(xué)習(xí)、進(jìn)步，也為醫(yī)院的人才儲(chǔ)備打下良好的基礎(chǔ)。PICC的流程管理要求護(hù)理人員熟練地掌握PICC相關(guān)知識(shí)、技能和技巧，具備良好的傷情評(píng)估能力、護(hù)理工作掌控能力。為了使護(hù)士達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，本科室每月定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行PICC相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。同時(shí)，積極通過(guò)傳-幫-帶模式促進(jìn)年輕護(hù)士的成熟，低年資護(hù)理人員通過(guò)不斷地學(xué)習(xí)專業(yè)技能、知識(shí)，應(yīng)變能力有了很大提升。護(hù)士在PICC流程改進(jìn)過(guò)程中積極提出自己的意見(jiàn)和看法，促成了科室的良好學(xué)習(xí)氛圍，并提升了護(hù)理人員綜合能力。

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The application effect of process management in critical patients with PICC

CHEN Guiju1, LI Hong2

(1.ICU,TheFirstPeople′sHospitalofZiyang,Ziyang,Sichuan, 641300;

2.ThePeople′sHospitalofJianyang,Jianyang,Sichuan, 641400)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the application effect of process management in critical patients with PICC. MethodsA total of 160 critical patients with PICC were divided into experimental group (80 cases) and control group (80 cases). The experimental group applied PICC process management and patients in the control group were given routine nursing. The one-time success rate of catheter indwelling, incidence of catheter related thrombosis and mechanical phlebitis on the 60th day after placement, abnormal catheter removal, satisfaction rate of nursing were observed and recorded. ResultsThe significant differences were found in two groups in one-time success rate of catheter, incidence of catheter related thrombosis and mechanical phlebitis, abnormal catheter removal and satisfaction rate of nursing. Conclusion The application of process management in critical patients with PICC can promote one-time success rate of catheter indwelling and satisfaction of nursing, lower incidence of catheter related thrombosis, mechanical phlebitis and abnormal catheter removal.

KEYWORDS:process management; PICC; nursing

收稿日期:2014-11-30

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)08-049-03DOI: 10.7619/jcmp.201508016