黃雪汝, 王　瑜

(海南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 海南 ?？? 570100)

護(hù)理干預(yù)對(duì)心臟驟停后綜合征的效果觀察

黃雪汝, 王瑜

(海南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 海南 ?？? 570100)

摘要:目的觀察護(hù)理干預(yù)對(duì)心臟驟停后綜合征的效果。方法選取35例心臟驟停后綜合征患者，根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組20例與對(duì)照組15例，對(duì)照組給予常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，治療組給予積極的對(duì)癥護(hù)理措施。結(jié)果治療組的ICU住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05); 復(fù)蘇后第1天，治療組與對(duì)照組的GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 復(fù)蘇第7天，治療組的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組的預(yù)后病死率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 規(guī)范、科學(xué)、嚴(yán)密的對(duì)癥護(hù)理對(duì)心臟驟停后綜合征的搶救是有效的，值得在臨床上推廣。

關(guān)鍵詞:對(duì)癥護(hù)理干預(yù); 心臟驟停后綜合征; GCS評(píng)分; 死亡

心臟驟停(CA)是心臟急癥中最危急的情況，因其突發(fā)性、救治時(shí)間窗窄，給臨床及時(shí)搶救患者生命帶來很大困難[1-2]。心肺復(fù)蘇的主要成功標(biāo)志之一是自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)，中國(guó)每年心臟猝死人數(shù)約54.4萬人。其中有86%的患者接受了心肺復(fù)蘇術(shù), 17%～49%的患者恢復(fù)了自主循環(huán)[3-4]。然而心臟驟停患者即使恢復(fù)自主循環(huán)，病死率仍高達(dá)67%[5], 故ROSC只是心臟驟?；颊邠尵冗^程的基本要求，而非心肺復(fù)蘇的終極目標(biāo)[6]。ROSC是機(jī)體在經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的、完全的、全身性缺血、成功心肺復(fù)蘇(CPR)后的一個(gè)非自然性的病理生理狀態(tài)[7], 這種成功心肺復(fù)蘇后所經(jīng)歷的復(fù)雜病理生理過程稱之為心臟驟停后綜合征(PCAS)。心臟驟停后綜合征的病理變化主要以臟器的功能損害為主，涉及心、腦、肝、腎等器官，各個(gè)器官的損害程度隨患者心搏驟停的原因、持續(xù)的時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等而有所不同，如果不能及時(shí)防治，甚至?xí)?dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙(MODS)的發(fā)生，而多器官功能障礙是復(fù)蘇患者ROSC后死亡的主要原因[8], 故心臟驟停后綜合征的防治在心肺復(fù)蘇高級(jí)生命支持中是非常重要的。在其干預(yù)中，高級(jí)氣道管理、復(fù)蘇用藥等是將恢復(fù)自主循環(huán)作為心肺復(fù)蘇成功的主要指標(biāo)，然而ROSC并非心肺復(fù)蘇的終點(diǎn)，提高重要器官灌注壓的同時(shí)，真正改善其預(yù)后生活質(zhì)量應(yīng)該作為復(fù)蘇后狀態(tài)研究的重點(diǎn)[9]。同時(shí)，心臟驟停后綜合征患者往往意識(shí)不清，身體狀況差，病情危重，病死率高，科學(xué)合理的治療固然是重要的，但嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)觀察和悉心的護(hù)理同樣也是保證患者能夠順利渡過難關(guān)的重要因素，故盡早為患者制定規(guī)范化治療措施及有效實(shí)施科學(xué)、精心護(hù)理對(duì)成功搶救患者有著至關(guān)重要的作用[10-11]?，F(xiàn)就護(hù)理干預(yù)對(duì)心臟驟停后綜合征的效果進(jìn)行觀察分析并報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年7月—2014年5月本科收治的35例心臟驟停后綜合征患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；所有病例均表現(xiàn)為心搏驟停；心肺復(fù)蘇后需要在ICU作進(jìn)一步治療及監(jiān)護(hù)；患者臨床資料完整，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書；對(duì)院前心肺復(fù)蘇而言自主循環(huán)恢復(fù)，并持續(xù)到轉(zhuǎn)入本院ICU；對(duì)院內(nèi)心肺復(fù)蘇而言自主循環(huán)恢復(fù)，并維持6 h 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前期出現(xiàn)嚴(yán)重腦損傷，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，因特殊原因中途退出治療者[6]；慢性疾病終末期(如惡性腫瘤等)；嚴(yán)重創(chuàng)傷或存在大出血及凝血??；入ICU時(shí)距離CA已超過24 h。本組患者中，男21例，女14例；年齡35～72歲，平均(53.13±17.32)歲；基礎(chǔ)疾病：心血管疾病13例，腦血管疾病7例，呼吸系統(tǒng)疾病5例，創(chuàng)傷5例，窒息4例，中毒1例。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則將所有患者分為治療組20例與對(duì)照組15例，2組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　護(hù)理方法

對(duì)照組：給予常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理。具體方法如下: ① 密切觀察病情，吸氧，上心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度，記錄每小時(shí)尿量，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，主要包括中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、心排出量、乳酸鹽清除率等，監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容; ② 充分的營(yíng)養(yǎng)支持，盡量使用腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果較差時(shí)可考慮腸道外營(yíng)養(yǎng); ③ 嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程與無菌原則，保持各個(gè)輸液管、導(dǎo)尿管、中心靜脈置管的通暢，保持室內(nèi)空氣清新，注意消毒，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生; ④ 時(shí)常給患者進(jìn)行翻身、拍背以及四肢的按摩，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓的發(fā)生。⑤對(duì)于意識(shí)清醒的患者，予以心理上的支持，安慰、關(guān)心患者，避免惡性刺激，使患者有足夠的安全與信任感，避免患者因緊張、恐懼誘發(fā)心律失常。

治療組：給予積極的對(duì)癥護(hù)理措施。呼吸系統(tǒng)的護(hù)理: ① 保持呼吸道的通暢，痰液黏稠的患者可適當(dāng)濕化氣道，不能咳痰的患者應(yīng)及時(shí)予以吸痰，病情較重的患者可以考慮行氣管切開術(shù); ② 對(duì)于有呼吸功能不全的患者，應(yīng)予呼吸機(jī)輔助呼吸治療，根據(jù)血氧飽和度、血?dú)夥治龅惹闆r及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)，還應(yīng)特別注意導(dǎo)管是否與呼吸機(jī)發(fā)生脫離、堵塞、打折等情況; ③ 若患者自主呼吸恢復(fù)，可逐步脫離呼吸機(jī)。循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理: ① 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的循環(huán)情況，如四肢溫濕度、口唇和指甲顏色、淺表靜脈充盈情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)查找原因并處理; ② 應(yīng)維持血壓的穩(wěn)定，隨時(shí)調(diào)整輸液速度，血壓變化較大時(shí)，在嚴(yán)密監(jiān)控下考慮使用血管活性藥物，保證血壓平穩(wěn); ③ 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀，備好除顫儀，一旦發(fā)生心律失常，及時(shí)處理; ④ 根據(jù)中心靜脈壓與血壓的變化關(guān)系，來輔助判斷患者血容量、心臟功能的變化并及時(shí)處理。神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理: ① 亞低溫療法降低整個(gè)機(jī)體基礎(chǔ)代謝的同時(shí)可降低大腦的耗氧量，增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性，對(duì)大腦起保護(hù)作用，用50 mg異丙嗪、100 mg氯丙嗪、50 mg哌替啶加入50 mL生理鹽水靜脈滴注，使患者進(jìn)入人工冬眠狀態(tài)，后將冰毯放于患者身下，水循環(huán)溫度調(diào)節(jié)維持在4～10 ℃，頭部佩戴冰帽并以2～3 ℃降低肛溫1 ℃, 最終將肛溫維持在33～35 ℃。在進(jìn)行亞低溫療法時(shí)，應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、心率等生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)處理; ② 脫水，應(yīng)用甘露醇減低顱內(nèi)壓，注意監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，觀察患者神志、瞳孔、視盤是否水腫，來判斷腦組織脫水情況，適當(dāng)抬高頭部20°左右，有利于顱內(nèi)外靜脈回流。泌尿系統(tǒng)的護(hù)理: ① 密切監(jiān)測(cè)并記錄尿量、尿常規(guī)、腎功能情況，以便一旦發(fā)生腎衰，能夠及早發(fā)現(xiàn); ② 留置導(dǎo)尿管，注意對(duì)會(huì)陰部及導(dǎo)尿管的護(hù)理，每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管; ③ 一旦發(fā)生腎衰，應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。消化系統(tǒng)的護(hù)理：主要預(yù)防和處理應(yīng)激性潰瘍，考慮盡早留置胃管，持續(xù)負(fù)壓吸引，觀察胃吸引物的量和性狀，每日換負(fù)壓吸引瓶，每周更換胃管。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察2組在ICU的平均住院時(shí)間。觀察2組在復(fù)蘇后第1天與復(fù)蘇后第7天的格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，狀態(tài)越好。預(yù)后評(píng)價(jià)：本研究觀察的預(yù)后主要為28 d死亡情況，按照患者恢復(fù)自主循環(huán)后存活天數(shù)判斷，28 d存活的患者歸為存活，28 d發(fā)生院內(nèi)死亡的患者歸為死亡。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析處理，量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間與組內(nèi)對(duì)比采用方差分析與t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P值由Fisher精確檢驗(yàn)求得。以P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　住院時(shí)間及GCS評(píng)分比較

觀察結(jié)果顯示，治療組的ICU住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05); 治療組與對(duì)照組復(fù)蘇后第1天的GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 復(fù)蘇第7天，治療組的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

±s)

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2　預(yù)后生存情況

經(jīng)過觀察，治療組在28 d內(nèi)死亡1例，病死率為5.0%；而對(duì)照組在28 d內(nèi)死亡3例，病死率為20.0%，治療組的預(yù)后病死率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3討論

心臟驟停是常見的嚴(yán)重臨床事件，在中國(guó)目前已經(jīng)成為群眾主要致死原因之一[12]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，大約有1/4的患者經(jīng)過院前急救心肺復(fù)蘇努力后無效而宣布當(dāng)場(chǎng)死亡；只有28.0%左右的患者能夠恢復(fù)自主循環(huán)并且收住入院，入院后的病死率也達(dá)到了20%左右。心肺復(fù)蘇在心臟驟?；颊叩某晒β噬嫌兴纳?，但是也存在一定的并發(fā)癥[13]。

心臟驟停后綜合征是發(fā)生心搏呼吸驟停的患者在采取有效的心肺腦復(fù)蘇措施后，雖然自主血壓恢復(fù)，但仍有數(shù)小時(shí)的昏迷，并常伴有數(shù)天的多器官功能障礙，主要原因?yàn)樵俟嘧p傷[8]，主要包括的病理生理變化為心臟驟停后腦損傷、心臟驟停后心肌功能不全、全身性缺血/再灌注反應(yīng)、持續(xù)性的病理狀況[14]。心肺早期復(fù)蘇的成功率隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的熟練掌握和搶救的及時(shí)，已經(jīng)逐年提高[15]，但心臟驟停后綜合征卻大大地阻礙了復(fù)蘇成功患者的康復(fù)，故心臟驟停后綜合征已經(jīng)成為評(píng)判臨床心肺復(fù)蘇成功的重要議題。嚴(yán)密、科學(xué)而悉心的護(hù)理對(duì)疾病康復(fù)的重要性是眾所周知的，對(duì)于心臟驟停后綜合征更是如此。本研究中治療組選擇規(guī)范、合理的方法對(duì)心臟驟停后綜合征患者進(jìn)行嚴(yán)密的護(hù)理，不僅有基礎(chǔ)的護(hù)理，更有針對(duì)各個(gè)系統(tǒng)的護(hù)理，其中有些借鑒了同行的經(jīng)驗(yàn)，也有多年護(hù)理實(shí)踐心得的總結(jié)，是對(duì)患者較為全面的護(hù)理[16]，其在應(yīng)用護(hù)理中強(qiáng)調(diào)時(shí)效性和綜合性，并由多個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)同完成，對(duì)所有患者，都著眼于糾正心臟驟停后綜合征的病理生理過程，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)。結(jié)果顯示，治療組的ICU住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。

格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)對(duì)于預(yù)后的判斷同樣有其重要意義，其在臨床簡(jiǎn)單易用，可根據(jù)評(píng)分值及評(píng)分的變化判斷預(yù)后[17]。一般來說GCS評(píng)分能夠很好地反映神經(jīng)功能預(yù)后，其中1～3 d 內(nèi)早期的評(píng)分即能很好反映患者28 d的生理功能狀態(tài)，而3 d～1周的較晚評(píng)分才能反映患者存活預(yù)后。本研究中，復(fù)蘇后第1天2組的GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)蘇第7天，治療組的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)，心臟驟停后綜合征救治時(shí)間較長(zhǎng)，花費(fèi)較高，需要與患者家屬進(jìn)行良好溝通，及時(shí)告知其最新消息，以防患者家屬因不了解情況導(dǎo)致急躁、焦慮情緒以及失去繼續(xù)治療的信心，從而放棄治療。治療組患者在嚴(yán)密、科學(xué)的神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理下，顱腦功能的恢復(fù)是明顯的，這與相關(guān)學(xué)者[18-19]在亞低溫治療對(duì)心肺復(fù)蘇后患者腦復(fù)蘇的療效分析中患者GCS評(píng)分的變化是基本一致的，說明低溫、脫水的治療和護(hù)理對(duì)顱腦功能恢復(fù)是有效的，不足的是，因條件的限制，本研究?jī)H適用GCS評(píng)分來評(píng)估患者顱腦功能恢復(fù)情況，但GCS評(píng)分不能全面評(píng)價(jià)顱腦功能的恢復(fù)，還需繼續(xù)追蹤患者的思維、智能等功能的恢復(fù)，期望有同仁能夠完善相關(guān)方面的研究。本研究中治療組的預(yù)后病死率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 這與馮麗欽等[20]在心跳驟停后綜合征患者的護(hù)理研究中成功率一致，說明本實(shí)驗(yàn)所使用的護(hù)理方法對(duì)于提高心臟驟停后綜合征的搶救成功率是有效的。

綜上所述，對(duì)于心臟復(fù)蘇后綜合征這一復(fù)蘇成功后較危險(xiǎn)的病理生理過程，嚴(yán)密、科學(xué)、悉心的護(hù)理干預(yù)對(duì)其的搶救成功率、顱腦功能恢復(fù)是有效的，本研究的護(hù)理方法兼顧基礎(chǔ)護(hù)理和各個(gè)系統(tǒng)的護(hù)理，相對(duì)來說是比較全面的，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

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Effect observation of nursing intervention on post-cardiac arrest syndrome

HUANG Xueru, WANG Yu

(CardiologyDepartment,HainanPeople′sHospital,Haikou,Hainan, 570100)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe effect of nursing intervention on post-cardiac arrest syndrome. MethodsThe study included 35 inpatients with post-cardiac arrest syndrome in our hospital. According to the principle of random draw, the patients were divided into treatment group with 20 cases and control group with 15 cases. The control group received routine nursing while the treatment group received positively corresponding nursing measures. ResultsThe ICU hospitalization days of the treatment group was significantly less than that in the control group (P<0.05). The differences in GCS scores of two groups on the first resuscitation day were not statistically significant(P>0.05). On the 7th resuscitation day, the GCS scores of the treatment group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). After the treatment, the mortality rate after prognosis in the treatment group was significantly better than that in the control group (P<0.05). ConclusionThe regular, scientific and rigorous symptomatic nursing is effective in treatment of post-cardiac arrest syndrome, and it is worthy of clinical promotion.

KEYWORDS:symptomatic nursing intervention; post-cardiac arrest syndrome; GCS scores; mortality

基金項(xiàng)目:海南省衛(wèi)生廳課題(瓊衛(wèi)2011-10)

收稿日期:2014-09-28

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)08-005-04DOI: 10.7619/jcmp.201508002