腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術的效果分析

陳利新

(安徽省阜陽市阜南縣中醫(yī)院 麻醉科, 安徽 阜南, 236300)

關鍵詞:腰硬聯(lián)合麻醉; 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉; 瘢痕子宮; 剖宮產(chǎn)

有研究[1]結(jié)果顯示，在進行剖宮產(chǎn)手術時，瘢痕子宮產(chǎn)婦的手術時間、出血量及腹腔粘連程度均顯著高于非瘢痕子宮產(chǎn)婦。因此，針對瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的手術風險控制和麻醉管理是具有重要意義的臨床問題。本研究針對腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術的效果進行了對比和分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

選取2012年6月—2014年6月本院收治的瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦90例作為研究對象，患者的美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級，孕周為36～42周，產(chǎn)婦年齡為22～38歲，平均年齡為(29.6±4.6)歲，產(chǎn)婦情況均良好。排除有嚴重妊娠并發(fā)癥、心血管病變、前置胎盤的產(chǎn)婦。利用隨機數(shù)字表將納入的產(chǎn)婦分成觀察組和對照組，每組45例。2組在年齡、孕程、身高、體質(zhì)量等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2組產(chǎn)婦術前30 min均給予0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥，入室后給予乳酸鈉林格注射液靜脈滴注并進行心電、血壓、血氣監(jiān)控，均以L2～3間隙為穿刺部位，觀察組產(chǎn)婦采用腰硬聯(lián)合麻醉，以10 mg布比卡因混合10%葡萄糖重比重腰麻液2 mL為麻醉藥物配方，以0.2 mL/s速度進行推注。拔針后在硬膜外腔進行頭側(cè)置管4 cm, 囑產(chǎn)婦取平臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面在T6～8水平以下，術中可根據(jù)產(chǎn)婦的情況追加利多卡因，將麻醉平面維持在T6以下。對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉，頭側(cè)置管4 cm后首先給予利多卡因觀察5 min，確認無脊麻癥狀后繼續(xù)給予2%利多卡因+0.75%布比卡因15 mL, 將麻醉平面控制在T6～8水平以下。在麻醉過程中，根據(jù)產(chǎn)婦的血壓、心率等情況酌情給予麻黃堿、阿托品等藥物。

2結(jié)果

觀察組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時間為(5.25±1.18) min, 對照組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時間為(16.84±1.87)min，觀察組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時間顯著短于對照組(P<0.05)。觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛和肌松滿意率和麻醉效果評定為三級的比例顯著高于對照組(P<0.05)，而麻醉效果評定為一級或二級的產(chǎn)婦比例顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。觀察組和對照組新生兒出生后1～5 min的平均Apgar評分分別為(9.3±0.4)和(9.2±0.5), 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1　2組產(chǎn)婦麻醉效果的比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

根據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)字，中國孕婦的剖宮產(chǎn)率已超過30%，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮的患病率也不斷增加。瘢痕子宮是指子宮具有由于剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、子宮破碎、子宮穿孔等原因?qū)е碌鸟：?，中國瘢痕子宮產(chǎn)婦的死亡率和新生兒死亡率均較高于發(fā)達國家，這與孕產(chǎn)婦的保健意識薄弱和醫(yī)療條件的落后有關。對瘢痕子宮產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術及時、適當進行管理是減少母嬰死亡的保證。為降低產(chǎn)婦發(fā)生嚴重不良結(jié)局的風險，臨床上需要結(jié)合孕周及子宮瘢痕厚度，選擇合理的終止妊娠時機，同時臨床醫(yī)生應在考慮產(chǎn)婦的意愿、全面評估產(chǎn)婦情況、嚴密監(jiān)測產(chǎn)程的情況下行進行陰道試產(chǎn)；選擇剖宮產(chǎn)手術前，應對手術的風險進行全面的評估，對胎盤異常情況應給予重點關注特別是要對兇險性前置胎盤進行提前篩查，制定合理的圍術期方案；要注意術中的粘連和出血問題，在熟悉解剖結(jié)構(gòu)的基礎上提高手術技巧，合理選擇手術切口、避免臟器損傷和產(chǎn)后出血，對先兆子宮破裂、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥要進行密切觀察[2]。有研究[3-4]結(jié)果顯示，瘢痕子宮經(jīng)陰道順產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)在宮縮乏力、傷口感染及新生兒窒息等方面無顯著差異，但行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦產(chǎn)后貧血的發(fā)生率較高而且在發(fā)熱例數(shù)、平均住院時間、費用、嚴重粘連率等方面也與經(jīng)陰道順產(chǎn)存在著顯著的差異，宮縮乏力、胎盤因素、子宮切口的撕裂等因素也會提升瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術中的出血風險和產(chǎn)婦死亡風險[5]。但是，由于多種因素的限制，再次剖宮產(chǎn)仍然是臨床上采用最多的瘢痕子宮產(chǎn)婦終止再次妊娠方式。

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術會顯著提升產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風險，有效預防和正確處理高危因素是降低瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥和死亡率的關鍵[6]，選擇恰當?shù)穆樽矸绞绞瞧渲械闹匾h(huán)節(jié)之一。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)勢，又避免了這兩種麻醉方式各自的不足，既降低了低血壓的發(fā)生率，又能夠保證麻醉效果和產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒的安全[7]。有研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果要優(yōu)于靜吸全身麻醉，具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松良好、牽拉反應輕、最大阻滯程度高、阻滯起效時間短、術者和患者滿意度高等優(yōu)點，是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術理想的麻醉方法[8-9]。近年來，一些研究者對腰硬聯(lián)合麻醉進行了改良，在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術中也取得了較好的臨床效果。有研究[10]結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉相比，采用改良腰硬聯(lián)合麻醉，產(chǎn)婦的最高阻滯平面固定時間更長、各項生命體征更平穩(wěn)、升壓藥使用次數(shù)更少、胎兒娩出后的Apgar評分更高；此外，還有一些研究者正在嘗試尋找其他能夠達到腰硬聯(lián)合麻醉效果的新型麻醉方式，如有研究[11]結(jié)果顯示，在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術中應用甲磺酸羅哌卡因與多卡因混合液進行單次硬膜外麻醉，能夠取得與腰硬聯(lián)合麻醉等同的麻醉效果，而且對產(chǎn)婦的血流動力學指標影響較小。但這些新型麻醉方式的可靠性和有效性仍需要大量的研究予以證實，而傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉仍然是在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術中采用較多麻醉方式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時間為(5.25±1.18) min, 對照組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時間為(16.84±1.87) min，觀察組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時間顯著短于對照組(P<0.05)，說明在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術中采用腰硬聯(lián)合麻醉可達到快速起效的目標；觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛和肌松滿意率和麻醉效果評定為三級的比例顯著高于對照組(P<0.05), 而麻醉效果評定為一級或二級的產(chǎn)婦比例顯著低于對照組(P<0.05)，說明在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術中采用腰硬聯(lián)合麻醉可使產(chǎn)婦獲得更好的鎮(zhèn)痛效果和肌松狀態(tài)，麻醉效果更佳；觀察組和對照組新生兒出生后1～5 min的平均Apgar評分分別為(9.3±0.4)和(9.2±0.5), 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 說明在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術中采用腰硬聯(lián)合麻醉對新生兒無不良影響，不會導致出生后窒息風險的增加。

參考文獻

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收稿日期:2014-10-15

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)07-155-02DOI: 10.7619/jcmp.201507052