胰十二指腸切除術(shù)中不同胰腸吻合方式和胰管引流方式對胰瘺的影響

毛由軍1, 陳鐘2, 賈玉清1

(1. 江蘇省揚州友好醫(yī)院 普外科, 江蘇 揚州, 225261; 2. 南通大學附屬醫(yī)院, 江蘇 南通, 226000)

關(guān)鍵詞:胰十二指腸切除術(shù); 胰腸吻合; 胰管引流; 胰瘺

本文通過對南通大學附屬醫(yī)院普外科及江蘇油田總醫(yī)院普外科2000年1月—2013年12月施行的386例胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率的分析，同時結(jié)合相關(guān)文獻報道進行對比分析，探討胰十二指腸切除術(shù)中不同胰腸吻合方式及胰管引流方式對胰瘺發(fā)生的影響,現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

收集2000年1月—2013年12月南通大學附屬醫(yī)院普外科和江蘇油田總醫(yī)院普外科收治的胰頭癌(PC)、十二指腸癌(DC)、膽管下端癌、壺腹部癌及上述部位的良性腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)的患者共386例，其中男252例，女134例，年齡(56±18)歲。根據(jù)胰腸吻合方式的不同分為3組：胰管空腸黏膜吻合組155例(外引流37例、內(nèi)引流118例)，胰腸套入式端端吻合組145例(外引流30例，內(nèi)引流115例)和胰腸套入式端側(cè)吻合組86例(外引流19例，內(nèi)引流67例)。

胰瘺：根據(jù)國際胰瘺研究小組(ISGPF)的判斷標準[1]，為術(shù)后≥3 d起從手術(shù)放置的引流管(以后放置的引流管或經(jīng)皮穿刺引流)中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平的3倍的液體且引流量可計，并根據(jù)胰瘺對患者住院過程的臨床影響分為A、B、C共3級

2結(jié)果

術(shù)后胰瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況見表1。進行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膽道引流、胰管引流、胰管直徑是術(shù)后胰瘺發(fā)生的相關(guān)危險因素(P<0.05), 與性別、年齡、術(shù)前癥狀、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前合并癥、術(shù)前血清膽紅素水平、術(shù)后病理結(jié)果等無相關(guān)性(P>0.05)。將上述3個胰瘺發(fā)生的相關(guān)因素作為自變量，PF作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果選入回歸的變量有2個，胰管引流、胰管直徑是PF發(fā)生的獨立危險因素[OR=5.127, 95%CI(2.30～25.67); OR=4.52, 95% CI(1.66～13.87)]。

表1　胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥及預后

本組患者中有3例再次手術(shù)治療(占0.78%), 見于胰腸套入式端側(cè)吻合(內(nèi)引流2例)、胰腸套入式端端吻合(外引流1例)，未見于胰管空腸黏膜吻合；術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)2例吻合口出血, 1例為腹腔膿腫，手術(shù)后治愈；另外4例死亡(1.0%), 1例為腹腔嚴重感染，家屬放棄進一步診治(1周后隨訪患者死亡); 1例為重度肺部感染，治療無效后死亡; 2例患者由于病情較重并發(fā)MODS，相繼死亡。

33例術(shù)后胰瘺患者中，全組胰瘺患者中無1例死亡，均經(jīng)過加強引流(局部雙套管或者穿刺引流)、營養(yǎng)支持、應用生長抑素、奧曲肽、腸外營養(yǎng)、抗感染等對癥處理后治愈。

3討論

胰十二指腸切除術(shù)(PD)在臨床外科應用已有百年的歷史，早期術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高。隨著外科技術(shù)的不斷進步，PD的死亡率已降至5%以下，但術(shù)后并發(fā)癥仍高達30%～40%[2], 其中胰瘺(PF)是最常見、最危險的并發(fā)癥。文獻[3]報道PF發(fā)病率為2%～14%, 而死亡率達20%～40%, 是影響胰腺術(shù)后死亡率的獨立因素。雖然經(jīng)過國內(nèi)外學者的多年努力，改進胰腸吻合方式、圍術(shù)期使用抑制胰酶藥物、消化道重建、胰管內(nèi)放置支撐管、使用生物凝膠、胰管外引流等，但PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率、死亡率仍然較高[4]; 目前在臨床上廣泛使用的術(shù)式是胰管黏膜吻合術(shù)、胰腸端側(cè)套入吻合術(shù)、胰腸端端套入吻合術(shù)、捆綁式胰腸吻合術(shù)和胰胃吻合術(shù)等[5]，這些術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及胰瘺發(fā)生率有一定的差異。PD術(shù)中何時采取何種吻合方式，國內(nèi)外均無統(tǒng)一標準，也無足夠多的大宗前瞻性研究報告和大量的臨床資料[6]。同時對于各種吻合方式中胰管的處理方式，國內(nèi)外雖出現(xiàn)少量文獻，但缺乏前瞻性、隨機性對比研究，更無大宗病例的對照分析。

3.1　不同胰腸吻合方式對胰瘺發(fā)生的影響

Berger等[15]認為對于胰腺質(zhì)地軟而脆、胰管細的患者，端端套入式胰腸吻合可能更為安全；而對于胰管擴張明顯，胰腺纖維化、胰腺殘端粗大者建議采用胰管空腸黏膜吻合術(shù)。本研究結(jié)果顯示，胰管空腸黏膜吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯低于胰腸套入式端端吻合術(shù)及胰腸套入式端側(cè)吻合術(shù)(P=0.034、0.018)，胰腸套入式端端吻合術(shù)與胰腸套入式端側(cè)吻合術(shù)胰瘺發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。胰腸套入式端側(cè)吻合術(shù)后死亡率明顯高于胰腸套入式端端吻合術(shù)及胰管空腸黏膜吻合術(shù)(P=0.02、0.042); 胰腸套入式端端吻合術(shù)死亡率與胰管空腸黏膜吻合術(shù)死亡率之間無顯著差異(P>0.05)。其他并發(fā)癥三者間并無顯著差異。從上述對比中可以得出胰管空腸黏膜吻合術(shù)可以明顯降低PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生，但是對于并發(fā)癥的發(fā)生無明顯優(yōu)勢。

3.2　不同胰管引流方式對胰瘺發(fā)生的影響

在胰管內(nèi)引流與胰管外引流的對比研究中，較多的醫(yī)療中心和相關(guān)機構(gòu)[7-8]認為胰管外引流的術(shù)后胰瘺發(fā)生率較胰管內(nèi)引流的胰瘺發(fā)生率低；同時部分作者[9-10]采取諸多吻合方式、預防使用生長抑素、胰管結(jié)扎及生物蛋白膠封堵等技術(shù)探討對PD術(shù)后胰瘺的影響，但隨機前瞻性研究未證實有明顯效果，只有胰管外引流被認為是降低胰瘺的重要措施之一[11]; 同時在原有基礎(chǔ)上改進了外引流的形成工藝，如胰管支撐管經(jīng)T管內(nèi)引出法[12]、外置插管法胰管-空腸四點吻合[13]、胰管空腸黏膜吻合四點吻合法[14]等。部分研究[15-18]則指出胰管內(nèi)引流的術(shù)后胰瘺發(fā)生率較胰管外引流胰瘺發(fā)生率低。有學者[19]提出將胰管內(nèi)支撐管放置在胃腸吻合口較遠的輸出襻內(nèi)，使輸入襻空腸處于較長時間的空癟狀態(tài)，減少空腸襻內(nèi)張力，也可以避免胰液與吻合口直接接觸，從而防止胰酶的過早激活，對于胰瘺、膽瘺及胃腸吻合口瘺有預防作用[20-21]。本研究中，胰管外引流組的胰瘺發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率明顯高于內(nèi)引流組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 表明胰管內(nèi)引流能夠明顯降低PD術(shù)后胰瘺發(fā)生。

本研究顯示胰管空腸黏膜吻合內(nèi)引流胰瘺發(fā)生率明顯低于胰腸套入式端端吻合內(nèi)引流和胰腸套入式端側(cè)內(nèi)引流吻合的胰瘺發(fā)生率(P<0.05), 后兩者之間比較無顯著差異(P>0.05)。胰管空腸黏膜吻合外引流胰瘺發(fā)生率與胰腸套入式端端吻合外引流和胰腸套入式端側(cè)吻合外引流的胰瘺發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。從以上結(jié)果可以看出, PD術(shù)中施行胰管空腸黏膜吻合內(nèi)引流術(shù)可明顯降低PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生，胰管空腸黏膜吻合外引流則無明顯優(yōu)勢[22]。

3.3　胰管直徑對胰瘺的影響

Hosotani等[23]報道，胰腸吻合技術(shù)(PJ)、胰腺質(zhì)地以及胰管直徑是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的主要危險因素。在比較不同胰管內(nèi)徑對胰瘺發(fā)生率的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，胰管內(nèi)徑≥0.4 cm者均無胰瘺發(fā)生，胰管內(nèi)徑0.2～0.4 cm者胰瘺發(fā)生率為15.05%, 胰管內(nèi)徑≤0.2 cm者胰瘺發(fā)生率為11.11%。同時有學者[24-25]推薦當胰管直徑>0.3 cm時，胰管對黏膜的胰空腸端側(cè)吻合法較為合適。

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通信作者:陳鐘, E-mail: chenz@ahnmc.com

基金項目:江蘇省“科教興衛(wèi)工程”醫(yī)學領(lǐng)軍人才和創(chuàng)新團隊項目(LJ201134)

收稿日期:2014-12-23

中圖分類號:R 605

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)07-111-03DOI: 10.7619/jcmp.201507033