陳易平

【摘要】 目的：探討利用術(shù)前CT評(píng)估胰腺因素預(yù)測(cè)胰體尾切除術(shù)后臨床性胰瘺的發(fā)生。方法：收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年1月-2018年1月收治的110例行胰體尾切除術(shù)的患者的臨床資料，術(shù)前CT評(píng)估包括胰腺預(yù)切線厚度、主胰管擴(kuò)張情況及胰腺質(zhì)地（胰腺CT值/脾臟CT值）。結(jié)果：臨床性胰瘺發(fā)生率為20%，單因素分析顯示胰腺預(yù)切線厚度[（18.1±2.8） mm vs （13.7±2.5）mm，P<0.001]及胰腺外惡性病變（5/22 vs 6/88，P=0.027）與臨床性胰瘺顯著相關(guān)。根據(jù)受試者工作曲線確定胰腺預(yù)切線厚度截止值為15.35 mm（曲線下面積=0.895，P<0.001）。多因素分析顯示胰腺預(yù)切線厚度≥15.4 mm是臨床性胰瘺獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=28.41，P<0.001）。結(jié)論：利用術(shù)前CT測(cè)量胰腺預(yù)切線厚度有助于預(yù)測(cè)胰體尾切除術(shù)后臨床性胰瘺的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 CT； 胰瘺； 胰體尾切除術(shù)

【Abstract】 Objective：To assess whether pancreatic factors obtained with preoperative computed tomography （CT） may predict the occurrence of a clinical postoperative pancreatic fistula （POPF） after distal pancreatectomy（DP）.Method：The clinical data of 110 patients who given distal pancreatectomy admitted to the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2011 to January 2018 were selected，preoperative CT evaluation included pancreatic pre-tangent thickness， main pancreatic duct dilatation and pancreatic texture （pancreatic CT value/splenic CT value）.Result：The incidence of clinical pancreatic fistula was 20%.Univariate analysis showed that the thickness of pancreatic precut line [（18.1±2.8） mm vs （13.7±2.5）mm，P<0.001] and extrapancreatic malignant lesions （5/22 vs 6/88，P=0.027） were significantly correlated with clinical pancreatic fistula.The 15.35 mm cutoff value for TPC was determined according to the receiver operating characteristic （ROC） curve， the area under the ROC curve was 0.895（P<0.001）. TPC≥15.4 mm was identified as a significant independent risk factor of clinical POPF in multivariate analyses（OR=28.41，P<0.001）.In the subgroup of thick pancreatic cut-line，all four patients with dilated MPD developed clinical POPF.Conclusion：A preoperative CT scan evaluating the thickness of the pancreatic cut-line could help to predict the occurrence of clinically POPF after DP.

【Key words】 Computed tomography； Pancreatic fistula； Distal pancreatectomy

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350005，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.005

胰體尾切除術(shù)后胰瘺仍然是一個(gè)臨床相關(guān)的未解決難題，在術(shù)后30 d內(nèi)，有超過1/3的患者發(fā)生胰瘺，1/4的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]。目前討論最多的是胰腺切除方式與胰瘺關(guān)系，國(guó)外已有3個(gè)RCT與此相關(guān)，但得到均為陰性結(jié)果，故高胰瘺發(fā)生率可能主要來自胰腺自身因素，而并非胰腺切除方式[4-6]。故此研究對(duì)在本院行胰體尾切除術(shù)患者的術(shù)前CT進(jìn)行胰腺因素評(píng)估，并收集相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)術(shù)后臨床性胰瘺行多因素回歸分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年1月-2018年1月行胰體尾切除術(shù)110例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：胰腺腫塊、胰腺外惡性侵犯及創(chuàng)傷，無廣泛轉(zhuǎn)移、全身情況可耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料不完整或者隨訪中斷；患者有精神疾病不能配合調(diào)查者；術(shù)后死亡的患者。其中男43例，女67例；年齡16～86歲，平均（42.7±10.2）歲；BMI為16.44～27.40 kg/m2，平均（20.8±4.21）kg/m2；19例患者患有糖尿病，6例患者既往有急性胰腺炎病史。患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 CT資料收集方法 術(shù)前CT評(píng)估使用東芝320排CT機(jī)（Toshiba Medical Systems，Otawara，Japan），并結(jié)合術(shù)后復(fù)查CT收集以下三種因素，（1）胰腺預(yù)切線厚度：根據(jù)術(shù)前術(shù)后CT對(duì)比確定胰腺預(yù)切線位置，后于術(shù)前CT門脈期下測(cè)量胰腺預(yù)切線厚度以減少胰腺后方脾血管對(duì)該測(cè)量的誤差。（2）胰腺質(zhì)地：文獻(xiàn)[4]研究顯示利用胰腺CT值/脾臟CT值可客觀評(píng)價(jià)胰腺質(zhì)地，于CT平掃期測(cè)量記錄胰腺預(yù)切線處胰腺CT值及脾臟CT值。（3）主胰管擴(kuò)張情況：對(duì)胰頭處直徑>3 mm或胰體尾處直徑>2 mm則定義為主胰管擴(kuò)張[5]，記錄主胰管是否擴(kuò)張。

1.3 臨床性胰瘺判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組（ISGPF）2016年更新的臨床性胰瘺定義：術(shù)后>3 d時(shí)，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且與臨床治療預(yù)后相關(guān)，需臨床干預(yù)的胰瘺[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，單因素使用單因素Logistic分析，多因素分析采用二元Logistic回歸模型，采用逐步進(jìn)入法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后病理情況 所有手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成，70例（63.6%）行腹腔鏡手術(shù)，51例（46.4%）合并脾切除術(shù)，29例（26.4%）合并其他多器官切除（如結(jié)腸、左腎、小腸、胃等）。胰腺切除方式上83例（75.5%）使用切割閉合器切除胰腺，檢查斷端如無出血不行多余縫合處理，余27例（24.5%）使用超聲刀切除胰腺，主胰管手術(shù)刀切開，主胰管斷端用3-0 proline縫線結(jié)扎，胰腺殘端以3-0 proline縫線“魚嘴”式連續(xù)縫合關(guān)閉。術(shù)后病理：胰腺癌26例（23.6%）、黏液性囊腺瘤15例（13.6%）、漿液性囊腺瘤15例（13.6%）、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤13例（11.8%）、實(shí)性假乳頭狀瘤13例（11.8%）等，因胰腺外惡性病變行胰體尾切除術(shù)11例（10.0%）。

2.2 全部患者手術(shù)均順利完成，22例（20.0%）患者出現(xiàn)術(shù)后臨床性胰瘺，2例患者出現(xiàn)C級(jí)胰瘺合并腹腔膿腫需二次手術(shù)行壞死組織清除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。對(duì)是否出現(xiàn)臨床性胰瘺分為胰瘺組（22例）及非胰瘺組（88例）。根據(jù)CT資料分析，胰腺預(yù)切線厚度9.0～24.0 mm，平均（14.8±8.3）mm，胰腺CT值/脾臟CT值0.43～1.47，平均（0.81±0.53），13例（11.8%）有主胰管擴(kuò)張。單因素分析顯示，兩組胰腺預(yù)切線厚度[（18.1±2.8） mm vs （13.7±2.5）mm，P<0.001]及胰腺外惡性病變（5/22 vs 6/88，P=0.027）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胰腺CT值/脾臟CT值（P=1.000）和主胰管擴(kuò)張情況（P=0.303），見表1。對(duì)胰腺預(yù)切線厚度及臨床性胰瘺行ROC曲線分析，見圖1，顯示胰腺預(yù)切線厚度截止值為15.35 mm時(shí)（曲線下面積=0.895，P<0.001），預(yù)測(cè)胰瘺的特異度為77%，靈敏度為91%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50%，陰性預(yù)測(cè)值為97%。據(jù)胰腺預(yù)切線厚度截止值15.35 mm將其轉(zhuǎn)化為分類變量（胰腺預(yù)切線厚度≥15.4 mm vs 胰腺預(yù)切線厚度<15.4 mm）。多因素分析顯示胰腺預(yù)切線厚度≥15.4 mm是臨床性胰瘺獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=28.41，P<0.001）。見表2。

3 討論

胰腺切除術(shù)無論是良性還是惡性，對(duì)外科醫(yī)生都是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，除了其手術(shù)本身難度大，術(shù)后具有高并發(fā)癥也是仍待解決的難題之一，而并發(fā)癥中最常見術(shù)后胰瘺發(fā)生，胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胰瘺發(fā)生率接近13%，胰體尾切除術(shù)術(shù)后胰瘺發(fā)生率則可高達(dá)30%。因此如何在手術(shù)后避免胰瘺的發(fā)生就顯得尤為重要。

通過術(shù)前CT可便捷的檢測(cè)三個(gè)因素：胰腺預(yù)切線厚度、胰腺質(zhì)地（利用胰腺CT值/脾臟CT值）及主胰管擴(kuò)張情況[7-8]。在2011年，首次提出了胰腺厚度可影響胰體尾切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生[9]，隨后Okano等[10]也強(qiáng)調(diào)了胰腺厚度的重要性。Ecker等[11]嘗試從2 026例行胰體尾切除患者中確定胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，卻以失敗告終，但該研究中并未包含胰腺厚度。厚的胰腺預(yù)切線意味著更大的胰腺切面及更多的胰管分支，本研究中在厚的胰腺預(yù)切線患者中有4例合并主胰管擴(kuò)張，該4例患者均出現(xiàn)了術(shù)后胰瘺，故對(duì)于厚的胰腺預(yù)切線合并主胰管擴(kuò)張的患者，胰瘺風(fēng)險(xiǎn)是否有進(jìn)一步增加，需待進(jìn)一步研究證實(shí)。胰腺質(zhì)地柔軟，在對(duì)殘端進(jìn)行縫合時(shí)會(huì)使胰腺組織撕裂或者破壞造成胰瘺的發(fā)生，如果縫合過密又會(huì)造成胰腺組織缺血壞死，單縫合較松又會(huì)使胰腺縫合不全而造成胰瘺的發(fā)生，在胰體尾的手術(shù)中，多數(shù)患者殘留的胰腺主胰管不擴(kuò)張或者較細(xì)，術(shù)中主胰管結(jié)扎不牢靠，從而造成了胰瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，胰腺質(zhì)地就顯得尤為重要，但是對(duì)胰腺質(zhì)地的判斷現(xiàn)階段仍無有效方法，胰腺質(zhì)地的判斷主要還是通過術(shù)者術(shù)中主觀觸摸判斷，該判斷因人而異，且腔鏡手術(shù)中無法判斷[12-14]。

有些學(xué)者在對(duì)胰體尾切除術(shù)后，進(jìn)行胰腺殘端行胰胃吻合可以減少胰瘺的發(fā)生[15-16]。但這些附加手術(shù)具有操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并且遠(yuǎn)期效果不明確，并且也增加了其他并發(fā)癥發(fā)生的可能。如果術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查提示有近端胰管梗阻性因素，胰腺斷端應(yīng)與空腸或胃后壁行吻合引流胰液，能防止近端胰管內(nèi)高壓所導(dǎo)致的胰瘺，因此進(jìn)行相應(yīng)的影響學(xué)評(píng)估就顯得尤為重要[17-18]。故對(duì)胰腺質(zhì)地需制定客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但目前暫無研究評(píng)價(jià)何種客觀判斷方式是最準(zhǔn)確的。術(shù)前CT是一種可靠簡(jiǎn)便的辦法，目前為止，尚無RCT或前瞻性研究證實(shí)對(duì)厚的胰腺使用何種切除方式是最佳的。有研究報(bào)道對(duì)厚的胰腺預(yù)切線使用切割閉合器可增加胰體尾術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，因切割閉合器在胰體尾切除術(shù)中是最常用的手術(shù)方式[19-20]，故如何改進(jìn)其使用十分重要。

綜上所述，胰腺預(yù)切線厚度是胰體尾切除術(shù)后臨床性胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，利用術(shù)前CT測(cè)量胰腺預(yù)切線厚度有助于胰體尾切除術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

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（收稿日期：2018-08-20） （本文編輯：周亞杰）