大面積燒傷患者手術(shù)間動態(tài)細(xì)菌監(jiān)測及預(yù)防對策

·調(diào)查與分析·

大面積燒傷患者由于其創(chuàng)面污染嚴(yán)重，手術(shù)又要分次適時進(jìn)行清創(chuàng)、切痂、植皮，是醫(yī)院感染的高危人群，存在不同程度感染現(xiàn)象，有的甚至有綠膿桿菌、厭氧菌感染，由此導(dǎo)致手術(shù)間環(huán)境污染在所難免，因此，燒傷手術(shù)間與一般手術(shù)間術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理不能等同。2013年1月至12月，筆者收集60例大面積燒傷手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)間的環(huán)境細(xì)菌污染方面資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1對象接受手術(shù)治療的60例燒傷患者，燒傷面積為30%~95%(平均48%)的深Ⅱ~Ⅲ度燒傷；手術(shù)時間1~4 h。專用手術(shù)間為十萬級潔凈標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)器械及設(shè)備包括電刀、手術(shù)床及麻醉機(jī)。

1.2標(biāo)本采集

1.2.1手術(shù)室空氣及物體表面的標(biāo)本采集手術(shù)間在手術(shù)前1 h開啟層流并維持至手術(shù)結(jié)束后1 h。在手術(shù)開始前(患者接入手術(shù)室，各種操作麻醉未開始前)、手術(shù)開始后1 h、手術(shù)開始后2 h、手術(shù)結(jié)束4個時間段采集空氣和電刀、手術(shù)床及麻醉機(jī)3類物體表面的樣本作細(xì)菌檢測。 空氣細(xì)菌懸浮數(shù)采用自然沉降法采樣，每個手術(shù)間每次用5只90 mm直徑、新鮮配置的營養(yǎng)瓊脂平皿，按東南西北中不同位置分別采樣，敝蓋10 min后覆蓋立即送細(xì)菌室培養(yǎng)。物體表面微生物檢測采用涂抹法，各類檢測物體統(tǒng)一取5 cm×5 cm面積，用0.9%無菌氯化鈉溶液浸濕的棉拭子在取樣區(qū)內(nèi)往返涂抹5次，剪去手接觸部分后，將棉拭子投入10 ml 0.9%無菌氯化鈉溶液中送檢。

1.2.2患者創(chuàng)面標(biāo)本的采集手術(shù)患者在手術(shù)前24 h內(nèi)由病區(qū)護(hù)士采集創(chuàng)面標(biāo)本作病原學(xué)檢測，采集前先用0.9%無菌氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面表層污物，再從創(chuàng)口深部取材，細(xì)菌室按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》培養(yǎng)細(xì)菌和真菌，陽性菌用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定儀鑒定菌種。

1.3結(jié)果判斷每次每個手術(shù)間5只空氣標(biāo)本的培養(yǎng)皿只要有1只培養(yǎng)皿檢測到細(xì)菌即判為該手術(shù)間陽性，同時計算每平皿平均菌落數(shù)，統(tǒng)計不同時間段的陽性間數(shù)、菌落均值和區(qū)間分布；物體表面以培養(yǎng)有菌落即判為陽性，并統(tǒng)計陽性次數(shù)和陽性率?？諝夂臀锲繁砻鏅z出的病原菌依據(jù)菌落和革蘭染色特征，同類菌只鑒定1株，同一患者在手術(shù)不同時間段檢出的病原菌凡屬相同菌種則按1株計算。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用描述性統(tǒng)計方法。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后空氣細(xì)菌檢測結(jié)果60間次手術(shù)間的術(shù)前空氣培養(yǎng)全部無細(xì)菌生長；但手術(shù)開始后1 h檢測，有39間次出現(xiàn)菌落，占65.0%(39/60)；手術(shù)開始后2 h檢測，剔除手術(shù)持續(xù)時間<2 h的17個手術(shù)間外，有39間次出現(xiàn)菌落，占90.7%(39/43)；手術(shù)結(jié)束后檢測，有53間次出現(xiàn)菌落，占88.3%(53/60)。見表1。

表1　燒傷患者手術(shù)開始后手術(shù)間空氣細(xì)菌檢測結(jié)果菌落數(shù)/平皿

注： 均值表示陽性平皿平均每只平皿的菌落數(shù),區(qū)間值表示每只陽性平皿檢出的最低與最高檢出的菌落數(shù)

2.2手術(shù)前后物品表面細(xì)菌檢測結(jié)果手術(shù)前手術(shù)間的電刀、手術(shù)床和麻醉機(jī)表面培養(yǎng)全部無細(xì)菌生長；手術(shù)開始后不同時間3類物品表面細(xì)菌檢測結(jié)果見表2。

表2　手術(shù)開始后不同時間3類物品表面細(xì)菌檢測結(jié)果

注：手術(shù)開始后2 h檢測，剔除手術(shù)持續(xù)時間<2 h的17個手術(shù)間物品檢測，有43個手術(shù)間3類物品進(jìn)行檢測

2.3病原菌檢出情況

2.3.1手術(shù)前患者創(chuàng)面細(xì)菌檢出情況60例患者創(chuàng)面標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)有37例陽性，陽性檢出率為61.7%，共檢出病原菌9種42株，依次為表皮葡萄球菌12株、金黃色葡萄球菌7株、假絲酵母菌6株、大腸埃希菌6株、鮑氏不動桿菌5株、銅綠假單胞菌2株、腸球菌2株、變形桿菌1株和陰溝腸桿菌1株。

2.3.2空氣中細(xì)菌檢出情況1 115只空氣培養(yǎng)皿陽性202只，共檢出病原菌7種52株，分別為表皮葡萄球菌23株、大腸埃希菌13株、假絲酵母菌5株、鮑氏不動桿菌4株、陰溝腸桿菌3株、溶血葡萄球菌3株和變形桿菌1株。

2.3.3物體表面細(xì)菌檢出情況223臺次電刀細(xì)菌培養(yǎng)陽性25次，223張次手術(shù)床細(xì)菌培養(yǎng)陽性55次，223臺次麻醉機(jī)細(xì)菌培養(yǎng)陽性64次，共檢出病原菌7種54株，分別為表皮葡萄球菌22株、大腸埃希菌14株、腐生葡萄球菌7株、陰溝腸桿菌4株、溶血葡萄球菌4株、產(chǎn)堿假單胞菌2株和粘質(zhì)沙雷菌1株。

3討論

3.1大面積燒傷患者手術(shù)間動態(tài)細(xì)菌監(jiān)測現(xiàn)況分析大面積燒傷患者手術(shù)間動態(tài)細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果顯示，燒傷患者手術(shù)前的空氣和電刀、手術(shù)床、麻醉機(jī)等物品表面均未檢出細(xì)菌，說明術(shù)前的消毒充分，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供良好的環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量。但隨著手術(shù)的進(jìn)行，空氣和物品表面均不同程度出現(xiàn)細(xì)菌污染情況，導(dǎo)致手術(shù)間空氣和相關(guān)物品的潔凈質(zhì)量下降。大面積燒傷手術(shù)與普通手術(shù)層流凈化手術(shù)室空氣細(xì)菌檢測結(jié)果不同。文獻(xiàn)報道[1]，普通手術(shù)層流凈化手術(shù)室空氣細(xì)菌含量在手術(shù)準(zhǔn)備階段和手術(shù)即將結(jié)束時呈現(xiàn)兩個高峰，原因在于手術(shù)的準(zhǔn)備階段和結(jié)束階段人員和物品流動頻繁，手術(shù)間房門開關(guān)次數(shù)多，導(dǎo)致室內(nèi)細(xì)菌和塵埃在空氣中浮動，因而細(xì)菌數(shù)較多，而手術(shù)開始后醫(yī)護(hù)人員各就各位，人員流動明顯減少，房門徹底關(guān)閉，室內(nèi)逐漸趨于靜止?fàn)顟B(tài)，細(xì)菌數(shù)逐漸減少。本文資料顯示，燒傷手術(shù)開始后1 h的空氣檢測有65.0%間次出現(xiàn)菌落，手術(shù)開始后2 h空氣檢測有90.7%間次(剔除手術(shù)時間<2 h的17間次)出現(xiàn)菌落，手術(shù)結(jié)束后檢測88.3%間次空氣有細(xì)菌生長。由此可見大面積燒傷手術(shù)室空氣隨著手術(shù)時間的延長受細(xì)菌沾染的程度也隨之增加。物品表面細(xì)菌沾染的情況也雷同，電刀、手術(shù)床、麻醉機(jī)3類物品表面均有不同數(shù)量檢出細(xì)菌，手術(shù)開始后1 h、手術(shù)開始后2 h和手術(shù)結(jié)束后檢測的陽性率分別為11.7%～18.3%、28.3%～38.3%和35.0%～43.3%，從檢出結(jié)果可見，麻醉機(jī)表面的細(xì)菌檢出率高于其他物品，這可能與麻醉醫(yī)生操作習(xí)慣及洗手的依從性有關(guān)。從檢出的病原菌種類來看，手術(shù)前60例患者的創(chuàng)面標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)有37例陽性，涉及病原菌9種42株，而術(shù)中空氣中檢出的細(xì)菌涉及7種52株，物體表面細(xì)菌涉及7種54株，其中金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等在手術(shù)環(huán)境中并未或很少檢出，表明手術(shù)中操作比較規(guī)范，消毒滅菌的效果較好?？諝夂臀锲繁砻鏅z出的病原菌以表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等條件致病菌為主。手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室之前，雖已經(jīng)局部清創(chuàng)消毒，但難免帶入部分病原菌，加上其他部位攜帶的微生物，這是導(dǎo)致此類患者手術(shù)給環(huán)境造成污染的主要原因。

3.2大面積燒傷手術(shù)期間手術(shù)環(huán)境質(zhì)量下降原因從上述現(xiàn)狀分析中可以看出，導(dǎo)致大面積燒傷患者手術(shù)期間環(huán)境質(zhì)量下降的原因是多方面的，此類手術(shù)多屬于污染性手術(shù)，手術(shù)前雖已使用抗生素，但并不能達(dá)到完全無菌狀態(tài)，多數(shù)患者仍是帶菌手術(shù)；參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員較多，尤其是大面積燒傷手術(shù)往往有2～3組醫(yī)生同時開臺，一個手術(shù)間內(nèi)僅醫(yī)生就會有6～8人；隨著手術(shù)進(jìn)行，因手術(shù)的需要，要不斷地使用翻身床，更換敷料，手術(shù)人員走動較頻繁，這些都是造成空氣和物品表面被污染的重要原因。

3.3對 策

3.3.1手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備了解患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的情況，以便作出相應(yīng)對策，必要時加大抗生素使用量，做到全復(fù)蓋、有效、安全；同時對患者創(chuàng)面進(jìn)行局部消毒，可殺滅創(chuàng)面及其周圍的大部分病原菌[2]，從而減少帶入手術(shù)間的細(xì)菌；燒傷患者?？剖中g(shù)間與其他手術(shù)間有一個相對隔離區(qū)，并設(shè)置一個緩沖間，同時配備專用清潔消毒用具、專用接送車，設(shè)燒傷?？谱o(hù)士，制定專門針對燒傷手術(shù)患者的消毒規(guī)程。

3.3.2手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程控制手術(shù)室人員數(shù)量，禁止非手術(shù)人員入內(nèi)[3]；進(jìn)入手術(shù)間人員必須更換專用的衣、褲及拖鞋，佩戴好口罩、帽子，醫(yī)務(wù)人員盡量減少不必要的走動[4]；充分準(zhǔn)備手術(shù)必須的器械物品[5]，對人流、物流進(jìn)行嚴(yán)格管理，盡量縮短手術(shù)時間，減少開門次數(shù)[6]；麻醉機(jī)及治療車上常規(guī)擺放速干手消毒液，認(rèn)真履行洗手原則；手術(shù)臺上的污染敷料，切下的組織要及時清除，擺放在專用污物桶內(nèi)，切勿隨地亂丟，隨意放置。

3.3.3手術(shù)后妥善處理患者并對手術(shù)環(huán)境消毒滅菌大面積燒傷患者術(shù)后復(fù)蘇均在本手術(shù)間蘇醒，不送術(shù)后復(fù)蘇室，避免交叉感染；兩臺手術(shù)之間保證充足的層流開啟時間，嚴(yán)格規(guī)范做好手術(shù)間地面及物品表面的清潔與消毒，確保室內(nèi)空氣、物品的潔凈度；手術(shù)結(jié)束后手術(shù)間內(nèi)繼續(xù)開啟層流30~60 min，然后對手術(shù)室內(nèi)墻壁、地面、所有物品表面做好終末清潔消毒處理，嚴(yán)密防止醫(yī)源性感染。

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郭華芹，錢小毛，金偉英，沈波

(紹興第二醫(yī)院，浙江紹興312000)

摘要：目的對大面積燒傷手術(shù)手術(shù)間空氣、物品表面細(xì)菌污染情況進(jìn)行監(jiān)測，為制訂有效的預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)。方法手術(shù)前1 d由病區(qū)護(hù)士采集60例患者創(chuàng)面標(biāo)本作病原學(xué)檢測。監(jiān)測60臺手術(shù)，在手術(shù)開始前、手術(shù)開始后1 h、手術(shù)開始后2 h、手術(shù)結(jié)束時分別對手術(shù)室空氣及電刀、手術(shù)床、麻醉機(jī)物體表面進(jìn)行細(xì)菌檢測?？諝饧?xì)菌懸浮數(shù)采用自然沉降法，物體表面微生物檢測采用涂抹法。結(jié)果手術(shù)前空氣、物品表面均無細(xì)菌檢出；空氣培養(yǎng)在手術(shù)開始后1 h、2 h和手術(shù)結(jié)束后檢測，陽性檢出率分別為65.0%、90.7%和88.3%；電刀、手術(shù)床和麻醉機(jī)3類物體表面在手術(shù)開始后1 h至手術(shù)結(jié)束細(xì)菌檢出陽性率分別為11.7%~18.3%、28.3%~38.3%、35.0%~43.3%。術(shù)前60例患者的創(chuàng)面標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)有37例陽性，涉及病原菌9種42株，術(shù)中空氣中檢出的細(xì)菌涉及7種52株，物體表面細(xì)菌涉及7種54株。結(jié)論大面積燒傷手術(shù)手術(shù)間的空氣、物品表面可隨手術(shù)的進(jìn)行而出現(xiàn)細(xì)菌污染，手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術(shù)后妥善處理患者并對手術(shù)環(huán)境進(jìn)行消毒滅菌，以提高燒傷手術(shù)環(huán)境質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：燒傷手術(shù)間；細(xì)菌；監(jiān)測；預(yù)防對策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.003

Dynamic bacteria monitoring and preventive strategy on operation room for patients with extensive burns// Guo Huaqin, Jin Weiying, Shen Bo, Qian Xiaomao// The Second Hospital of Shaoxing, Shaoxing, Zhejiang 312000, China

Abstract:ObjectiveTo monitor the bacterial contamination condition in air and objective surface for extensive burn operations to provide evidence for formulating effective preventive measures. MethodCollect wound specimen from 60 patients by ward nurses 1d before operation for pathogenic detection. Monitor 60 operations. Air and surface of electrotome, operation table and anesthesia machine in operation room receive bacterial detection before operation, 1h and 2h after the beginning of operation and the end of operation. Natural precipitation method is used for air bacterial count and coating method is used for microbial detection on objective surface. ResultNo bacteria is detected in air and objective surface before operation. Positive rates of bacteria detection are 65.0%, 90.7% and 88.3% in air 1h, 2h after the beginning of operation and the end of operation respectively. Positive rates of bacteria detection are 11.7%~18.3%, 28.3%~38.3% and 35.0%~43.3% for electrotome, operation table and anesthesia machine from 1h after beginning of operation to the end. 37 from 60 wound specimen are positive in bacteria after culture, involving 42 strains from 9 kinds of pathogen. 52 strains from 7 kinds are detected from air and 54 strains from 7 kinds are detected from objective surface. ConclusionBacterial contamination grows in air and objective surface during extensive burn operations. Making adequate preparation, conducting aseptic technique, making good disposition for patients after operation and sterilizating on the environment can improve environment quality of extensive burn operation.

Key words:operation room for burn; bacteria; monitor; preventive measure

中圖分類號：R472.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)10-0909-04

收稿日期：2015-06-12

作者簡介：郭華芹(1971-)，女，本科，副主任護(hù)師,副護(hù)士長.