青旭蓉，晏 玲

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科，重慶400038）

醫(yī)院內(nèi)感染控制技術(shù)在對極低體質(zhì)量兒留置PICC護(hù)理中的應(yīng)用

青旭蓉，晏 玲

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科，重慶400038）

為了解醫(yī)院內(nèi)感染控制技術(shù)在極低體質(zhì)量兒使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）進(jìn)行治療護(hù)理過程中的影響。對2014年3～8月在該科收治的10例極低體質(zhì)量兒行PICC，全面實施醫(yī)院內(nèi)感染控制技術(shù)。10例均置管成功，平均留置時間為27.83 d。經(jīng)X線片確認(rèn)導(dǎo)管位置位于上腔靜脈9例，位于右心房1例。在治療結(jié)束后拔管，無一例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。建立完善的醫(yī)院內(nèi)感染管理制度，增強對醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防控制意識，通過正確維護(hù)PICC導(dǎo)管和嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作，在對極低體質(zhì)量兒行PICC的臨床護(hù)理管理中起著至關(guān)重要的作用。

感染； 嬰兒，出生時低體重； 導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈； 極低體重兒； 醫(yī)院內(nèi)感染； 控制技術(shù)； 護(hù)理

近年來，在新生兒中尤其是在極低體質(zhì)量兒中，醫(yī)院內(nèi)感染的研究越來越受到人們關(guān)注。各器官功能尚未發(fā)育健全的極低體質(zhì)量兒是醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防控制的重點。臨床經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）作為極低體質(zhì)量兒安全靜脈滴注通路，有效地減少了反復(fù)外周靜脈穿刺帶給患兒的疼痛刺激，防止高滲透藥物和強酸強堿藥物對外周血管壁的損傷，減少了外周靜脈炎的發(fā)生[1]。在PICC留置期間，患兒可能會發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥，只有正確運用醫(yī)院內(nèi)感染控制技術(shù)，才能最大程度上發(fā)揮PICC的留置效果?，F(xiàn)將本科2014年3～8月收治的10例極低體質(zhì)量兒行PICC穿刺所運用醫(yī)院內(nèi)感染控制技術(shù)情況介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組極低體質(zhì)量兒10例，入院后經(jīng)家屬同意并簽字后行PICC置管術(shù)。其中胎齡26～28周4例，29～32周6例；體質(zhì)量650～1 430 g；置管時間2～10 d；住院時間21～43 d；男7例，女3例。均統(tǒng)一采用美國美德康公司生產(chǎn)的PICC包1個（內(nèi)有1.9 Fr的導(dǎo)管1根、PICC穿刺針1枚），輔助包1個（其中有消毒鑷1把、無齒鑷1把，空針、酒精棉片、切割器、無菌紗布、無菌手套、手術(shù)衣、止血帶、洞巾、治療巾、軟尺等）。

1.2 結(jié)果 10例患兒均置管成功，平均留置時間為27.83 d。經(jīng)X線片確認(rèn)導(dǎo)管位置位于上腔靜脈9例，位于右心房1例。在治療結(jié)束后拔管，無一例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 對行PICC穿刺環(huán)境的要求較高，要有單獨的穿刺房間。在穿刺前房間進(jìn)行濕式清掃，開窗通風(fēng)，保持室溫23～25℃[2]，每天使用空氣循環(huán)風(fēng)進(jìn)行室內(nèi)消毒，對遠(yuǎn)紅外輻射臺及治療車進(jìn)行終末消毒。

2.1.2 人員準(zhǔn)備 在執(zhí)行PICC操作時，必須要有經(jīng)過培訓(xùn)合格的行PICC資質(zhì)的護(hù)士。操作者及助手均要嚴(yán)格按照六部洗手法洗手（內(nèi)、外、夾、拱、大、力、腕），戴帽子、口罩，穿衣等。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 3M速干消毒液，PICC穿刺包及輔助包各1個，無滑石粉手套、無菌衣、消毒棉球、消毒液（愛爾碘）、10 U/mL肝素液、空針、生理鹽水等。

2.2 術(shù)中過程

2.2.1 生命體征監(jiān)測 將患兒置于遠(yuǎn)紅外線輻射臺上，連接溫度探頭，充分暴露手術(shù)野區(qū)，在患兒頭上置頭罩作為支架，連接心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生命體征。

2.2.2 選擇靜脈 首選右側(cè)貴要靜脈[3]，其次為正中靜脈、頭靜脈，下肢靜脈因其并發(fā)癥較多而較少采用。因貴要靜脈粗、直，路徑較左側(cè)短，靜脈瓣少。當(dāng)手臂與軀干垂直時，可直達(dá)上腔靜脈，在送管時無須特殊體位，即可到達(dá)所需位置，所以右側(cè)貴要靜脈穿刺成功率高，為首選穿刺靜脈。頭靜脈前粗后細(xì)，在進(jìn)入腋靜脈的夾角時，因其角度較大而易出現(xiàn)送管困難，所以臨床上將右側(cè)貴要靜脈作為首選。

2.2.3 穿刺前消毒 由助手行患兒手術(shù)野區(qū)的清潔。洗手戴手套打開輔助包，建立無菌環(huán)境，將軟尺交與穿刺者測量患兒穿刺點與到達(dá)位置所需長度及雙臂臂圍的直徑，并做好記錄。同時由助手檢查導(dǎo)管的長度，并用生理鹽水沖管檢查導(dǎo)管的完整性及密閉性。最后將檢查好的導(dǎo)管用10 u/mL的肝素液進(jìn)行浸泡。以穿刺點為中心，用愛爾碘進(jìn)行螺旋式擦拭穿刺側(cè)整個肢體及腋下進(jìn)行消毒，反復(fù)3次待干后，用生理鹽水再次擦拭待干30 s。戴無滑石粉無菌手套進(jìn)行鋪巾，按近-遠(yuǎn)-近原則鋪無菌巾，建立最大的無菌屏障。

2.2.4 穿刺過程 穿刺者嚴(yán)格按照六部洗手法洗手，更換無菌手套，穿刺點進(jìn)行再次消毒，扎止血帶，穿刺所選靜脈。在穿刺成功后，松開止血帶，退出針芯同時按壓穿刺血管上方減少穿刺點的出血量，如有血液污染手術(shù)區(qū)應(yīng)用無菌紗布進(jìn)行保護(hù)，以最大程度減少術(shù)區(qū)的污染。在按壓穿刺血管上方使針芯完全退出穿刺血管時，由助手立即用無齒鑷進(jìn)行送管，到達(dá)所需長度后進(jìn)行撕鞘固定，并連接可來福接頭，再次用生理鹽水清洗穿刺點及其周圍。在送管成功固定后，穿刺點應(yīng)用無菌紗布進(jìn)行按壓5～10 min，無明顯出血后用透明敷料貼膜進(jìn)行導(dǎo)管固定，并觀察有無繼續(xù)滲血。

2.2.5 尖端位置確定 臨床常用X線片來確定導(dǎo)管尖端的位置。傳統(tǒng)方法是以前后位X射線攝片來確定，但近期有關(guān)文獻(xiàn)報道側(cè)位攝片為最佳方法[4]。PICC尖端位置位于上、下腔靜脈外時會明顯增加PICC置管的并發(fā)癥，比尖端位置位于上、下腔靜脈內(nèi)PICC置管高8倍[5]，由于極低體質(zhì)量兒處于生長期，當(dāng)尖端位置位于上、下腔靜脈外或過淺，推注時雖無阻力，靜脈回血良好，也應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行評估后，方可按外周靜脈使用。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 透明敷料的更換頻率 透明敷料對PICC導(dǎo)管起到固定，預(yù)防導(dǎo)管脫出，移位，污染，穿刺點感染等作用。由于極低體質(zhì)量兒皮膚更嬌嫩，皮下脂肪極少，角質(zhì)層菲薄，血管通透性高，各器官發(fā)育差，局部抗菌能力弱，PICC置管后頻繁更換透明敷料不但容易導(dǎo)致患兒皮膚的損傷及感染[6]，而且容易導(dǎo)致PICC導(dǎo)管的脫出和移位[7]。目前國內(nèi)置管24 h更換1次透明敷料，隨后3～7 d更換1次[8]。如果透明敷料有污染、脫落、卷邊、潮濕時，應(yīng)及時更換。

2.3.2 透明敷料更換注意 在進(jìn)行透明敷料更換時應(yīng)按置管時的環(huán)境及人員著裝要求進(jìn)行準(zhǔn)備。透明敷料更換時應(yīng)從下往上向心性進(jìn)行撕取，避免將導(dǎo)管帶出。外露導(dǎo)管用無菌棉簽進(jìn)行按壓固定，穿刺點由內(nèi)向外反復(fù)3次棉球摩拭消毒，范圍大于透明敷料范圍，讓其自然待干，并使用3M傷口保護(hù)膜擦拭，最大限度地避免皮膚損傷，以降低醫(yī)院內(nèi)感染的機會。

2.3.3 注意導(dǎo)管情況 每天進(jìn)行導(dǎo)管刻度及滲漏的評估，并做好記錄。如患兒煩躁哭鬧時應(yīng)加強安撫，避免計劃外脫管或拔管。如有導(dǎo)管脫出或移位，切勿回送，應(yīng)進(jìn)行妥善固定，才能有效降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生的可能性。滑出導(dǎo)管能否使用應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真評估后方能確定。

2.3.4 感染防護(hù) 極低出生體質(zhì)量兒、胎齡小于或等于32周及長期留置PICC導(dǎo)管被認(rèn)為是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)血流感染的獨立危險因素，即胎齡越小、出生體質(zhì)量越低、PICC留置時間越長，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率越高[9]。當(dāng)穿刺側(cè)肢體發(fā)生紅、腫、熱、痛時，應(yīng)高度懷疑有機械性靜脈炎的發(fā)生。此時將患肢抬高制動，減少患兒的哭鬧，用喜療妥（多磺酸粘多糖乳膏）按摩患處每天4次或金黃散及紅外線燈進(jìn)行局部照射。如為血栓性靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)考慮PICC導(dǎo)管的選擇，置入導(dǎo)管尖端的位置是否合適。如患兒有不明原因的發(fā)熱，應(yīng)仔細(xì)查找原因，是否有導(dǎo)管相關(guān)性感染，可調(diào)整抗生素的使用并及時觀察有無改善，如無改善及時拔管送檢并作藥敏試驗。

2.3.5 注意事項 極低體質(zhì)量兒的護(hù)理至關(guān)重要，尤其是進(jìn)行PICC置管后的極低體重兒護(hù)理更為重要。應(yīng)成立專門的維護(hù)小組，患兒進(jìn)行床旁保護(hù)性隔離，任何人在為其進(jìn)行治療、護(hù)理前后均應(yīng)嚴(yán)格按照六步洗手法進(jìn)行洗手。對患兒所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品及醫(yī)療器械必須專用專消毒，以減少醫(yī)院內(nèi)感染的機會。

綜上所述，各器官功能尚未發(fā)育健全的極低出生體質(zhì)量兒免疫力低下，一旦發(fā)生感染，病情發(fā)展迅速，不易控制。在治療護(hù)理過程中，如患兒出現(xiàn)頻繁呼吸暫停、周期樣呼吸、少吃或不吃、不動、體溫不升或高熱不退、腹脹、大便帶血等任何一種癥狀，都要給予高度重視，并積極采取措施。醫(yī)院內(nèi)感染控制技術(shù)的正確應(yīng)用，在極低出生體質(zhì)量兒的治療護(hù)理過程中尤為重要。PICC置管操作和導(dǎo)管維護(hù)過程中盡量做到規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，才能有效降低感染的發(fā)生率。因此，極低體質(zhì)量兒的感染與醫(yī)院消毒環(huán)境、手衛(wèi)生、留置PICC的時間及患兒本身免疫力等因素有關(guān)[10]。在患兒自入院到出院過程中，每一個環(huán)節(jié)都非常重要，尤其在進(jìn)行PICC置管的前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格落實消毒隔離技術(shù)，嚴(yán)格按照規(guī)章制度進(jìn)行操作，以最大限度減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。反復(fù)穿刺易致外周靜脈破壞，影響嬰兒生理穩(wěn)定性[11]。由于PICC作為極低體質(zhì)量兒安全靜脈滴注通路，是極低出生體質(zhì)量兒救治成功不可缺少的技術(shù)。因此，靜脈穿刺時提高穿刺技術(shù)，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間，有利于減輕患兒疼痛，防止顱內(nèi)缺氧、缺血，才能保證患兒生命體征的平穩(wěn)。由于極低出生體質(zhì)量兒的特殊性，PICC為侵入性操作，導(dǎo)管是異物，并有部分置于體外，存在感染的機會。所以，應(yīng)正確運用醫(yī)院內(nèi)感染控制技術(shù)，才能降低PICC置管時存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，建立完善的醫(yī)院內(nèi)感染管理制度，增強對醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防控制意識，提高遵從性及醫(yī)院內(nèi)感染管理制度的自覺性，從而降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率。因此，在對極低體質(zhì)量兒PICC的臨床護(hù)理管理中，應(yīng)時刻牢記醫(yī)院內(nèi)感染控制技術(shù)，落實手衛(wèi)生，這才是至關(guān)重要的。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.053

：B

：1009-5519（2015）06-0925-03

2014-10-17）

青旭蓉（1979-），女，四川南充人，主要從事兒科臨床護(hù)理工作；E-mail：1428110450@qq.com。