李建敏，楊亞青，王鳳山，楊德科

（金臺區(qū)陳倉鎮(zhèn)衛(wèi)生院，陜西寶雞721004）

新醫(yī)改下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中面臨的主要問題分析與思考

李建敏，楊亞青，王鳳山，楊德科

（金臺區(qū)陳倉鎮(zhèn)衛(wèi)生院，陜西寶雞721004）

在國家新醫(yī)改堅持“?；尽娀鶎?、建機制”的基本原則和相關(guān)政策支持下，醫(yī)療改革取得了明顯進展和成效，醫(yī)療保障制度不斷完善，社會醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全民覆蓋，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和新農(nóng)合惠民政策等措施得以實施，公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力得到不斷提升，人民群眾“就醫(yī)難”、“看病貴”的現(xiàn)象得到緩解。但是，在凸顯新醫(yī)改優(yōu)勢的同時，也顯露出一些需要進一步完善的方面。該文針對新醫(yī)改下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中面臨的主要問題進行分析，探討解決的思路和方法，有助于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康、快速發(fā)展。

衛(wèi)生服務(wù)；衛(wèi)生政策；醫(yī)院，鄉(xiāng)村；政策制訂

近年來，在國家堅持“?；?、強基層、建機制”的基本原則和相關(guān)政策支持下，一些惠及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策相繼實施，如醫(yī)院常規(guī)醫(yī)療設(shè)備的逐漸下?lián)?，信息化及醫(yī)療與生活用房等項目建設(shè)到位，在編在崗人員基本工資等福利性財政支付逐步落實，“新農(nóng)合”住院與門診直通車報銷，孕產(chǎn)婦住院免費分娩，大病救助等政策的實施，人民群眾“就醫(yī)難”、“看病貴”現(xiàn)象逐步得到緩解，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著進步與發(fā)展。但是，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的逐漸深入和人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在發(fā)展過程中有關(guān)醫(yī)療與管理等方面的一些新問題逐漸顯現(xiàn)出來，需要政策的繼續(xù)支持、機制的創(chuàng)新、醫(yī)改措施的不斷完善。

1 現(xiàn)狀與問題

1.1 政府政策性的財政投入、補償?shù)拈L效機制未完全到位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是國家全額財政撥款的事業(yè)單位，但實際中因地方財力所限，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府全額財政撥款仍難以落實。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)的主要方法多為藥品治療，而藥品又實行零差率銷售，即無利潤加成的原進價出售；公共衛(wèi)生方面的健康教育宣傳、上街下鄉(xiāng)義診，農(nóng)合患者創(chuàng)傷傷情調(diào)查；轄區(qū)外住院報銷，產(chǎn)婦住院免費分娩資料審核、收集、上報；報銷資金的發(fā)放等都是無償服務(wù)，更多體現(xiàn)的是公益性和社會效益。若政府財政未全額支持支撐，長此以往，不但會挫傷工作人員的工作熱情和積極性，更重要的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)人員隊伍的穩(wěn)定和衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展將受到嚴重影響。

1.2 專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理近年來，國家給鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院投放下?lián)芰艘恍┗踞t(yī)療設(shè)備，如B超、彩色多普勒超聲等先進診療設(shè)備，但多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因無專業(yè)技術(shù)人員操作使設(shè)備閑置。醫(yī)院工作人員專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，年齡組成兩極分化，難以形成老中青人才梯隊。醫(yī)療知識的陳舊，現(xiàn)代新診療檢查手段信息的知曉和了解掌握很有限。醫(yī)療服務(wù)意識和服務(wù)水平與社會廣大人民群眾對醫(yī)療機構(gòu)的高質(zhì)量、高水平、高標準的要求有很大差距。

1.3 人力資源管理方面仍受編制的約束鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在地方人事編制部門批準的機構(gòu)設(shè)置和人員編制內(nèi)進行設(shè)崗。近年來，多數(shù)單位享受財政撥款的編制人員，只退不進或偶爾個別補充。加之，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社會衛(wèi)生工作項目內(nèi)容在增加、標準在細化提高，迫使醫(yī)院只能從社會上招聘緊缺的專業(yè)與崗位急需人員。而這些人員無財政撥款，工資等一切福利待遇醫(yī)院無承擔能力；能來鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的招聘人員多為剛畢業(yè)的醫(yī)學生，無工作經(jīng)驗、無上崗證，均需教師帶教培養(yǎng)，待積累經(jīng)驗或考取執(zhí)業(yè)證書后，又因各種原因跳槽到二級以上的醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成了醫(yī)學生人生與執(zhí)業(yè)生涯的過渡跳板和上級醫(yī)院的培訓學校。

1.4 基本藥物制度實施的基本藥物制度在一定程度上緩解了群眾“看病貴”的問題，但在實踐中也逐漸顯現(xiàn)出一些對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院運行和發(fā)展的影響，主要表現(xiàn)在以下方面。

1.4.1 基本藥物目錄內(nèi)實際配送藥物種類少國家規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床藥物種類307種，但在實際配送中，多數(shù)情況下配送品種不全，臨床常用的低價有效藥物常減量供貨或斷貨。國家“三統(tǒng)一”基本藥物品種固定，未動態(tài)調(diào)整。特別是臨床常遇到已在上級醫(yī)院診療的腫瘤等慢性，特需藥品治療的患者就近來院治療，因為基層醫(yī)院無相應(yīng)的藥物而無法服務(wù)，使國家倡導的不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間患者的“雙向轉(zhuǎn)診”診療服務(wù)無法落實。更為嚴重的是，因為藥物種類局限或短缺，有時候臨床醫(yī)生難以堅持因病開藥施治，而是選用藥房現(xiàn)有的、治療作用近似的藥物開處方，治療效果難以保證，而且存在極大的安全隱患和潛在的醫(yī)療糾紛。

1.4.2 基本目錄內(nèi)部分藥品價格偏高按現(xiàn)行規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能從政府指定的中標藥品企業(yè)采購藥品，但企業(yè)配送與藥店銷售的同一廠家、同一含量、同一規(guī)格的同種藥品，價格差異較大。如口服降壓藥：某藥業(yè)集團生產(chǎn)的馬來酸左旋氨氯地平2.5mg，每盒14粒，藥店售價29元，優(yōu)惠活動時售價25元，而企業(yè)配送給醫(yī)院的是42.95元，醫(yī)院按購進的原價賣給患者。如此懸殊的銷售差價，經(jīng)常服用藥物的慢性病患者在選購藥品時，就會選擇到藥店購買，這就難以讓醫(yī)院代表政府體現(xiàn)公益性。

1.4.3 配送企業(yè)獨家配送，難以形成科學有效的競爭

獨家配送導致沒有競爭。醫(yī)療機構(gòu)對配送企業(yè)難以形成有效的管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床藥品按實際需要計劃采購難以做到。有時出現(xiàn)配送企業(yè)送什么藥品，臨床用什么藥品的尷尬局面。更難以做到配送前、中、后的服務(wù)到位和藥品配送工作方面的各種協(xié)調(diào)配合。尤其對一些季節(jié)性多發(fā)疾病急需、急救藥品的供應(yīng)與保障難以及時到位。

1.5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理難有力度按照現(xiàn)行的行政隸屬關(guān)系，村衛(wèi)生室的法人與負責人是各行政村委會的主任，對村衛(wèi)生室的選址與建設(shè)、鄉(xiāng)村醫(yī)生的選聘與使用等方面有重要的決策權(quán)。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅對村衛(wèi)生室的規(guī)范標準與業(yè)務(wù)開展、村醫(yī)的業(yè)務(wù)規(guī)范化培訓與督查有指導和考核作用。這種人和事的決策選用、使用與業(yè)務(wù)指導、培訓的責任權(quán)力分離關(guān)系，客觀上造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在村衛(wèi)生室人和事與業(yè)務(wù)管理方面有責無權(quán)，在開展推動村衛(wèi)生室各項工作上難以有力度。村衛(wèi)生室承擔的11項公共衛(wèi)生工作，因無收益或收益少而工作被動，加之一些在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化現(xiàn)象突出，以致所服務(wù)的村民難滿意、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難管理、政府及主管部門有意見。

2 問題分析與思考

為了全面貫徹黨的十八大精神，推動社會主義事業(yè)又好又快地發(fā)展，著力破解醫(yī)療衛(wèi)生體制機制性矛盾和問題，更好地為患者提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)[1]，作者提出了如下建議。

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府財政全額撥款的政策鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府財政全額撥款的政策應(yīng)及時全面落實到位，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)項目收費價格要科學合理?！吨泄仓醒腙P(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中指出，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于政府職責并將會在今后的改革中不斷得到強化[2]。因此，政府也應(yīng)同步貫徹執(zhí)行國家對從事該項工作人員的工資、醫(yī)療保險、公積金、高溫費、取暖費、養(yǎng)老金等相關(guān)政策性福利全額、及時保障，醫(yī)院零差價銷售后補償資金的及時足額到位。同時，應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)療耗材等服務(wù)環(huán)節(jié)各項成本核算進行調(diào)研，制訂出臺醫(yī)療服務(wù)項目的收費價格及與經(jīng)濟運行發(fā)展規(guī)律相一致的收費標準。醫(yī)院的發(fā)展離不開資金的正常合理運作，在醫(yī)院服務(wù)社會大眾的同時，應(yīng)使醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益也能得到統(tǒng)一[3]。因此，持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，必須正確處理好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中基本和非基本的關(guān)系，充分發(fā)揮好政府和市場兩方面的積極性[4]，使政府與市場各自發(fā)揮作用，穩(wěn)定基層醫(yī)療隊伍，使中國特色的疾病防治三級醫(yī)療網(wǎng)的網(wǎng)底更堅實牢固。

2.2 建立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的人才梯隊對醫(yī)院來說，人力資本才是主動的、有創(chuàng)造性的資源，是醫(yī)院最重要、最具競爭力的資本[5]。醫(yī)院生存挑戰(zhàn)的實質(zhì)是質(zhì)量挑戰(zhàn)[6]，質(zhì)量是醫(yī)院的生命線。公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均為事業(yè)單位，有人事編制的嚴格要求與約束。建議政府及主管部門對帶有退休編制的單位實行退一進一的人員補充務(wù)實新機制，既可保證單位人員財政撥款不減少、人員不減少，更重要的是也使崗位職責與工作內(nèi)容的連續(xù)性、穩(wěn)定性、長期性切實落到實處。

2.3 創(chuàng)新現(xiàn)代人才培養(yǎng)、引進、管理新機制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無真正意義上的人事權(quán)。一方面，人才引進必須在編制核定范圍內(nèi)；另一方面，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已實行全員聘用制，但由于社會保險及相關(guān)配套政策上的欠缺，醫(yī)院想淘汰的人員很難向社會分流，普遍存在想要的人才進不來、不想要的人出不去的局面，制約了醫(yī)院整體人才資源的有效配置[7]。創(chuàng)新人事管理體制，既符合全社會改革發(fā)展的趨勢要求，又適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律的實踐探索和各類醫(yī)療人才成長發(fā)展的規(guī)律。建議打破編制內(nèi)與編制外的身份與待遇差別。對新進人員，國家或行業(yè)制定標準條件要求，醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)標準條件要求，根據(jù)崗位實際需要，用人單位可向社會選擇招聘，政府主管部門考察，人事社保部門備案，全面落實聘用制度和崗位管理制度，建立能上能下、能進能出、動態(tài)管理的競爭性用人新機制，同時，重視基層醫(yī)務(wù)人員學術(shù)交流及提供職稱晉升機會。

2.4 國家基本藥物實施“三統(tǒng)一管理”更趨科學合理醫(yī)院藥品采購管理是醫(yī)院物資管理的重要組成部分，是醫(yī)院正常開展醫(yī)療工作的物質(zhì)基礎(chǔ)，管理好藥品采購中“計劃、審批與采購”的各個環(huán)節(jié)，對于醫(yī)院提高社會效益和經(jīng)濟效益起著十分重要的作用[8]。

2.4.1 醫(yī)院的藥品選購應(yīng)依據(jù)臨床患者疾病的需要采購醫(yī)院藥品采購的種類應(yīng)根據(jù)醫(yī)院臨床工作的實際需要，不應(yīng)受醫(yī)院級別的限制。醫(yī)院的藥物品種不能滿足患者不同層次的要求，門診藥房經(jīng)常有問藥就診、為開藥看病的情況。特需藥品的使用可以拓寬醫(yī)務(wù)人員的藥品知識和醫(yī)療機構(gòu)的診療范圍，可以保證罕見病患者用藥的可及性，解決患者用不到藥、用藥不及時的問題[9]?；颊呷〉盟杷幤肥谦@得診治的前提條件。因此，凡有患者需求的各級醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)準許在國家基本藥物中標目錄內(nèi)按需采購應(yīng)用。這樣，既遵循了因病施治的醫(yī)療行業(yè)的診療原則，又符合臨床需要，更有利于國家倡導的醫(yī)療機構(gòu)之間患者的“雙向轉(zhuǎn)診”的落實。

2.4.2 藥品的價格與價值要基本一致相符解決部分招標藥品價格較高的問題，建議在藥品招標前，召集各級各科醫(yī)療權(quán)威專家充分論證臨床療效好、不良反應(yīng)少、價格適中、百姓可以接受的藥物品種，政府行政管理部門嚴密組織、監(jiān)督部門全程參與、生產(chǎn)廠家或供貨企業(yè)提供藥品種類與價格、定點醫(yī)院參加篩選等環(huán)節(jié)，遵循規(guī)范招標程序，根據(jù)藥物生產(chǎn)的原材料、研發(fā)、生產(chǎn)要素等成本，做好市場調(diào)研、詢價、比較，科學定價，讓藥品的價格充分體現(xiàn)價值，改革完善藥品價格形成機制，使藥品的價值與價格基本一致并成正比。

2.4.3 藥品的配送引入科學的競爭機制社會主義市場規(guī)律的歷史實踐與經(jīng)驗證明，科學適當?shù)母偁?，有利于配送企業(yè)搞好各種服務(wù)和相關(guān)工作的配合與協(xié)調(diào)。所以，每家定點醫(yī)療機構(gòu)采購藥品最好選擇3家配送企業(yè)，同時，對選擇的配送企業(yè)最好每年進行綜合考核，合格者繼續(xù)配送，不合格者淘汰出局，另外，在備選藥企中擇優(yōu)遞補也可按照行政區(qū)分片或按年采購總額分組配送定期輪換。動態(tài)管理。通過配送企業(yè)間比價格、比質(zhì)量、比服務(wù)、比配送及時性、比配送品種全面性等競爭比較，優(yōu)勝劣汰，從而使醫(yī)療機構(gòu)臨床所需藥品的配送質(zhì)優(yōu)、價廉、及時、全面、到位、有力。

2.5 管理實行創(chuàng)新、科學、務(wù)實的現(xiàn)代運行管理新機制

目前，村衛(wèi)生室及村醫(yī)的管理均由村委會主任兼任村衛(wèi)生室法人，有事和人的決策權(quán)而不懂業(yè)務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院僅對村衛(wèi)生室、村醫(yī)有業(yè)務(wù)指導與專業(yè)培訓的職責而非法人，無事的決策權(quán)及人的使用權(quán)，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生室“人的管理”與“事的推動”難度很大。鄉(xiāng)村一體化管理是國家農(nóng)村衛(wèi)生工作政策要求與發(fā)展的方向。鄉(xiāng)村一體化統(tǒng)一管理有利于人的培養(yǎng)進步與事的推動發(fā)展。建議村衛(wèi)生室的設(shè)置與建設(shè)由國家、地方政府規(guī)劃投資建設(shè)，使村衛(wèi)生室逐步集體或公有化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轄區(qū)內(nèi)的所有村衛(wèi)生室人員實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院聘、村衛(wèi)生室用，同時，村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院之間人員可輪換交流，統(tǒng)一管理調(diào)配，并逐步建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老與進入和退出制度對新進鄉(xiāng)村醫(yī)生從醫(yī)學中訂單定向培養(yǎng)。使人與事的決策與業(yè)務(wù)指導、培訓、管理統(tǒng)一起來，才能將責、權(quán)、利等捆綁在一起，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院才能把村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生的人與事等事務(wù)管理好，才能把農(nóng)村的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生等各項工作做實。切實做到“基層首診制、診療有登記、開藥有處方、收費有憑證、防保有卡冊、疫情有報告、管理有規(guī)章、宣傳有專欄”的規(guī)范、標準化服務(wù)。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)與村衛(wèi)生室法人的統(tǒng)一和一體化管理，更有利于實現(xiàn)村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)公有化、建設(shè)標準化、服務(wù)規(guī)范化、運行信息化、管理一體化的現(xiàn)代運行管理新機制。

總之，在我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時刻，黨的十八屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，為持續(xù)深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、切實保障改革成果惠及全體人民、全面實現(xiàn)2020年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總目標進一步指明了方向。本文通過對基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展過程中面臨的主要問題的探討、分析、思考和建議，希望給醫(yī)療改革、政策制定、機制創(chuàng)新的政府主管部門及醫(yī)院管理者提供更多的思路和方法，發(fā)揮政策、人才、管理、機制優(yōu)勢，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)療保險、價格等手段引導患者在基層就醫(yī)，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，使各級醫(yī)療機構(gòu)職能和醫(yī)療資源被充分、合理、科學地利用。完善績效考核辦法，提高綜合服務(wù)意識與水平，調(diào)動激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)的社會公益性，最終實現(xiàn)群眾得實惠、政府得聲譽、醫(yī)院得發(fā)展的多贏社會效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.066

B

1009-5519（2015）02-0312-04

2014-07-28

2014-09-07）

李建敏（1964-），男，陜西扶風人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院經(jīng)營管理與臨床醫(yī)療工作；E-mail：513420956@qq.com。