張順，王大慧

（秭歸縣人民醫(yī)院放射科，湖北宜昌443600）

多層螺旋CT 對(duì)鼻骨損傷的診斷價(jià)值

張順，王大慧

（秭歸縣人民醫(yī)院放射科，湖北宜昌443600）

目的探討多層螺旋CT容積掃描結(jié)合三維重建及多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）對(duì)鼻骨骨折的診斷價(jià)值。方法收集該院2008年11月至2013年12月收治的具有完整X線片及多層螺旋CT容積掃描資料的鼻骨損傷病例87例，結(jié)合三維重建及MPR圖像分析，觀察骨折位置、對(duì)位狀況以及鄰近軟組織的改變。結(jié)果87例鼻骨骨折病例中12例X線片及CT檢查均顯示對(duì)位良好；14例X線片顯示對(duì)位良好，而CT檢查顯示對(duì)位不良，其余61例X線片及CT檢查均顯示對(duì)位不良，所有病例均顯示鼻部軟組織腫脹，且大部分病例可見鼻道內(nèi)積血，而導(dǎo)致鼻道不通暢；24例單側(cè)鼻骨骨折（左側(cè)15例，右側(cè)9例），其余63例均顯示雙側(cè)骨折，但部分病例雙側(cè)骨折程度不一。結(jié)論多層螺旋CT容積掃描結(jié)合三維重建及MPR能克服X線側(cè)位片的局限，獲得直觀、清晰的圖像，準(zhǔn)確顯示骨折部位及對(duì)位狀況，對(duì)臨床的后期治療以及司法鑒定具有明確的診斷價(jià)值，同時(shí)減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

鼻/解剖學(xué)和組織學(xué)；鼻骨/損傷；骨折；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

鼻部損傷并導(dǎo)致鼻骨骨折的病例非常普遍，是面部骨折中最高的部位。一般病例X射線側(cè)位平片即可作出診斷，能夠觀察到患者有線性骨折，移位明顯，對(duì)凹陷性和粉碎性骨折的診斷也較好[1]，但對(duì)于隱匿性骨折以及骨折移位狀況及程度尚存在一定的限度。隨著多層螺旋CT的出現(xiàn)，可較容易解決這個(gè)問題。特別是多層螺旋CT容積掃描結(jié)合三維重建及多平面重建（MPR）對(duì)于骨折對(duì)位狀況的顯示，具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。作者收集本院確診的87例鼻骨骨折病例的X線片及CT資料，分析CT征象，結(jié)合X線片，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高鼻骨損傷的診斷水平，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集該院2008年11月至2013年12月收治的具有完整X線片及多層螺旋CT容積掃描資料的鼻骨損傷病例87例，其中男62例，女25例；年齡2歲零3個(gè)月至72歲，平均44歲；67例X線片明確顯示骨折，12例可疑骨折，8例未見骨折，臨床醫(yī)師結(jié)合癥狀懷疑有骨折而行CT掃描進(jìn)一步確診。87例患者中，拳擊傷58例，交通事故20例，其他創(chuàng)傷9例；臨床主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷后面部腫脹、淤血，鼻部變形，鼻腔內(nèi)出血，觸診有骨擦音、壓痛。

1.2 方法掃描采用GE lightspeed CT 4層掃描機(jī)，掃描參數(shù)120 kV，160 ms，層厚2.5 mm，層距2.5 mm，螺距1.0～1.5，重建間隔0.625 mm。全部患者均進(jìn)行橫斷位掃描，部分患者加冠狀位掃描，橫斷位掃描定位以聽眶下線為基線，范圍從上頜門齒至眉弓，冠狀位掃描掃描基線平行于鼻骨棘，范圍包括鼻骨棘及鼻淚管，采用高分辨骨算法及標(biāo)準(zhǔn)算法分別圖像重建，完成后調(diào)入軟件進(jìn)行三維重建及MPR、容積再現(xiàn)（VR）、表面遮蓋顯示（SSD）處理。

2 結(jié)果

87例患者均發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折，其中8例合并上頜骨及其他面骨骨折；12例X線片及CT檢查均顯示對(duì)位良好；14例X線片顯示對(duì)位良好，而CT檢查顯示對(duì)位不良，且可見塌陷、碎骨片分離移位；其余61例X線片及CT檢查均顯示對(duì)位不良，斷端凹陷、成角，但CT顯示較X線片更明顯、直觀，直接顯示骨折對(duì)位狀況及碎骨片分離狀況；所有病例均顯示鼻部軟組織腫脹，且大部分病例可見鼻道內(nèi)積血，而導(dǎo)致鼻道不通暢；24例單側(cè)鼻骨骨折（左側(cè)15例，右側(cè)9例），其余63例均顯示雙側(cè)骨折，但部分病例雙側(cè)骨折程度不一。

3 討論

鼻突出于面中部，骨質(zhì)菲薄，且在面部最突出部位[2-3]，是面部骨折發(fā)生率最高的部位[4]，鼻骨骨折是常見的急診頜面部創(chuàng)傷疾患，占面部外傷骨折的59.3％[5]。鼻骨左右各一塊，為不規(guī)則梯形骨片，構(gòu)成外鼻的上1/2骨性構(gòu)架，下部為軟骨及軟組織。鼻骨在解剖上緊鄰上頜骨、淚骨和額骨鼻突，其彼此借骨性連接緊密結(jié)合在一起。鼻骨可以分為兩面四緣，上緣甚厚，呈鋸齒狀，與額骨鼻突相連，形成鼻額縫；下緣展開呈扇面，薄而銳利，與同側(cè)的鼻軟骨上緣借堅(jiān)韌的結(jié)締組織相連；內(nèi)側(cè)與對(duì)側(cè)同名骨相連，形成鼻骨間縫；外緣與上頜骨額突連接，形成鼻頜縫。故鼻骨、鼻骨額突、上頜骨額突為鼻梁的主要支架，篩骨正中板則為外鼻的間接支架結(jié)構(gòu)。鼻骨骨質(zhì)菲薄，突出于面部中央，從鼻尖至鼻根骨質(zhì)逐漸增厚，加上特殊的解剖部位，在外力的作用下極容易骨折，并可同時(shí)累及鄰近其他頜面骨骨折，因此，臨床上鼻外傷常為復(fù)合性骨折，可同時(shí)伴有上頜骨額突骨折、鼻中隔骨折及淚骨骨折等。

鼻骨骨折多因打架斗毆、摔傷、交通事故及其他意外引起，早期明確診斷非常必要，提供準(zhǔn)確及時(shí)的診斷對(duì)于后期的治療、康復(fù)有非常關(guān)鍵的作用，及時(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)診斷同時(shí)可以減少不必要的醫(yī)患糾紛。鼻骨骨折多伴有鼻部形態(tài)畸形并影響通氣功能。以往鼻骨骨折的診斷主要依賴于臨床檢查和X線片檢查[4-6]。大多數(shù)時(shí)候，普通X線片檢查也能檢出鼻骨骨折，但由于普通X線片檢查受投照體位、部位重疊以及密度分辨率較差等的影響，有時(shí)鼻骨骨折容易漏診[7]。鼻骨X線平片多為側(cè)位投照，由于左右重疊，難以精確分辨鼻骨左右骨折及其周圍情況[8]，特別是合并上頜骨額突骨折、鼻中隔骨折及骨縫分離的骨折鼻區(qū)復(fù)合骨折鼻骨，X線平片極易漏診。多層螺旋CT具有無創(chuàng)、快速、費(fèi)用低廉、操作簡單的特點(diǎn)[9]，并具有極好的空間分辨率，且掃描范圍大，采集信息量多，對(duì)頜面部解剖結(jié)構(gòu)及骨折觀察較清楚。多層螺旋的容積掃描結(jié)合三維重建及MPR、VR與SSD，及時(shí)、準(zhǔn)確、直觀地顯示鼻骨骨折的部位、對(duì)位狀況，明確顯示碎骨片移位及其他異常改變，為臨床的復(fù)位、整形等后期治療提供了準(zhǔn)確可靠的科學(xué)依據(jù)，同時(shí)為以后的司法鑒定及傷殘鑒定提供有力的證據(jù)，也避免了不必要的醫(yī)療糾紛，對(duì)構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系及創(chuàng)建和諧社會(huì)有不可忽視的作用。

在人體損傷鑒定中，鼻骨線性骨折無明顯移屬輕微傷，線性骨折伴明顯移位者或粉碎性骨折屬輕傷，故對(duì)其判斷顯得非常重要。與X線片及普通CT比較，多層螺旋CT的臨床應(yīng)用對(duì)鼻區(qū)骨折的診斷更顯優(yōu)越性，尤其是MPR、VR與SSD的結(jié)合使用，確保了細(xì)小骨折的顯示[10]。多層螺旋CT三維重建是一種非損傷的立體解剖圖像，具有較高的分辨率，無影像重疊，并利用多種后處理技術(shù)作任意方向旋轉(zhuǎn)，切割重組圖像，能多方位、多角度、直觀、精確選擇骨折的最佳視角觀察，不同部位和重疊結(jié)構(gòu)可分別形成，使骨折定位及空間關(guān)系理解更準(zhǔn)確，其豐富直觀的立體感對(duì)臨床治療和手術(shù)計(jì)劃的制訂可提供更大的幫助[11]；多層螺旋CT的MPR技術(shù)輔以包含目標(biāo)的做大密度投影和適當(dāng)?shù)拇凹夹g(shù)可以改善細(xì)小結(jié)構(gòu)的顯示效果[12]；多層螺旋CT三維成像使損傷部位立體客觀，能準(zhǔn)確地顯示骨折部位及移位情況，為手術(shù)進(jìn)路、固定方式提供了可靠的依據(jù)，因而可以提高鼻骨骨折診斷和治療水平[13]。Schlosser等[14]認(rèn)為，三維圖像尤其對(duì)需選擇手術(shù)治療的患者和家屬在骨折空間立體結(jié)構(gòu)的形象認(rèn)識(shí)有很大的幫助。多層螺旋CT以其容積掃描、其各向同性、掃描速度快、患者接受射線劑量小及圖像質(zhì)量高，同時(shí)具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，使其在各項(xiàng)檢查中占據(jù)很大的優(yōu)勢(shì)。正確認(rèn)識(shí)、區(qū)分鼻區(qū)細(xì)微結(jié)構(gòu)的正常及其變異，是減少鼻區(qū)骨折的關(guān)鍵。對(duì)于鼻骨骨縫、鼻骨孔及鼻骨的發(fā)育異常，有時(shí)容易誤認(rèn)為骨折。鼻骨縫為鼻骨各骨之間的正常連接，以縫的形式出現(xiàn)，如果縫骨化則成為骨性聯(lián)合。骨縫在寬度及形態(tài)上表現(xiàn)不一，橫斷軸位表現(xiàn)為縱行或斜行線樣低密度影，邊緣光滑、銳利。為了與骨折鑒別，必須連續(xù)層面觀察，追蹤觀察其走形范圍是否在骨縫出現(xiàn)區(qū)，同時(shí)注意低密度影兩邊骨對(duì)合及移位狀況，調(diào)節(jié)窗寬及窗位觀察臨近軟組織有無腫脹。特別是骨縫發(fā)育較寬且兩側(cè)不對(duì)稱與骨折所致骨縫分離的鑒別。鼻骨孔多位于鼻骨中下部，此處也為骨折的多發(fā)部位，CT表現(xiàn)為縱行或斜行骨質(zhì)不連續(xù)，形似骨折，當(dāng)鼻骨孔發(fā)育大小不一致或出現(xiàn)斜行走形時(shí)，更容易與骨折混淆。CT表現(xiàn)上邊緣光滑、硬化可為鑒別點(diǎn)。鼻骨遠(yuǎn)端游離緣發(fā)育異常、凹陷，CT表現(xiàn)線行低密度影與不伴移位的鼻骨骨折，鼻骨孔表現(xiàn)相同。結(jié)合冠狀位掃描可以更直接顯示鼻骨形態(tài)。因此，多層螺旋CT的容積掃描結(jié)合三維重建及MPR、VR與SSD是檢查鼻部損傷較準(zhǔn)確并應(yīng)首選的影像檢查方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.036

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1009-5519（2015）02-0252-02

2014-08-09）

張順（1968-），男，湖北秭歸人，主治醫(yī)師，主要從事磁共振及CT診斷工作；E-mail：137979021@qq.com。