楊海寧

（新都區(qū)婦幼保健院兒童保健科，四川成都610500）

兒童營養(yǎng)性貧血與微量營養(yǎng)素缺乏研究

楊海寧

（新都區(qū)婦幼保健院兒童保健科，四川成都610500）

貧血； 兒童營養(yǎng)生理學(xué)； 鐵； 葉酸； 兒童營養(yǎng)性貧血； 微營養(yǎng)素； 綜述

根據(jù)WHO血紅蛋白水平的標準，當海拔為0 m時，小兒血紅蛋白低限值為：6個月至6歲110 g/L，＞6～14歲120 g/L，海拔每升高4%，小兒血紅蛋白值低于以上各值稱為貧血[1]。醫(yī)學(xué)上把營養(yǎng)性貧血分為小細胞性貧血與大細胞性貧血2種。前者又稱缺鐵營養(yǎng)性貧血，6個月至1歲的嬰幼兒較常見；后者又稱巨幼紅細胞性貧血，多數(shù)發(fā)生在2歲以下的幼兒，由于葉酸與維生素B12供給不足引起。患兒的營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育、智力水平等與微營養(yǎng)素的供給是否充足有著緊密聯(lián)系，現(xiàn)就此作以下綜述。

1 各種營養(yǎng)元素與兒童營養(yǎng)性貧血的關(guān)系

1.1 鐵 鐵是人體重要的必需微量元素之一，健康人體內(nèi)的鐵含量隨年齡、性別、營養(yǎng)狀況、健康狀況等不同而異。來自食物中的鐵為外源性鐵，占人體鐵攝入量的1/3，人體內(nèi)紅細胞衰老或破壞所釋放的血紅素鐵為內(nèi)源性鐵，占人體鐵攝入量的2/3，內(nèi)源性鐵幾乎會全部再被組織利用。鐵在人體內(nèi)主要起著參與體內(nèi)氧的運送和組織呼吸、維持正常造血功能等作用。缺鐵可影響血紅蛋白的合成，甚至影響DNA合成及幼紅細胞的增殖。膳食中的鐵包括血紅素鐵和非血紅素鐵。血紅素鐵主要存在于動物性食物中，吸收率較高。非血紅素鐵主要存在于植物性食物中，必需轉(zhuǎn)化為亞鐵后方能吸收。如果膳食中長期鐵供給不足，可引起體內(nèi)鐵缺乏或?qū)е氯辫F性貧血[2]。WHO報告顯示，全世界47%的學(xué)齡前兒童患有不同程度的貧血，在非瘧疾流行區(qū)，60%貧血是由于鐵缺乏引起；而在瘧疾流行區(qū)，50%是由鐵缺乏引起。鐵缺乏導(dǎo)致的貧血高發(fā)年齡為6～24個月，在6～12歲達到高峰[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，缺鐵乏所導(dǎo)致的營養(yǎng)性貧血在0～2歲幼兒中患病率較高，以輕度貧血多見[5]。含鐵量較高的食物主要有動物血塊、豬肝、蛋黃、芝麻、木耳、海帶等。脂肪可以增加鐵的吸收，茶、咖啡等可以抑制鐵的吸收。

1.2 銅 銅作為一種催化劑，在體內(nèi)參與多種酶和蛋白質(zhì)的合成[6]。銅藍蛋白在肝臟中合成，可催化二價鐵氧化成三價鐵，生成運鐵蛋白，促進鐵的吸收、運輸和利用而參與造血。此外，銅藍蛋白還能促進血紅素和血紅蛋白的合成。銅缺乏可引起缺鐵性貧血。但銅過量嚴重者還會出現(xiàn)溶血性貧血。有研究報道，銅缺乏引起的嬰兒貧血發(fā)病率為15.79%[7]。富含銅的食物有動物肝臟、肉類、水果汁、硬殼果、馬鈴薯、青豌豆、貝類、可可等。

1.3 鋅 鋅是體內(nèi)許多重要酶的金屬成分，可提高鐵的利用和吸收，促進血紅蛋白合成[8-9]。此外，還能維持紅細胞膜的穩(wěn)定性，保護紅細胞免遭某些溶血素的作用而發(fā)生溶血[10]。鋅缺乏時轉(zhuǎn)運鐵蛋白合成減少，鐵的轉(zhuǎn)運出現(xiàn)障礙。鋅對味蕾細胞的再生也起著重要作用，缺鋅可造成味覺減退、味蕾功能障礙、出現(xiàn)厭食，進而導(dǎo)致或加重貧血[11]。富含鋅的食物有魚類、肉類和動物肝臟，豆類和小麥中含量也較高。

1.4 葉酸 葉酸在人體內(nèi)是無活性的，其主要存在于植物的綠葉中。葉酸較不穩(wěn)定，在光照、加熱、酸性條件下易被破壞。室溫貯存下的食物，其葉酸亦容易損失，在加熱烹調(diào)過程中損失可達50%以上[12]。在人體內(nèi)，葉酸通過還原酶和二氫葉酸還原酶一系列酶的作用，將葉酸還原成有生理活性的四氫葉酸。四氫葉酸在體內(nèi)通過參與一碳基團的轉(zhuǎn)移，為核酸合成提供碳原子，對DNA的合成發(fā)揮著重要作用。四氫葉酸減少，導(dǎo)致DNA合成減少，幼稚紅細胞內(nèi)的DNA合成減少，其分裂和增殖時間增加，細胞的發(fā)育落后于細胞質(zhì)，紅細胞體積逐漸變大，形成巨幼紅細胞。而體內(nèi)紅細胞生成速度變慢，巨幼紅細胞在骨髓內(nèi)易被破壞，即使進入血液循環(huán)存活也不長，從而導(dǎo)致貧血，引起一系列貧血表現(xiàn)，如臉色蠟黃、頭發(fā)稀少、虛胖、黏膜蒼白、腹瀉、食欲缺乏等。另外，有研究指出，胎兒畸形與妊娠早期（3個月）缺乏葉酸有關(guān)，因此提倡在備孕過程中及懷孕早期，應(yīng)服用葉酸或多種維生素以預(yù)防畸胎的發(fā)生。自然界中存在多種葉酸鹽，富含葉酸的食物有豬肝、海蠔、各種綠葉蔬菜、椰菜、豆類、水果等。

1.5 維生素B12維生素B12亦稱鈷胺素、氰鈷胺，是一種結(jié)構(gòu)特殊、唯一含有金屬元素的維生素。據(jù)目前了解，金屬鈷只能以維生素B12的形式在人體內(nèi)發(fā)揮生理作用。維生素B12在參與核酸和蛋白質(zhì)合成過程中，能提高葉酸的利用率，增加核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進紅細胞的發(fā)育和成熟，因而葉酸與維生素B12宜同時補充為佳。食物中維生素B12的吸收借助于胃腸道分泌的“內(nèi)源因子”源，所以，食物中供應(yīng)不足或胃腸道異常不能分泌“內(nèi)源因子”源均會造成吸收障礙，誘發(fā)惡性貧血。而且維生素B12在腸道內(nèi)停留時間長，約3 h才能被吸收，因此胃腸道疾病，如長期慢性腹瀉、腸炎、脂肪痢都將導(dǎo)致其吸收不足。在機體運轉(zhuǎn)過程中，維生素B12對葉酸起輔助作用，維生素B12缺乏，葉酸作用不佳，葉酸和維生素B12共同用于治療巨幼紅細胞性貧血。一般蔬菜水果類植物性食物中不含這種維生素，在人體結(jié)腸中的一些微生物可以合成維生素B12，但其常與蛋白質(zhì)結(jié)合而不被吸收。富含維生素B12的食物主要為肉類，如內(nèi)臟、肉、魚類、蠔類，而蛋和奶類含量都不多，谷類更少。因此，以素食為主的兒童極易缺乏這種維生素。

2 兒童營養(yǎng)性貧血的現(xiàn)狀

營養(yǎng)性貧血在全球范圍內(nèi)患者人群數(shù)目龐大，也是世界性兒童最為常見的疾病之一，其中尤以兒童的發(fā)病率最高。早期的營養(yǎng)不良將對兒童的生長發(fā)育產(chǎn)生長期的影響，從受孕到兒童2周歲，這一時期是決定一個人營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵時期，是早期營養(yǎng)干預(yù)的窗口期，如果錯過這個時期，早期營養(yǎng)不良對兒童的生長發(fā)育造成的損害是不可逆轉(zhuǎn)的，這對未來社會生產(chǎn)力水平和人口素質(zhì)的影響深遠。因此，各國政府均在努力致力于對該病的控制與緩解。2010年9月，國際同行提出了“生命最初1 000天：改善生命，改變未來”的概念，呼吁各國政府、國際組織機構(gòu)合作伙伴共同來解決全球兒童營養(yǎng)不良的問題[13]。隨著我國社會的高速發(fā)展和人們生活水平的快速提高，以往饑餓、疾病等致病因素已經(jīng)逐漸消失，取而代之的是對相關(guān)營養(yǎng)性貧血相關(guān)知識的缺乏，而未能在適當條件下補充相關(guān)微營養(yǎng)素所導(dǎo)致的兒童營養(yǎng)不良[14]。

3 兒童營養(yǎng)性貧血的形成原因

3.1 早期營養(yǎng)性貧血的原因

3.1.1 早期的嬰幼兒缺鐵營養(yǎng)性貧血原因 妊娠期間，母體鐵供給量不足分為母體先天儲鐵不足和后天鐵攝入量不足。胎兒從母體獲得鐵以妊娠最后3個月為最多，因此，早產(chǎn)、雙胞胎、多胞胎均會導(dǎo)致胎兒儲鐵減少，需補充鐵量增加[15]。據(jù)調(diào)查證實，多次妊娠也會增加鐵的需要量，因為胎兒每千克體質(zhì)量需要母體供給80 mg的鐵，每次分娩都會因失血而使體內(nèi)血清鐵蛋白進一步降低，若未及時補充含鐵食物或藥物，勢必造成母體缺鐵，并導(dǎo)致新生兒先天性缺鐵[16]。母體鐵攝入量不足也是嬰幼兒先天性缺鐵的又一大原因，主要是由于食物搭配不合理所導(dǎo)致，妊娠階段，應(yīng)合理搭配飲食，補充營養(yǎng)豐富的食物。

嬰幼兒出生4～5個月后未及時增加輔食是缺鐵營養(yǎng)性貧血的主要原因。母乳中的鐵相對較易吸收，缺鐵時母乳中鐵的吸收率可達50%以上。在胎兒時期，胎兒是通過母體獲得鐵元素的，在妊娠后期3個月獲得鐵量最多。足月胎兒在母體內(nèi)最后3個月獲得的鐵量足夠其出生后4～5個月的需求，但在出生4個月以后，從母體獲得的鐵就逐漸耗盡，但此時嬰幼兒開始進入快速生長發(fā)育階段，進入出生后首個生長發(fā)育高峰，造血活躍，隨著血液量的增加，嬰幼兒對造血原料的需求不斷增加，若在4個月后不及時添加含鐵豐富的輔食，就很容易導(dǎo)致缺鐵營養(yǎng)性貧血[17]。未足月的新生兒未經(jīng)歷在母體內(nèi)最后3個月充足的鐵供應(yīng)，而出生后生長發(fā)育更快，如不及時補充含鐵豐富的輔食，將會比足月嬰幼兒更早發(fā)生嚴重缺鐵，最終導(dǎo)致缺鐵營養(yǎng)性貧血。母乳中的鐵易吸收，且母乳中含有大量免疫物質(zhì)會降低嬰幼兒患病率，因此提倡母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)同時在嬰幼兒出生4～5個月后及時添加含鐵豐富且鐵吸收率較好的輔食，并合理搭配膳食，人工喂養(yǎng)時，鮮牛奶需加熱處理后才能喂養(yǎng)嬰兒，以減少因過敏而導(dǎo)致腸出血[18]。如果是早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量嬰幼兒，更要及早地給予鐵劑預(yù)防。根據(jù)有關(guān)文獻，宜每周1次或每周3次給予鐵劑間隔治療，以減輕胃腸道反應(yīng)和提高吸收率[19]。

3.1.2 早期巨幼紅細胞性貧血的原因 早期巨幼紅細胞性貧血主要是由于母乳喂養(yǎng)過于單一，未及時添加各種輔食，其飲食中缺乏肉類，動物肝、腎，蔬菜，均可導(dǎo)致維生素B12和葉酸缺乏。特別值得提出的是，羊奶中含葉酸量很低，單純以羊奶喂養(yǎng)更易導(dǎo)致葉酸缺乏。后期吸收代謝障礙也可導(dǎo)致維生素B12吸收不佳，降低葉酸在體內(nèi)發(fā)揮作用，導(dǎo)致巨幼紅細胞性貧血。

3.2 后期的營養(yǎng)性貧血

3.2.1 對合理飲食知識的缺乏 現(xiàn)如今我國絕大多數(shù)地區(qū)都已經(jīng)擺脫了貧困、貧瘠的生活狀態(tài)，肉類、雞蛋、奶制品等都不再是稀缺食材。然而，隨著生活條件的好轉(zhuǎn)，兒童營養(yǎng)性貧血的現(xiàn)狀卻依然存在，這與人們對合理飲食知識的缺乏相關(guān)。對于如何科學(xué)、合理地搭配飲食，平衡、保障對各種營養(yǎng)成分的攝取，是需要進一步學(xué)習(xí)的。但在絕大多數(shù)地區(qū)缺乏對相關(guān)飲食、育兒知識的宣傳，導(dǎo)致一些家庭的孩子對某些營養(yǎng)成分長期匱乏而導(dǎo)致營養(yǎng)性貧血。

3.2.2 飲食結(jié)構(gòu)過于單調(diào) 由于城市生活壓力大，生活節(jié)奏快，在一頓飯菜中混合多種營養(yǎng)物質(zhì)相對較為繁瑣，在一段時間內(nèi)，保證孩子的飲食均衡更是需要花費大量的精力，對合理飲食對兒童生長發(fā)育的重要性了解不夠的父母很容易犯這個錯誤。在農(nóng)村，特別是少數(shù)偏遠地區(qū)兒童及部分農(nóng)村留守兒童，飲食結(jié)構(gòu)單調(diào)的現(xiàn)象就更為嚴重。這些地區(qū)經(jīng)濟落后、物資相對匱乏，而這些地區(qū)的家庭又多有2個以上的兒童，多數(shù)兒童父母都常年在外務(wù)工，孩子缺乏照顧，飲食結(jié)構(gòu)單調(diào)，有的兒童甚至得不到基本的食物保障。現(xiàn)今我國農(nóng)村留守兒童數(shù)量在逐年上升，這部分兒童的飲食成為兒童營養(yǎng)性貧血發(fā)病及抑制其生長發(fā)育的主要影響因素。

3.2.3 不良的飲食習(xí)慣 當我國實行計劃生育后，如今多數(shù)家庭都是獨生子女，父母以及雙方老人對孩子過于寵愛，對于孩子的偏食等不良飲食習(xí)慣不加以糾正。特別是現(xiàn)今快餐橫行，快餐店里的食物既不衛(wèi)生健康，營養(yǎng)成分也相對匱乏。一些不健康、無監(jiān)管的零食流入市場。因長期食用以上食物，兒童的食欲遭到破壞，其飲食結(jié)構(gòu)極端失衡，一旦這樣的飲食習(xí)慣形成，機體所需的微量營養(yǎng)素長期得不到補充。由于兒童消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)均還處于逐步完善中，無監(jiān)管、不干凈的食物極易引起消化系統(tǒng)疾病，如急性胃腸炎、蛔蟲病等均可導(dǎo)致微量元素的大量丟失而導(dǎo)致貧血[20-21]。

4 改善兒童營養(yǎng)性貧血的建議

建議在早期應(yīng)通過電視、網(wǎng)絡(luò)、報紙、期刊等媒介對營養(yǎng)吸收與合理搭配等相關(guān)知識做好積極宣傳和普及教育；在醫(yī)院做定期產(chǎn)檢時，醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)做好相關(guān)知識普及；采取社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)模式[22]，孕婦可自發(fā)參與孕婦俱樂部，加強交流和相互學(xué)習(xí)；現(xiàn)在月嫂、育嬰師行業(yè)興起，相關(guān)部門應(yīng)加強監(jiān)管，對相應(yīng)培訓(xùn)機構(gòu)的資質(zhì)進行審核，對技術(shù)人員進行全面考核，讓技術(shù)人員在其崗位上發(fā)揮有效作用。在后期，針對所出現(xiàn)的問題，應(yīng)加大對飲食均衡知識的普及力度；糾正兒童不良的飲食習(xí)慣并維持；要有相應(yīng)人員對兒童的飲食進行照顧，或者通過公共干預(yù)，例如對幼兒園、中小學(xué)提供“免費午餐”、“蛋奶工程”等補足政策[23-24]。對于已經(jīng)形成營養(yǎng)性貧血的患兒，應(yīng)提供良好的臨床護理，給予飲食指導(dǎo)，制訂規(guī)律的作息時間，注意定期觀察有無感染跡象[25]。良好的營養(yǎng)可以保障兒童的生長發(fā)育，增強免疫，降低疾病的發(fā)生率，而貧血往往是早于健康發(fā)育，因此，從早期著手加強營養(yǎng)供給，預(yù)防營養(yǎng)性貧血，對兒童早期的生長發(fā)育意義重大。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.022

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：1009-5519（2015）06-0862-03

2014-11-19）

楊海寧（1966-），女，四川成都人，主治醫(yī)師，主要從事兒童保健門診工作；E-mail：695304853@qq.com。