樂 儒綜述，彭 松審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400016）

子宮腺肌病聯(lián)合治療進(jìn)展

樂 儒綜述，彭 松審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400016）

子宮腺肌??； 綜合療法； 子宮內(nèi)膜異位癥； 綜述

子宮腺肌病是一種子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞向子宮肌層良性浸潤(rùn)性疾病，好發(fā)于育齡期女性，普遍認(rèn)為其發(fā)生與高雌孕激素水平及子宮內(nèi)膜基底層損傷相關(guān)[1]。子宮腺肌病主要臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、經(jīng)量增多及不孕。經(jīng)陰道超聲是初步篩查的理想方法[2]，磁共振成像（MRI）是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)無創(chuàng)檢查子宮腺肌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有研究表明，其敏感性約為94.5%，特異性為100%[3]。

子宮腺肌病的治療方法中公認(rèn)有效的是子宮切除，但子宮切除后因性激素靶器官缺失，導(dǎo)致一系列生理及心理變化，使患者生活質(zhì)量下降。劉曉鵬等[4]報(bào)道，子宮切除后會(huì)導(dǎo)致生育功能喪失、圍絕經(jīng)期癥狀提前、盆底功能障礙等，嚴(yán)重影響患者心理及身體健康。所以子宮切除術(shù)適用于無生育要求、病變廣泛而保守治療無效的患者。目前，臨床上主要采用保留子宮的治療方法[5]，主要包括病灶切除、超聲消融、介入治療、射頻消融及藥物治療等。雖然各種治療方式均能取得一定療效，但均有一定的局限性，如手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，超聲消融血供豐富病灶其療效不確定，藥物治療容易反彈及出現(xiàn)不良反應(yīng)等，同時(shí)，各種保守治療方法均有治療后復(fù)發(fā)的可能。面對(duì)上述情況，聯(lián)合治療以其療效顯著、不良反應(yīng)小受到廣泛關(guān)注。現(xiàn)對(duì)聯(lián)合治療綜述如下。

1 聯(lián)合手術(shù)治療

子宮腺肌病病灶切除術(shù)主要適用于病變局限、有生育需求的年輕患者。子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)可減少子宮血供[6-7]，從而使腺肌病灶萎縮，減小子宮體積，緩解痛經(jīng)癥狀，但單純行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)療效不如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[8]。近年來研究表明，腹腔鏡下腺肌病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)的臨床效果優(yōu)于單純病灶切除術(shù)[9]。成九梅等[9]對(duì)98例經(jīng)腹腔鏡下腺肌病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)患者平均隨訪（26.3±8.6）個(gè)月后證實(shí)，患者術(shù)后經(jīng)量均顯著減少，貧血及痛經(jīng)癥狀明顯改善，子宮體積較術(shù)前明顯縮??；CA125水平顯著下降。但由于子宮動(dòng)脈上行支為卵巢提供部分血供，可能會(huì)導(dǎo)致卵巢功能下降，影響生育功能；并且術(shù)后子宮側(cè)支循環(huán)容易重建，子宮血供逐漸恢復(fù)，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。

彭存旭等[10]將80例子宮腺肌病患者隨機(jī)分為兩組，觀察組38例行腺肌病灶切除術(shù)、子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)聯(lián)合子宮神經(jīng)去除術(shù)，對(duì)照組42例行腹腔鏡腺肌病灶切除術(shù)，術(shù)后兩組患者36個(gè)月痛經(jīng)緩解率分別為90.9%及69.4%，復(fù)發(fā)率分別為9.1%及30.6%。盆腔去神經(jīng)支配術(shù)后可能出現(xiàn)副交感神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為腹瀉、便秘、泌尿系統(tǒng)癥狀、陰道干燥、性交不快或極度興奮等不良反應(yīng)，無需特殊處理或經(jīng)用藥后均可明顯改善[11]。但采用子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)聯(lián)合腺肌病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病已能取得較滿意治療效果，再次擴(kuò)大手術(shù)后療效是否明顯提高還有待進(jìn)一步對(duì)比研究。

2 手術(shù)聯(lián)合藥物治療

2.1 病灶切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)皮下埋植

左炔諾孕酮可以使宮頸黏液黏稠，明顯抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，從而抑制性腺軸，導(dǎo)致雌孕激素水平降低，緩解痛經(jīng)、經(jīng)量增多等癥狀[12]，但不能明顯縮小子宮體積[13]。趙彩霞等[14]通過對(duì)210例經(jīng)病灶切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)皮下埋植治療患者與單純行病灶切除術(shù)患者的對(duì)照研究得出：經(jīng)病灶切除術(shù)聯(lián)合LNG-IUS皮下埋植治療對(duì)緩解患者痛經(jīng)、經(jīng)量增多等癥狀及縮小子宮體積、減少復(fù)發(fā)率等明顯優(yōu)于單純行病灶切除術(shù)，同時(shí)還適用于有生育需求的年輕患者，并且其成本較左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUS）及口服促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）更低，手術(shù)簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)期療效肯定。

2.2 病灶切除術(shù)聯(lián)合GnRH-a GnRH-a為人工合成的促性腺激素釋放激素的結(jié)構(gòu)類似物，其主要通過長(zhǎng)期應(yīng)用消耗下丘腦-垂體系統(tǒng)的促性腺激素釋放激素受體達(dá)到降調(diào)作用，降低垂體釋放黃體生成激素（LH）及卵泡刺激素（FSH），從而顯著降低卵巢分泌的激素，造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，起到暫時(shí)性閉經(jīng)的作用。

朱軍義[15]的研究表明，采用單純病灶切除術(shù)的患者，其痛經(jīng)緩解率及經(jīng)量減少率分別為47.5%及57.5%，而病灶切除術(shù)聯(lián)合GnRH-a的患者痛經(jīng)緩解率及經(jīng)量減少率分別為100.0%及87.5%，后者明顯優(yōu)于單純病灶切除術(shù)。并且2種治療方式2年復(fù)發(fā)率分別為40.0%及12.5%。另外，目前臨床上對(duì)病灶較大的患者術(shù)前使用GnRH-a類藥物3個(gè)月，可以明顯縮小病灶，減輕子宮充血，對(duì)手術(shù)有利[16]。

2.3 內(nèi)膜電切術(shù)聯(lián)合LNG-IUS 子宮內(nèi)膜電切術(shù)通過熱效應(yīng)破壞內(nèi)膜的功能層、基底層及部分淺肌層，使病灶組織的雌激素受體及神經(jīng)失活，同時(shí)減少病灶局部組織張力，達(dá)到治療的目的。特別是術(shù)后宮腔內(nèi)安放LNGIUS，可使閉經(jīng)率達(dá)90%以上[17]，同時(shí)解決安置LNG-IUS后引起的陰道不規(guī)則流血，適用于年齡較大，無生育需求的患者。

3 高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合藥物治療

HIFU即超聲消融，為近年來新興的一種非侵入性、三維適行的治療方法。其原理為高能超聲透過皮膚聚焦于體內(nèi)病灶，主要通過熱效應(yīng)使焦點(diǎn)位置產(chǎn)生瞬間高溫，使靶區(qū)組織產(chǎn)生不可逆性凝固性壞死，壞死病灶逐漸吸收、縮小，從而達(dá)到治療目的。目前已廣泛應(yīng)用于治療子宮腺肌病[18]。張昕等[19]回顧性分析了經(jīng)HIFU的子宮腺肌病患者111例，具有完整資料的103例中局限型67例，彌漫型36例，兩組在年齡、子宮大小及消融率方面無明顯差異的情況下，術(shù)后1年痛經(jīng)癥狀緩解的臨床有效率分別為89.7%及78.1%，經(jīng)量過多的臨床緩解率分別為90.7%及88.0%。說明HIFU可以在一定程度上起到改善子宮環(huán)境、幫助懷孕的作用。羅爽等[20]對(duì)38例有生育需求的子宮腺肌病患者采用HIFU，結(jié)果15例成功妊娠，7例足月分娩（陰道分娩4例，剖宮產(chǎn)3例），妊娠期無先兆子宮破裂或子宮破裂發(fā)生。而對(duì)于腺肌病病灶血供豐富或因患者術(shù)中耐受差而不能達(dá)到有效消融率的患者，雖然臨床癥狀可能緩解不明顯，但因其部分病灶出現(xiàn)凝固性壞死，術(shù)后子宮體積有所縮小，宮腔形態(tài)改善，此時(shí)聯(lián)合LNG-IUS治療有其臨床意義，但目前相關(guān)方面的報(bào)道較少，其有效性有待進(jìn)一步研究。

4 物理治療聯(lián)合藥物治療

4.1 動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合LNG-IUS LNG-IUS經(jīng)證實(shí)為一種治療子宮腺肌病的有效方法[21]，其通過宮腔內(nèi)局部緩慢地釋放左炔諾孕酮引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣變、上皮萎縮及血管改變，從而減少月經(jīng)，緩解痛經(jīng)癥狀[22]。

武繼平等[23]回顧性分析了86例子宮腺肌病，其中24例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療，32例宮腔放置LNG-IUS，30例口服達(dá)那唑治療，隨訪治療后3、6、12個(gè)月患者痛經(jīng)緩解情況、月經(jīng)周期和量的變化及子宮大小變化，結(jié)論如下：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療效果優(yōu)于單純口服達(dá)那唑或?qū)m腔放置LNG-IUS，但該組大部分患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度下腹脹痛，并放射至?xí)幖把静浚糠只颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均消失，故其安全性還有待進(jìn)一步觀察，且其遠(yuǎn)期療效尚缺乏足夠證據(jù)，需進(jìn)一步隨訪。

4.2 射頻消融聯(lián)合米非司酮 超聲引導(dǎo)下射頻消融是一種利用高頻電磁波在病變組織內(nèi)導(dǎo)致凝固性壞死，阻斷病變組織的血供，達(dá)到減輕或緩解臨床癥狀，保全子宮的微創(chuàng)治療方法。毛卉等[24]研究顯示，單純射頻消融治療緩解痛經(jīng)癥狀的有效率為76.9%，而超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合米非司酮治療緩解痛經(jīng)癥狀的有效率為94.1%，并且子宮體積縮小程度及經(jīng)量減少情況均顯著優(yōu)于單純射頻消融術(shù)。

5 聯(lián)合藥物治療

5.1 LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a 鄭崢等[25]對(duì)12例宮腔深度超過11 cm的大腺肌病患者予以皮下注射亮丙瑞林3.6 mg，4周1次，當(dāng)宮腔深度縮小至小于10 cm以下時(shí)，宮腔內(nèi)再放置LNG-IUS，隨訪發(fā)現(xiàn)此治療方式可明顯減少月經(jīng)量，減輕痛經(jīng)癥狀，同時(shí)子宮體積較治療前有所縮小。此研究也證實(shí)，LNG-IUS一次放置可持續(xù)作用5年，可以改善長(zhǎng)期使用GnRH-a帶來的骨痛及低雌激素所致的癥狀，但其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步追蹤觀察。

5.2 LNG-IUS聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片 LNG-IUS不穩(wěn)定釋放左炔諾孕酮，使子宮腔局部藥物增高，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜脆性增高，單純高濃度孕激素導(dǎo)致宮內(nèi)膜不完全同步剝脫，引起早期陰道不規(guī)則出血及月經(jīng)間期不規(guī)則出血。鄒黨華等[26]研究表明，放置LNG-IUS初期同時(shí)加服用屈螺酮炔雌醇片，可以解除子宮內(nèi)膜不完全同步增生與分泌，有效控制痛經(jīng)癥狀，并且明顯減少陰道不規(guī)則流血概率，同時(shí)對(duì)肝腎功能不產(chǎn)生明顯影響，是一種較安全、有效的方法。

5.3 LNG-IUS聯(lián)合診斷性刮宮及口服米非司酮治療趙倩等[27]研究表明，通過診斷性刮宮、口服米非司酮或二者聯(lián)用均可預(yù)防LNG-IUS應(yīng)用后的陰道不規(guī)則流血，特別是三者聯(lián)用效果最好，但治療操作相對(duì)復(fù)雜，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)增加，同時(shí)因樣本量少，結(jié)果誤差可能較大。

6 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來，中藥治療子宮腺肌病以其療效顯著、無明顯不良反應(yīng)受到重視，特別是中西醫(yī)聯(lián)合治療[28]使療效明顯提高，同時(shí)最大限度地減少了西藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

蘇玲[29]研究表明，口服米非司酮聯(lián)合中藥灌腸療效優(yōu)于單純口服米非司酮組，其有效率分別為91.43%及82.85%，復(fù)發(fā)率分別為37.14%及62.85%。姜慧君等[30]研究表明，消異湯聯(lián)合低劑量達(dá)那唑可以起到與常規(guī)劑量達(dá)那唑相同的作用，并能減輕達(dá)那唑引起的不良反應(yīng)，保護(hù)肝臟功能，但其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪證實(shí)。

此外，米非司酮聯(lián)合桂枝茯苓膠囊[31]，孕三烯酮膠囊聯(lián)合痛經(jīng)1號(hào)方[32]，安宮黃體酮、甲基睪丸素片聯(lián)合丹莪婦康煎膏[33]等均能起到縮小子宮體積、緩解痛經(jīng)癥狀的作用，且較其單獨(dú)服用西藥組療效顯著。

7 小 結(jié)

子宮腺肌病雖為婦科良性疾病，但其癥狀嚴(yán)重影響患者的身心健康，給其生活、工作等帶來諸多不便，對(duì)于無腹腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位的患者，其根治方法為子宮切除術(shù)，但子宮切除術(shù)后患者生活質(zhì)量及健康狀態(tài)明顯下降。目前臨床上均以保守治療為主，非藥物治療包括病灶切除、動(dòng)脈栓塞及HIFU，藥物以LNG-IUS、GnRH-a及孕激素受體拮抗劑等為主。近年來，采用聯(lián)合治療的方法不僅提高了治療效果，同時(shí)降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

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2014-10-14）

十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2011BAI14B01）；2011年高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金聯(lián)合資助項(xiàng)目（20115503110008）。

樂儒（1988-），男，重慶忠縣人，在讀碩士研究生，主要從事臨床腫瘤學(xué)研究；E-mail：yueru_hi@126.com。

彭松（E-mail：cqps2008@yahoo.cn）。