蘭 凱，張光偉，張渭民，宮博文

（西安醫(yī)學院，陜西西安710021）

醫(yī)學院校本科生臨床實踐教學中存在問題與對策

蘭 凱，張光偉，張渭民，宮博文

（西安醫(yī)學院，陜西西安710021）

臨床實踐教學是培養(yǎng)臨床醫(yī)學生的重要階段，學生在學習過程中有很大一部分時間都需要參與臨床實踐，實踐教學是實現(xiàn)醫(yī)學生向臨床醫(yī)師過渡不可或缺的階段。目前醫(yī)療產(chǎn)業(yè)市場化、醫(yī)學院校招生擴大、就業(yè)壓力持續(xù)增加、考研對實踐教學的沖擊、人們維權(quán)意識增強、法律制度不夠完善，使得臨床實踐教學面臨著許多新的困境。該文對新形勢下臨床實踐教學面臨的困境進行梳理和歸納，并結(jié)合臨床教學工作實際情況，提出走出困境的建議。

學生，醫(yī)科；院校，醫(yī)學；臨床實習；質(zhì)量控制；教育改革

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，在醫(yī)學生本科教學過程中，臨床實踐學習是一個非常重要的組成部分，其是培養(yǎng)醫(yī)學生將來成為一名合格醫(yī)生的重要教育過程。只有通過臨床實踐學習，才能更好地鞏固和加強學生所學的理論知識，使其掌握臨床基本診療技術(shù)，培養(yǎng)自身的臨床思維能力及交流溝通能力，了解科學最新動態(tài)及進展，并能在教師的指導下學會獨立分析、解決臨床實際問題。然而，隨著招生規(guī)模的擴大，導致實習教學資源緊張；法律體系不斷完善，患者維權(quán)意識的增強，對臨床實踐教學造成了很大的困難；就業(yè)壓力的急劇增加，考研復習對實習教學造成巨大沖擊。這些問題的出現(xiàn)，使得臨床實踐教學面臨著新的困境。為了達到臨床實踐教學的目的，在實踐教學方面必須盡快找到解決對策。

1 臨床醫(yī)學實踐教學面臨的困境

1.1 臨床實踐教學資源的相對不足 由于我國高等醫(yī)學類專業(yè)的招生人數(shù)不斷擴大，而醫(yī)學教育投入嚴重不足，符合臨床實踐教學的醫(yī)療機構(gòu)沒有成比例增加，盡管各醫(yī)學院校已經(jīng)盡量拓展了實踐教學基地，但是承擔臨床實踐教學的醫(yī)院仍然偏少，一次派到醫(yī)院實踐學習的人數(shù)仍然偏多，學生人數(shù)絕對的增加必然減少了人均實踐學習的機會[1]。另外，隨著醫(yī)學研究生的不斷增加及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的全面開展造成了醫(yī)院教學資源極度緊張，使得本科生實習機會減少，特別是一些外科手術(shù)本科實習生很難有機會見到，更提不上參與手術(shù)過程，對學生的學習興趣及積極性都產(chǎn)生了不小的影響。部分教學醫(yī)院教學設(shè)施簡陋，教學場所被醫(yī)療用地占用，科室發(fā)展不協(xié)調(diào)，造成教學效果參差不齊，病原、病種不齊，這對實踐教學造成了很大的影響。

1.2 臨床實踐教學質(zhì)量監(jiān)控難以保障 醫(yī)學院校雖然在臨床實踐教學方面制訂了教學方案、實習大綱、教學質(zhì)量標準等監(jiān)控體系，但只是停留在書面規(guī)定上，得不到教學醫(yī)院的認真執(zhí)行。目前部分教學醫(yī)院為非直屬附屬醫(yī)院，學校與醫(yī)院之間管理結(jié)合度不夠，對臨床實踐教學沒有足夠的約束力。同時在目前體制下，醫(yī)療工作仍是教學醫(yī)院的中心工作，帶教教師有繁重的醫(yī)療工作，還有對住院時間、住院費用、藥占比及住院周轉(zhuǎn)率等諸多考核指標，帶教教師教學精力嚴重不足，隨意性大，帶教效果不能保障。臨床帶教缺少考核辦法，帶好、帶壞一個樣，教學工作與個人職稱晉升考核、日?？冃Э己说让摴?jié)，嚴重影響了優(yōu)秀教師帶教的積極性[2]。帶教醫(yī)院的不同，帶教內(nèi)容、師資水平、教學重視程度各不相同，導致臨床教學效果不一致，有悖于教育的公平性，特別是新增的帶教醫(yī)院往往因為參加臨床教學時間短、經(jīng)驗不足，對教學大綱及教學方案把握不夠全面，帶教教師的教學能力參差不齊，缺少必要的教學活動，教學質(zhì)量監(jiān)控很難保障[3]。

1.3 新醫(yī)療環(huán)境下臨床實踐教學困難 目前醫(yī)療環(huán)境緊張，患者維權(quán)意識明顯增強，同時就醫(yī)有了很大的選擇性，使得醫(yī)院之間競爭日益激烈，越來越難妥善處理醫(yī)療和教學的關(guān)系，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，實行舉證倒置，醫(yī)院遇到了前所未有的壓力，相當一部分患者不愿意配合臨床實踐教學，涉及一些檢查操作時，更是抵觸思想明顯，特別是在兒科、婦科等科室，這類情況更加普遍，患者會將診療過程中正常反應(yīng)及不良反應(yīng)歸因于實習生的參與，稍有不妥就會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，為了避免醫(yī)療風險，醫(yī)院及帶教教師減少學生與患者接觸的機會，使得學生失去了很多臨床實踐學習的機會，壓制了實踐學習的興趣和動力[4]。目前法律不允許沒有獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的實習生完成各種診療操作，即使在有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的帶教教師指導下進行操作，仍有被投訴的可能，而法律在這方面對責任的劃分沒有很好的界定[5]。社會對醫(yī)療行業(yè)高風險性和醫(yī)學的局限性認識不夠，對醫(yī)療工作者權(quán)益缺乏科學和公正的保護，部分媒體的不實報道，影響了帶教教師和學生的積極性。

2 新形勢下臨床實踐教學模式的思索與改革

2.1 重視模擬教學，拓寬教學資源 在進入臨床實踐教學前和實踐學習過程中，可充分利用模擬人、計算機模擬臨床思維系統(tǒng)等，讓學生進行規(guī)范、系統(tǒng)的臨床實踐技能訓練，提高臨床思維，使其能更好地利用臨床教學資源，同時能盡量減少臨床操作對患者帶來的風險。標準化病人在實踐教學中的應(yīng)用，可以很好地培訓學生臨床思維能力，同時可以對學生的臨床實踐技能進行評估和測試，客觀地反映學生實踐學習的效果。標準化病人較模擬人、計算機模擬系統(tǒng)更加接近臨床實際，使得學生易于接受，并提高了學習興趣，有助于學生人文素養(yǎng)的提高[6]。但是標準化病人培訓及應(yīng)用需要前期大量的投入，目前只有部分有條件的醫(yī)學院校在開展，其他院校還在根據(jù)自身情況制訂相應(yīng)的方案。早臨床、反復臨床已經(jīng)是世界高等醫(yī)學教育的新趨勢，低年級見習、早期實習能很好地實現(xiàn)理論知識與臨床實踐的緊密結(jié)合，幫助學生更好地將學校所學的基礎(chǔ)理論知識應(yīng)用到臨床實踐中，通過理論學習指導實踐學習，通過臨床實踐加深了理論知識的理解，清楚自己在理論學習方面的不足。早期臨床實習可以讓學生更早地了解醫(yī)院的運作、醫(yī)療環(huán)境，切身體會醫(yī)生的角色和醫(yī)患關(guān)系[7]。本校已安排低年級學生利用寒暑假，進行臨床見習，并完成臨床實踐報告的填寫，取得了不錯的效果。

2.2 健全臨床教學評價監(jiān)控體系 首先需要制訂臨床實踐教學評價體系，體現(xiàn)教學價值，結(jié)合教學醫(yī)院實際情況，制訂科學、系統(tǒng)的評價體系，量化帶教教師的工作量和質(zhì)量，結(jié)合評價指標考核帶教人員教學情況，并與個人績效考核及晉升職稱掛鉤，正確引導臨床帶教教師教學態(tài)度，強化教學意識，并定期開展專家評教、同行評教、學生評教等教學檢查工作，促進醫(yī)院教研室教學工作的推進，特別是集體備課、教學討論的開展，使得臨床教學有相對統(tǒng)一的規(guī)范，提高年輕醫(yī)生的帶教質(zhì)量[8]。學生學習質(zhì)量的考評同樣重要，主要包括學習成績的分析與反饋、出科考試和畢業(yè)技能考核等，逐步建立形成規(guī)范性的質(zhì)量分析體系。目前本校見習期末考試實行教考分離，每一學期都會進行理論成績分析，及時反饋給教學醫(yī)院，幫助教學醫(yī)院發(fā)現(xiàn)存在的問題，促進教學質(zhì)量的提高。要保障臨床教學質(zhì)量，必須建立臨床教學質(zhì)量監(jiān)控制度，完善各臨床教學環(huán)節(jié)的質(zhì)量標準和評價辦法及相關(guān)質(zhì)量評價表格等內(nèi)容，切實提高臨床教學管理水平和教學質(zhì)量，保障高素質(zhì)應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標的實現(xiàn)。

2.3 注重臨床職業(yè)素養(yǎng)，理清醫(yī)療法律權(quán)限 臨床職業(yè)素養(yǎng)是醫(yī)生行醫(yī)過程中必須具備的除專業(yè)技術(shù)之外的一種非常重要的技能。臨床職業(yè)素養(yǎng)需要從入校后就要開始有計劃、系統(tǒng)的培養(yǎng)，學生在臨床上才不會無所適從，不會感到彷徨，這就需要在日常的教學中滲透臨床職業(yè)修養(yǎng)內(nèi)容，舉辦一些針對提高職業(yè)素質(zhì)的專題培訓，使臨床學生形成正確的職業(yè)觀。臨床實習學生在每個臨床科室的實習時間有限，帶教教師和學生之間的了解不夠，帶教教師不能很好地掌握學生的總體實習情況，難以給學生一個較為全面概括的評價，不利于學生實習階段的全面管理，難以保證學生的臨床實習質(zhì)量，導師制的實行對學生在臨床職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)有很大的幫助，在一定程度上打破了現(xiàn)行實習制度的弊端，具有非常重要的意義[9]。本校部分教學醫(yī)院已開始實行導師制，效果明顯，導師制可以幫助學生形成正確的人生價值觀及良好的職業(yè)素養(yǎng)。臨床實踐教學導師制的教育模式，對實習生能力素質(zhì)的培養(yǎng)及對幫助學生順利完成學校向社會的過渡，成為實用型醫(yī)學人才都有很大的作用。我國一直缺乏對臨床實踐教學學生醫(yī)療實踐權(quán)利的法律保障，醫(yī)師法等法律條文中對于醫(yī)學實踐教學范圍沒有明確的界定，部分內(nèi)容還出現(xiàn)了相互矛盾的情況，學校、醫(yī)院、帶教教師及學生都不清楚各自法律權(quán)利和義務(wù)[10]。因此呼吁制定符合臨床實踐教學的法律細則，依法、依規(guī)進行臨床實踐教學。

總之，在我國目前醫(yī)學教育新形勢下，臨床醫(yī)學實踐教學面臨著很多困難，但只要醫(yī)學教育工作者本著認真負責的態(tài)度，堅持臨床實踐教學規(guī)律，通過加強臨床模擬教學、健全教學質(zhì)量評價體系及提高臨床職業(yè)素養(yǎng)等方面的努力，相信一定會改變目前醫(yī)學教育現(xiàn)狀，培養(yǎng)出一批具有專業(yè)技能扎實、臨床經(jīng)驗豐富、醫(yī)德高尚的合格臨床醫(yī)學生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.062

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:1009-5519（2015）14-2235-02

2015-03-24）

蘭凱（1984-），男，陜西銅川人，碩士研究生，主要從事內(nèi)科學專業(yè)臨床教學及管理工作；E-mail：lankaii2005@163.com。