王秋桐，陳 玲，安 潔，安躍震，李紅巖（.滄州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河北滄州0600；.滄州市人民醫(yī)院口腔科，河北06000；.滄州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北06000）

檢驗(yàn)科血液標(biāo)本不達(dá)標(biāo)的原因分析及持續(xù)改進(jìn)對(duì)策探討

王秋桐1，陳 玲1，安 潔2，安躍震3，李紅巖1
（1.滄州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河北滄州061001；2.滄州市人民醫(yī)院口腔科，河北061000；3.滄州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北061000）

目的分析滄州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科血標(biāo)本不達(dá)標(biāo)的原因，探討持續(xù)改進(jìn)對(duì)策。方法將不達(dá)標(biāo)血液標(biāo)本進(jìn)行分類(lèi)并分析原因，提出持續(xù)性改進(jìn)政策。結(jié)果血量不足（33.33%）、脂血與溶血（17.54%）、血液凝固（17.27%）這3項(xiàng)是造成血標(biāo)本不達(dá)標(biāo)的主要原因。結(jié)論各臨床科室利用采集手冊(cè)進(jìn)行培訓(xùn)，檢驗(yàn)科規(guī)范工作程序，嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收與拒收程序，減少不達(dá)標(biāo)血標(biāo)本的出現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室，醫(yī)院；血液；標(biāo)本；標(biāo)本制備

醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，也使醫(yī)院檢驗(yàn)在疾病診療中的作用越來(lái)越重要，檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)生對(duì)患者疾病的結(jié)論及治療方案的制訂。據(jù)有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，血樣分析前造成的誤差，與檢驗(yàn)科最終檢驗(yàn)結(jié)果誤差有直接的聯(lián)系，且易發(fā)生在分析前檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送這2個(gè)階段，且患者檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備，標(biāo)本采集這2個(gè)環(huán)節(jié)都與臨床護(hù)理工作密切相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1～3月滄州市中心醫(yī)院住院部和急診送檢拒收的747份不達(dá)標(biāo)血液檢驗(yàn)標(biāo)本作為研究對(duì)象。血液標(biāo)本涉及血常規(guī)、凝血象、血流變、血?dú)夥治龅葯z測(cè)項(xiàng)目。

1.2 方法 對(duì)不達(dá)標(biāo)血液標(biāo)本進(jìn)行分類(lèi)并分析原因，提出持續(xù)性改進(jìn)對(duì)策：（1）參照衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心血樣采集標(biāo)準(zhǔn)，組織編寫(xiě)臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集方法操作手冊(cè)；（2）檢驗(yàn)科采血大廳采血人員全部使用臨床護(hù)理人員，接受采集手冊(cè)的培訓(xùn)；（3）做好采集前的準(zhǔn)備，避免外在因素的影響；（4）血標(biāo)本運(yùn)送方式全部采用標(biāo)本傳送系統(tǒng)，護(hù)理人員要進(jìn)行該系統(tǒng)使用方法培訓(xùn)。

2 結(jié) 果

血常規(guī)中出現(xiàn)不達(dá)標(biāo)血樣的概率最高，不達(dá)標(biāo)血標(biāo)本的檢測(cè)項(xiàng)目分布見(jiàn)表1。血量不足、脂血和溶血及血標(biāo)本凝固成為了血標(biāo)本不達(dá)標(biāo)的主要原因，不達(dá)標(biāo)血標(biāo)本的原因分布見(jiàn)表2。

表1 不達(dá)標(biāo)血標(biāo)本的檢測(cè)項(xiàng)目分布

表2 不達(dá)標(biāo)血標(biāo)本的原因分布（n=747）

3 討 論

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織于2012年11月頒布的《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》[1]（ISO15189）第3版對(duì)送檢標(biāo)本質(zhì)量有了新的要求，提出注重檢驗(yàn)前標(biāo)本的質(zhì)量控制。王秋桐等[2]認(rèn)為目前絕大多數(shù)醫(yī)院都建立起了完善的分析中期和后期的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)分析前質(zhì)控由于患者生理、病理因素和采集方式等原因，難以掌控標(biāo)本的質(zhì)量，對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科來(lái)說(shuō)是個(gè)弊端區(qū)。

3.1 原因分析 血標(biāo)本是檢驗(yàn)科接收量最大的標(biāo)本群，血常規(guī)等檢測(cè)項(xiàng)目也是臨床診斷中不可或缺的輔助依據(jù)。血常規(guī)中不達(dá)標(biāo)血樣的概率約為4.45%，居首位，而這個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目又在醫(yī)院利用率最高。劉國(guó)生等[3]對(duì)2011～2012年度湖北省恩施地區(qū)某醫(yī)院檢驗(yàn)送檢血樣中以血常規(guī)出現(xiàn)不達(dá)標(biāo)的血樣比例最高，這與本文的研究結(jié)果一致。在不達(dá)標(biāo)原因統(tǒng)計(jì)中，其中血量不足約占33.33%、血標(biāo)本凝固約占17.27%、脂血和溶血約占17.54%，居前3位。殷勤等[4]的研究結(jié)果也說(shuō)明了血量不足、血標(biāo)本凝固是送檢血樣不合格的主要原因。但葛秀杰等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，血量過(guò)多占不達(dá)標(biāo)總量的1/4，溶血約為1/5，與殷勤等[4]的研究存在明顯差異，可能與采血方法和器械使用不規(guī)范有關(guān)。

不達(dá)標(biāo)血樣的原因分析：（1）血量不足可能由于靜脈穿刺不成功，采集人員對(duì)真空管的容量判斷失誤，技術(shù)操作不熟練；檢測(cè)項(xiàng)目用血量大。（2）溶血現(xiàn)象主要出現(xiàn)在采血時(shí)未及時(shí)取下壓脈帶；在傷口結(jié)痂處、水腫位置采血；多次采血混入同一試管；真空管負(fù)壓過(guò)大，造成血細(xì)胞破裂[6]；采血過(guò)程中真空管混入了血液氣泡或血沫。（3）凝血現(xiàn)象的出現(xiàn)是因?yàn)槲窗匆髮⒖鼓齽┡c血液混均勻，或二者比例不符合要求；年齡較大或肥胖患者血液黏稠度較大。（4）真空管使用錯(cuò)誤，真空管頭部的顏色不同，代表不同的用途，由于采集人員失誤容易混用，紅色管頭的普通血清管很容易和橘紅色管頭的快速血清管弄混。（5）血標(biāo)本送檢不及時(shí)，血標(biāo)本離體后，血細(xì)胞的代謝活動(dòng)仍在繼續(xù)，血清蒸發(fā)、糖酵解等活動(dòng)能夠造成成分含量變化，酶類(lèi)物質(zhì)活性也會(huì)隨著溫度變化而變化。做血?dú)夥治龅难獦?biāo)本對(duì)送檢時(shí)間要求更為嚴(yán)格。放置狀態(tài)的血細(xì)胞仍會(huì)耗氧，釋放CO2，使血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓（PaCO2）升高，放置時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響越大[7]。如血氨、血?dú)夥治龅?，?yīng)在取血后15 min內(nèi)測(cè)定；血糖室溫下每小時(shí)可降低6%～11%[8]。（6）抗凝管使用錯(cuò)誤、標(biāo)本信息混亂雖然較少見(jiàn)，但也要引起護(hù)理人員和臨床檢驗(yàn)人員的注意，在分析前必須進(jìn)行“三查七對(duì)”，杜絕檢測(cè)項(xiàng)目與真空管不對(duì)應(yīng)，患者條形碼匹配紊亂的現(xiàn)象。

3.2 應(yīng)對(duì)措施 血標(biāo)本的質(zhì)控工作在整個(gè)質(zhì)控過(guò)程中處于首要環(huán)節(jié)，若出現(xiàn)偏差和紕漏會(huì)影響整個(gè)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性，所以保證分析前標(biāo)本的質(zhì)量，需要醫(yī)院檢驗(yàn)科與各臨床科室通力協(xié)作，為此滄州市中心醫(yī)院對(duì)檢驗(yàn)科和臨床科室制訂相應(yīng)措施。

3.2.1 檢驗(yàn)科方面 檢驗(yàn)科在檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇上要追求有效性、時(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性3個(gè)原則[9]。（1）有效性：檢驗(yàn)科需要考慮該項(xiàng)檢查對(duì)某種疾病診斷的敏感性及特異性，為了對(duì)疾病確診，要選用特異性較高的試驗(yàn)，或陽(yáng)性似然比及驗(yàn)后概率比較高的試驗(yàn)，這對(duì)確診有較高的價(jià)值。（2）時(shí)效性：很多疾病在某個(gè)時(shí)段檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，過(guò)了該時(shí)段就會(huì)轉(zhuǎn)陰，所以項(xiàng)目選擇上也得考慮時(shí)效性才能提升結(jié)果的準(zhǔn)確性。（3）經(jīng)濟(jì)性：要在保證及早確診能夠提供給臨床醫(yī)生有效信息的前提下，考慮給予患者費(fèi)用較少的檢測(cè)項(xiàng)目。

標(biāo)本驗(yàn)收與拒收程序：標(biāo)本驗(yàn)收與拒收要在傳送帶前完成，設(shè)專(zhuān)人分別負(fù)責(zé)對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)收與拒收工作，嚴(yán)格執(zhí)行本院檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)收與拒收程序。查驗(yàn)申請(qǐng)單項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符；標(biāo)本是否新鮮；檢查標(biāo)本量與外觀；采集與送達(dá)時(shí)間間隔是否符合要求。若出現(xiàn)不達(dá)標(biāo)的標(biāo)本，檢驗(yàn)科會(huì)拒收并注明拒收原因，通知相關(guān)科室拒收理由，建議重新采集。

3.2.2 臨床科室方面 為了保證采集質(zhì)量，檢驗(yàn)科采血大廳均由各臨床科室抽調(diào)護(hù)理人員作為采集人員，不再由檢驗(yàn)科人員執(zhí)行。因此各臨床要在采集前了解患者的身體狀態(tài)，采集血標(biāo)本一定要在患者平靜的狀態(tài)下進(jìn)行。進(jìn)食后一定時(shí)間內(nèi)血液中的化學(xué)成分會(huì)發(fā)生變化，須早晨空腹采血。除非是急診和不受飲食影響的檢測(cè)項(xiàng)目，護(hù)理人員須囑患者不得在采血前服用飲料、咖啡、茶，尤其是飲酒。

各臨床科室要根據(jù)臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集手冊(cè)制訂出培訓(xùn)計(jì)劃，加大采集技術(shù)的培訓(xùn)力度。對(duì)壓脈帶、采血針、真空管的使用和認(rèn)知要盡快熟記和掌握，避免出現(xiàn)真空管用錯(cuò)、壓脈帶錯(cuò)誤適用等低級(jí)錯(cuò)誤。

本院已經(jīng)完成了檢驗(yàn)科與臨床科室檢驗(yàn)標(biāo)本傳送系統(tǒng)的安裝調(diào)試，各臨床科室要安排護(hù)理人員對(duì)該系統(tǒng)使用進(jìn)行培訓(xùn)，血標(biāo)本采集后須在規(guī)定時(shí)限放置傳送帶回傳檢驗(yàn)科，放置標(biāo)本要壓緊、排列整齊，分類(lèi)擺放，避免出現(xiàn)震蕩、破損、污染或標(biāo)簽脫落等現(xiàn)象。

總之，檢驗(yàn)科的工作職責(zé)是為臨床醫(yī)生提供確診疾病的參考依據(jù)，若檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確很有可能會(huì)給醫(yī)生診療工作帶來(lái)誤導(dǎo)，甚至?xí)绊懽詈蟮拇_診，分析前的質(zhì)控工作成為檢驗(yàn)科工作的重中之重[10]。檢驗(yàn)科還加強(qiáng)與臨床科室的溝通，共建檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)控監(jiān)測(cè)機(jī)制，確保采集標(biāo)本的準(zhǔn)確性，降低不達(dá)標(biāo)血標(biāo)本的概率，提高分析前質(zhì)量控制水平，為臨床診斷提供準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠的診斷依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.064

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:1009-5519（2015）14-2239-02

2015-05-22）

王秋桐（1984-），男，河北滄州人，碩士研究生，講師，主要從事血液病檢驗(yàn)技術(shù)教學(xué)工作；E-mail：124318381@qq.com。