邢 盟，崔蓮花，楊洪波，于 壯（青島大學附屬醫(yī)院，山東青島266000）

在美、英等發(fā)達國家，醫(yī)學生的院校教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是緊密結合在一起的， 已形成比較成熟和完善的教育體系[1]。在我國，經(jīng)過多輪討論，2013 年5月教育部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員（國家衛(wèi)計委）會聯(lián)合發(fā)文批準了第一批臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校共64 所，正式開展并軌工作[1]，本校也作為首批試點高校初步構建了規(guī)范化培訓住院醫(yī)師與臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式。目前，各地醫(yī)院的規(guī)范化培訓內(nèi)容均以臨床上的常見病、多發(fā)病診治為主，該培養(yǎng)模式下的研究生學習重心也在臨床工作上。對于科研能力的培養(yǎng)，并軌培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的最常見心態(tài)是認為并非本職工作，只需學好臨床技術就夠了?？蒲惺钱斀襻t(yī)學人才的必備技能，是醫(yī)生學術造詣的直接體現(xiàn)，也是個人價值的充分體現(xiàn)[2]。然而，科研思維和臨床思維具有很多共同點，如何從現(xiàn)象中探尋本質(zhì)、如何排除干擾因素、如何降低誤差偏倚、如何找出眾多因素中的真正因果，以上不僅是科研工作的核心，也同樣適用于臨床處置[3]。所以，在注重臨床技能培養(yǎng)的同時也應注重科研思維的建立，有利于真正地實現(xiàn)并軌培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的能力提高，更能體現(xiàn)并軌模式的必要性和重要性。重視科研能力的培養(yǎng)，將科研能力培養(yǎng)納入住院醫(yī)師的培訓計劃中，通過課程培訓，參與指導教師課題等多種形式提高住院醫(yī)師的科研水平，對該培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的長遠發(fā)展有著重要作用。

1 目前并軌培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的現(xiàn)狀

1.1 科研意識不強 醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)以臨床能力、臨床技能的訓練為最主要目標和最終考核要求。因此，無論是導師還是研究生，均以此為目標，只注重臨床技能的培養(yǎng)[4]。目前，并軌培養(yǎng)研究生有33 個月需要在臨床輪轉(zhuǎn)，沒有單獨做實驗的時間，因此，多數(shù)研究生只能熟練掌握臨床知識及技能，而對于科研方面毫無頭緒，認為畢業(yè)時能完成1 篇綜述或發(fā)表1 篇文章即可。由于輪轉(zhuǎn)安排并未強調(diào)科研的重要性，很多規(guī)范化培訓研究生對搞科研均無一個明確的概念，忽視了科研在自身和學科發(fā)展中的重要地位，造成不少醫(yī)學專業(yè)研究生科研素質(zhì)偏低、科研能力不強，目前這已形成較突出的培養(yǎng)質(zhì)量問題。

1.2 輪轉(zhuǎn)科室科研帶教意識薄弱 由于大多數(shù)規(guī)范化培訓研究生均在非本科室進行相關專業(yè)的輪轉(zhuǎn)，而輪轉(zhuǎn)的科室和帶教教師除了進行必要的三級查房和臨床思維等培養(yǎng)外，很少對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師進行科研方面的培養(yǎng)和傳授。他們認為科研能力的培養(yǎng)并非他們的本職工作，只有臨床技能的培養(yǎng)才是重點，因此，往往忽略了科研培養(yǎng)也需要與臨床技能齊頭并進。

1.3 缺乏系統(tǒng)的培養(yǎng)規(guī)范 國家衛(wèi)計委臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱及各省市制定的規(guī)范化培訓細則，對并軌培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的輪轉(zhuǎn)科室、完成病種類別和數(shù)量及操作等做了詳細的闡述和要求；而對科研的要求僅僅是具備基本的臨床研究和論文撰寫能力，能夠閱讀本專業(yè)外文文獻資料，并未詳細規(guī)定并軌模式下的研究生需要到達的科研水平，往往不在意并軌模式下研究生的身份。然而科研能力是每一位醫(yī)學研究生所必須具備的，科學研究是臨床醫(yī)療與教學的先導，高素質(zhì)的臨床醫(yī)師不僅要具備良好的職業(yè)道德、嫻熟精湛的醫(yī)療技術，而且要有創(chuàng)新思維的科研攻關能力，具有發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[5]。

1.4 對于基本科研了解不深 多數(shù)并軌培養(yǎng)研究生對于基本科研思路、方法、設計了解不深，尤其是對當今先進實驗技術和科研理論缺乏認識，一旦涉及課題設計、標書撰寫、實驗流程、答辯準備、任務書簽甚至常見論文格式，往往無從下手，更別提科研實踐中的協(xié)調(diào)與處理、研究報告的撰寫等。加之研究生自己獨立進行科研設計的時間和機會很少，因此，對于該模式下的研究生，很難對一個科研課題有全面系統(tǒng)的把握。在以往學習中，并軌培養(yǎng)的研究生對臨床操作較為熟悉，但對于實驗室技術和相關操作非常陌生，即使有詳盡的流程說明，該類研究生仍感到無所適從、縮手縮腳。這種并軌培養(yǎng)模式下的臨床專業(yè)型研究生會逐漸產(chǎn)生對科研的神秘感和陌生感，對科研就更加排斥，就會把重心只偏向于臨床技能操作方面，形成惡性循環(huán)而排斥科研方面的培訓。

2 科研與臨床并重原則

關于目前在臨床醫(yī)學專業(yè)研究生并軌培養(yǎng)中存在的問題，本院結合實際情況，堅持臨床與科研并重的原則，成立醫(yī)院繼續(xù)教育處，制訂了完善方案并定期組織考核。

2.1 組織競賽，夯實臨床基礎 為全面提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全，加強對并軌研究生基本功的訓練，組織開展了影像閱片大賽、心電圖大賽、診斷知識競賽等；為提高并軌模式下培養(yǎng)的研究生綜合急救水平，并結合醫(yī)院JCI 認證工作要求、組織基礎生命支持（BLS）培訓等。

2.2 開展科研課題講座，培養(yǎng)科研意識 考慮并軌研究生接觸臨床時間長，沒有過多的時間投入到科研中，為培養(yǎng)該類研究生科研思維及技術，醫(yī)院定期為其組織有關臨床與科研的專題講座，并開放醫(yī)院科研與隨訪系統(tǒng)，讓學生在病例收集過程中，不僅加深了對臨床知識的理解，更培養(yǎng)了科研思維。

3 臨床工作中科研能力的培養(yǎng)

為更好地適應并軌培養(yǎng)模式， 響應國家與醫(yī)院的號召，本院腫瘤科從不同的角度出發(fā)，結合本科室特色也采取了相應的策略。

3.1 轉(zhuǎn)變雙軌合一的臨床醫(yī)學專業(yè)研究生自身思想 轉(zhuǎn)變自身思想， 首先應認識到科研能力對于自己綜合素質(zhì)及醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展的重要性。作為雙軌合一的研究生，除熟練掌握臨床專業(yè)知識及技能外，還應進行科研能力的培養(yǎng)，從被動接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習，從而促進整體素質(zhì)的提高。本院腫瘤科教研室以此為目的，在培養(yǎng)并軌研究生專業(yè)知識及臨床技能的同時， 鼓勵學生閱讀相關文獻，調(diào)動科研的積極性，鼓勵學生從臨床中的病例總結、療效分析等問題著手，培養(yǎng)他們科研的思維和習慣。

3.2 開展創(chuàng)新實踐教育，培養(yǎng)雙軌合一的臨床專業(yè)型碩士研究生的科研能力 開展雙軌合一的臨床專業(yè)型碩士研究生的科研活動是培養(yǎng)學生科研能力的有效途徑。研究生是國家重點培養(yǎng)的專門人才，不能做一名只擅長臨床工作的醫(yī)生，而要努力成為既能從事臨床工作，又能專于科研的科學家。在本院腫瘤科專業(yè)學位研究生的實際培養(yǎng)過程中，還引入了問題教學法，以問題為載體貫穿整個教學過程，不但使學生在設問和釋問的過程中提高自主學習的動機和欲望，不斷優(yōu)化學習方法，還能夠有效地督促專業(yè)學位型研究生閱讀國內(nèi)外專業(yè)文獻，培養(yǎng)研究生查閱文獻的能力及加強學生思維的邏輯性和科學性[6]。在掌握醫(yī)學知識的過程中，培養(yǎng)科研興趣，在理解的基礎上學會懷疑和思考，在探討問題過程中開闊眼界、拓展思路，掌握提出問題、分析問題、解決問題的方法，提高科研能力。此外，本院腫瘤科教研室與基礎教學教師合作，定期為學生開展相關專題講座，如科研方法、論文寫作、課題設計方法、實驗方法、醫(yī)學研究現(xiàn)狀、案例分析討論等。

3.3 充分發(fā)揮導師的指導作用 雙軌合一作為一種新型培養(yǎng)模式， 對導師的素質(zhì)和能力也提出了較高要求。由于導師工作繁忙、專業(yè)學位研究生流動輪轉(zhuǎn)于各科室，導師、學生之間的溝通相對欠缺。由導師主持每周定期召開團隊例會，交流科研進展、科研方式方法，進行優(yōu)秀論文講解、臨床案例分享等，將有效促進專業(yè)學位研究生的科研思維培養(yǎng)及臨床能力的提高[7]。本院腫瘤科并軌培養(yǎng)研究生大部分時間并不在本科內(nèi)輪轉(zhuǎn)，與常規(guī)培養(yǎng)的研究生相比，與導師接觸時間短。因此，腫瘤科會定期組織座談會，內(nèi)容包括課題進展匯報、國內(nèi)外最新研究熱點等，提高其對科研的興趣，啟發(fā)其從臨床工作中尋找科研思路。同時也會組織一些科研能力較強的人員對并軌培養(yǎng)研究生進行科研思路、研究方法等培訓與講座。本科室導師與并軌培養(yǎng)研究生一起制訂科研計劃，并要求研究生定期向?qū)焻R報進展，遇到問題及時與導師溝通。此外，導師也協(xié)助其文獻檢索與閱讀，撰寫綜述，指導其進行資料收集和統(tǒng)計分析。本科室導師不僅具備較高的科研水平和教學能力，而且承擔一定的科研課題，這些均是提高并軌培養(yǎng)研究生科研能力的有力保障。

3.4 多方合作，共同完善研究項目 并軌培養(yǎng)模式下的專業(yè)型研究生臨床工作時間長，在熟練掌握常見病及多發(fā)病的臨床特點前提下，有助于臨床資料的收集與整理。以腫瘤科常見疾病肺癌為例：非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的組織學類型，近年來發(fā)病率不斷升高，無論是在我國還是全球，都已成為病死率最高的腫瘤。目前對于NSCLC 治療的研究日漸深入，尤其是基因指導下的分子靶向治療研究更是趨于白熱化階段[8]。2013 年9 月2 日，青島市社會保險事業(yè)管理局與浙江貝達藥業(yè)有限公司簽訂協(xié)議，將該公司生產(chǎn)的肺癌靶向治療藥物鹽酸?？颂婺崞▌P美納）納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍，并成立“十二五”重大新藥創(chuàng)制專項項目。凱美納醫(yī)保支付的對象主要限于既往含鉑化療方案失敗后的局部晚期或遠處轉(zhuǎn)移的NSCLC，且具有表皮生長因子敏感突變。近2 年來，青島市社保局收集了800 多例使用凱美納患者的臨床信息，建立了數(shù)據(jù)詳細真實的數(shù)據(jù)庫。根據(jù)目前的文獻檢索，雖然有關于埃克替尼治療晚期NSCLC 的臨床療效、不良反應及藥代動力學等方面的研究，但類似于這么大的數(shù)據(jù)庫還鮮有報道。因此本院腫瘤科在取得與社保局合作后，鼓勵并軌研究生收集臨床資料，設計實驗方案，在過程中培養(yǎng)并軌研究生的立項思路；通過對血液標本及病理標本的采集和分析，熟悉實驗室操作的基本流程；通過對患者預后的隨訪，最后進行統(tǒng)計學分析，熟練掌握統(tǒng)計軟件的應用。目前，青島社保局大病救助項目包括腫瘤方面的乳腺癌、結直腸癌等多個常見瘤種，已經(jīng)救助數(shù)千例患者，建立了數(shù)據(jù)詳細真實的數(shù)據(jù)庫。本院尋求與社保局合作，不僅可完善數(shù)據(jù)庫，更提高了課題的研究意義。

綜上所述，對于并軌培養(yǎng)模式的臨床醫(yī)學專業(yè)碩士，臨床工作時間長，科研能力培養(yǎng)減弱，因此，選擇一個密切結合臨床需要及科室研究方向的研究課題，是平衡學生臨床技能與科研水平的一個切入點。并軌培養(yǎng)模式培養(yǎng)的應是既有較強專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)，又能從科研角度出發(fā)去發(fā)現(xiàn)問題、探討問題、解決問題的全方面應用型專門人才；要想達到這一平衡，需要通過積極的改革，借鑒其他培養(yǎng)模式革新之路，從招生計劃、課程體系、教育質(zhì)量評估體系等多方面著手[9]。與臨床密切結合有利于將科研中最為費時費力的資料收集工作融入日常臨床工作中，不僅可以在日常診療活動中完成絕大部分科研資料的收集，同時也最大限度地利用臨床資源，如患者實驗室檢查指標、影像學檢查等。作者在這里強調(diào)培養(yǎng)專業(yè)型醫(yī)學研究生的科研創(chuàng)新精神，并不是說專業(yè)型醫(yī)學研究生的科研創(chuàng)新能力比臨床實踐能力重要，而是希望能在成功培養(yǎng)專業(yè)型醫(yī)學研究生臨床實踐能力的同時，給專業(yè)型醫(yī)學研究生的科研創(chuàng)新培養(yǎng)更大的空間。只有具備科研精神的人才，才會具有職業(yè)生命力；只有重視科研的專業(yè)型醫(yī)學研究生培養(yǎng)模式，才會培育出引領世界醫(yī)學前沿科學領域發(fā)展的帶頭人。

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