符立賢，符允衡，林紹美，唐星星，王麗瓊（浦北縣人民醫(yī)院，廣西欽州535300）

艾滋?。ˋIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的以全身免疫系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害為主的慢性傳染病，目前全球流行形勢(shì)仍相當(dāng)嚴(yán)峻，在人類還未攻克這一難題時(shí)，治療等于預(yù)防已成為共識(shí)。AIDS 患者抗病毒治療（ART）是通過有效地抑制病毒復(fù)制，盡可能重建自身的免疫功能，從而提高抵抗各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤發(fā)生的能力，降低其病死率和減少HIV 傳播[1]，同時(shí)減緩HIV 感染后發(fā)展到AIDS 的進(jìn)程[2]。但ART 治療需要患者終身服藥，依從性好壞對(duì)治療的成功有著舉足輕重的意義。依從性差的ART 會(huì)導(dǎo)致治療失敗，增加HIV/AIDS 患者的感染率與病死率[3]。本文旨在描述HIV/AIDS 患者服藥依從性的現(xiàn)狀，分析其影響服藥依從性的因素，為提高患者管理效果提供參考。

1 服藥依從性的定義標(biāo)準(zhǔn)

服藥依從性是指患者按照醫(yī)生的規(guī)定進(jìn)行服藥治療，其行為與醫(yī)囑具有一致性[4]。目前對(duì)服藥依從性的測(cè)定方法有很多種，主要包括患者自我報(bào)告、藥片計(jì)數(shù)法和電子監(jiān)測(cè)藥盒法，而部分基層AIDS 門診對(duì)患者服藥依從性好差的評(píng)估只通過復(fù)診方式或電話隨訪等來求證，有失嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。關(guān)于服藥依從性好差的分類有很多種，本文以大于95%定義為依從性好，≤95%為服藥依從性差。

2 AIDS 患者服藥依從性的現(xiàn)狀與調(diào)查研究

科學(xué)的ART 對(duì)AIDS 患者的生存質(zhì)量和預(yù)后發(fā)揮著極為重要的作用，但治療的過程中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是服藥依從性，只有達(dá)到95%或以上才可以有效抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)機(jī)體免疫系統(tǒng)重建和降低HIV/AIDS 相關(guān)的發(fā)病率和病死率。服藥依從性差會(huì)導(dǎo)致HIV 耐藥毒株的出現(xiàn)、一線ART 方案的失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和增加病死率，對(duì)整個(gè)公共衛(wèi)生帶來交叉耐藥性的威脅[5]。Paterson 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，ART 藥物依從性在95.0%或以上的患者在治療過程中病毒抑制失敗的發(fā)生率為22.0%，依從性為80.0%～94.9%的患者發(fā)生病毒抑制失敗的為61.0%；而依從率低于80.0%的患者發(fā)生病毒抑制失敗的則為80.0%，其并發(fā)機(jī)會(huì)性感染的概率與依從性差也有明顯差異性。陳艷霞等[7]對(duì)277 例HIV/AIDS患者進(jìn)行服藥依從性調(diào)查顯示，3、4、7、10、12 個(gè)月以上依從性者分別為90.32%、90.28%、94.84%、75.00%、51.85%；累計(jì)服藥時(shí)間為7～9 個(gè)月的人群服藥依從性較好，≤3 個(gè)月及4～6 個(gè)月人群的依從性次之，10 個(gè)月以后人群服藥依從性持續(xù)下降。李景鋒等[8]在佛山地區(qū)對(duì)180 例AIDS 患者服藥時(shí)間為1 個(gè)月至6 年的調(diào)查分析顯示，ART 治療時(shí)間小于6 個(gè)月的患者有65 例（36.1%）依從性不好；6～12 個(gè)月有35 例（19.4%）；＞12～24 個(gè)月有33 例（18.3%）；＞24 個(gè)月有47 例（26.1%），說明患者剛服藥與服藥2 年以上甚至更長(zhǎng)時(shí)間時(shí)的依從性相當(dāng)。

3 影響服藥依從性的相關(guān)因素

3.1 患者相關(guān)因素 主要涉及人口學(xué)因素、年齡因素、工作因素及自身心理因素等，有研究顯示，固定居住人群服藥依從性好于流動(dòng)人口，不同戶籍狀況人群服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同收入情況服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），月收入越高的人群的服藥依從性好于其他收入者[8]。O′Neil 等[9]和彭勃等[4]從女性角度上分析，女性因要承擔(dān)更多的環(huán)境壓力、心理因素和家庭負(fù)擔(dān)，服藥依從性低于男性患者，但Gust 等[10]和Maqutu 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，男性依從性卻比女性差，這與女性特定的思維模式相關(guān)。也有研究結(jié)果提出，不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況和家庭人口數(shù)的AIDS 患者服藥依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[12-13]。

在年齡因素方面，AIDS 患者涉及各個(gè)年齡段，年齡越小的患者自控能力越差，這與其自身對(duì)疾病及治療還沒有形成正確的認(rèn)識(shí)，完全依賴父母等成人的監(jiān)督管理，故而有眾多研究顯示，年齡偏小的患者服藥依從性差[14]。如果父母等成人嚴(yán)格監(jiān)管年齡小的患者的依從性，也有研究報(bào)道，年齡與依從性無關(guān)[15-16]。但Maqutu 等[11]曾做出過不同的調(diào)查結(jié)果，顯示年齡大的患者依從性差，可能的原因是年齡大的患者容易并發(fā)其他基礎(chǔ)性疾病，存在認(rèn)知功能障礙，從而可能影響其依從性[14]，其中部分農(nóng)村患者考慮年齡較大了，對(duì)治療認(rèn)識(shí)較易產(chǎn)生不確定性，隨意性服藥較強(qiáng)。

工作情況也是影響依從性的因素之一，國(guó)外文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，沒有工作或正在找工作的AIDS 患者服藥依從性差，失訪率和疾病進(jìn)展是有工作或退休者的2 倍[17]。但也有研究報(bào)道，有無工作與依從性并沒有顯著性的關(guān)系[10]。農(nóng)村患者幾乎不受工作影響，但隨著社會(huì)的發(fā)展變化，部分患者外出打工，沒有固定的服藥點(diǎn)就診取藥，成了治療依從性差的最大問題，其他的社會(huì)人口學(xué)因素如文化程度低、婚姻狀況、年收入和居住情況等也影響服藥依從性[9，11，18]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，患者固有的社會(huì)人口學(xué)因素與其依從性并無顯著相關(guān)性[19]。

患者的心理、生理健康情況對(duì)服藥依從性影響同樣較大，眾多不良自身行為可能會(huì)導(dǎo)致服藥依從性差，如有吸毒史和吸毒的AIDS 患者容易出現(xiàn)不服藥和漏服藥，并且疾病的進(jìn)展是不吸毒的高2.5 倍[9，16]。國(guó)外有文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每天喝酒3 次或以上的患者不依從的危險(xiǎn)性是3 次以下患者的2 倍[17]，葛銳等[20]研究結(jié)果也與其一致。但有不同的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自身相關(guān)行為與服藥依從性的相關(guān)性不大[18-19]。另外，患者的認(rèn)識(shí)和受教水平與依從性也存在一定的關(guān)聯(lián)，藍(lán)珂等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，依從性與服藥知識(shí)的理解程度呈正相關(guān)，不理解服藥知識(shí)的患者不依從的危險(xiǎn)度是能正確理解服藥知識(shí)患者的近3 倍，與部分調(diào)查結(jié)果相一致[22]。心理健康狀況也是影響治療的主要因素[19]，精神健康差的患者，其依從性也差[14]。可能患者患病后存在不同程度的心理性格行為改變，如抑郁、自閉、焦慮等與依從性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[23]。

3.2 ART 相關(guān)影響因素 目前ART 均按指南的一線方案實(shí)施[24]，基本上是每天2 次和每天1 次，因?yàn)? 天內(nèi)服藥次數(shù)越多，依從性越差[25]，可能出現(xiàn)漏服藥、忘記服藥等，程國(guó)金等[12]通過218 例HIV/AIDS 患者服藥情況分析，只有20.9%是因?yàn)樗幬锏牟涣挤磻?yīng)影響服藥，與李小芳等[26]的報(bào)道一致，提示藥物不良反應(yīng)已經(jīng)不是漏服藥的主要原因?；颊咴诜帟r(shí)間、劑量、方法上越復(fù)雜依從性越受影響[27-28]。另外，治療時(shí)間的長(zhǎng)短很大程度影響服藥依從性，因?yàn)锳RT 是終身治療，需要患者良好的依從性才能收益，但部分患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持，國(guó)外有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，24 個(gè)月后的患者出現(xiàn)服藥依從性差的危險(xiǎn)性是1 年內(nèi)的3.07 倍[15]。其可能的原因是隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，病情得到有效控制后，部分患者認(rèn)為不必要繼續(xù)堅(jiān)持服藥。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，治療的時(shí)間越長(zhǎng)，其依從性越差[14，29]。

3.3 醫(yī)患之間的影響因素 醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)在語言交流、業(yè)務(wù)知識(shí)溝通和行為支持等方面，其關(guān)系越好越好依從性也越好，特別是農(nóng)村患者，對(duì)醫(yī)患者關(guān)系的認(rèn)可度好壞影響到他們的服藥依從性，趙英男[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，服藥依從性與醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患服務(wù)有顯著性相關(guān)（P＜0.05），該類患者更信任醫(yī)生，更愿意聽從醫(yī)生的叮囑和定期隨訪。因?yàn)?，患者?duì)醫(yī)務(wù)人員的信任和保持醫(yī)患之間良好的溝通和交流，均可對(duì)服藥依從性產(chǎn)生影響[30]。陳志強(qiáng)等[31]對(duì)65 例AIDS 患者服藥情況調(diào)查結(jié)果顯示，其中依從性好的有47 例（72.13%），主要與鄉(xiāng)醫(yī)或村醫(yī)對(duì)AIDS 患者的督導(dǎo)服藥有關(guān)。

3.4 社會(huì)關(guān)系的影響因素 盡管AIDS 已逐漸被社會(huì)認(rèn)識(shí)與接納，但歧視問題仍沒有消除，并一度成為影響AIDS 患者服藥依從性的心理陰影，其行為表現(xiàn)在家屬及周圍鄰居的態(tài)度、朋友及單位人員的孤立、冷漠與不支持等社會(huì)因素，均與服藥依從性有關(guān)[18]。因而，患者如果得到家庭和朋友的社會(huì)支持，特別是來自醫(yī)生的幫助，對(duì)幫助其本人克服被歧視的心理障礙和服藥過程中產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)，可更好地提高依從性[25]。而一直獨(dú)自生活的患者，服藥依從性比有家庭的差[32]。

4 結(jié) 語

AIDS 患者ART 治療需要終身服藥才能最大化收益，但持久的ART 治療過程中影響其依從性的因素很多，除了上述因素外，還可能受到其他合并疾病的干擾、個(gè)人和家庭的意外事件、不同民族的認(rèn)識(shí)和服藥提醒工具等的影響。同時(shí)，社會(huì)意識(shí)形態(tài)的不斷改變與城鄉(xiāng)發(fā)展的快速進(jìn)行，目前相對(duì)固定模式的依從性管理越來越不適應(yīng)流動(dòng)人口的就診需求，造成客觀依從性差較為突出?，F(xiàn)有的城市社區(qū)和農(nóng)村患者的不同生活方式、認(rèn)知程度和教育水平等對(duì)依從性都有不同程度的區(qū)別，特別是醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力、咨詢水平和溝通能力對(duì)服藥依從性產(chǎn)生更大的影響。雖然有其他文獻(xiàn)數(shù)據(jù)研究顯示，對(duì)依從性的影響不同，其結(jié)果可能是由于社會(huì)環(huán)境因素、依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)、研究對(duì)象及研究方法的差異所致。但是，影響服藥依從性的因素是多方面的、復(fù)雜的，不同地區(qū)和民族會(huì)有不同的表現(xiàn)方式，目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去實(shí)施。有些調(diào)查方法僅從一個(gè)橫向的研究還不足以提供全面、系統(tǒng)、科學(xué)的解決辦法，仍需要預(yù)防AIDS 人員不斷地深入研究和探索。作者認(rèn)為，患者在ART 治療期間應(yīng)反復(fù)加強(qiáng)依從性教育、加大社會(huì)支持利用度，采取更為便捷的流動(dòng)患者的服藥管理方式是提高依從性的重要途徑與環(huán)節(jié)。

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