張茂興，潘耀振，孫 科，吳一杰（. 貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽550004；. 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004）

自Kehr 1889 年首次創(chuàng)用T 管引流以來，在膽總管切開探查術后放置T 管[1]沿用至今，已成為常規(guī)并寫入教科書。但由于T 管在使用過程中又會給患者帶來諸多不利因素，影響患者生活質(zhì)量等。早期曾有人嘗試膽總管一期縫合，但因膽漏，結石復發(fā)而被限制使用。隨著科技的發(fā)展，各種新型醫(yī)療器械及生物材料逐漸應用于臨床領域，膽總管一期縫合的安全性大大提高，開始為廣大學者接受。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年8 月至2014 年8 月本院行腹腔鏡下電子膽道鏡輔助下治療膽囊結石、膽總管結石，一期膽總管縫合32 例患者。其中男14 例，女18 例；年齡20～74 歲，平均50 歲。既往無上腹部手術史。術前行肝膽胰脾B 超及磁共振胰膽管造影術（MRCP）檢查，均確診為膽囊結石合并膽總管結石，膽總管內(nèi)徑大于8 mm 或小于2 cm，術前未合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎。

1.2 方法 手術采用氣管插管、靜脈全身麻醉，按3 孔法置入腹腔鏡器械，術中先解剖膽囊三角區(qū)，分離、顯露膽囊管及膽囊動脈；分別上生物夾，膽囊管靠膽囊側上鈦夾，剪斷膽囊管，切除膽囊。膽囊床電凝止血，電凝鉤分離肝十二指腸韌帶，確定膽總管位置后，予以電凝鉤縱行切開膽總管前壁1～2 cm，電凝止血；從右側鎖骨中線下Trocar 孔置入電子膽道鏡探查膽總管，發(fā)現(xiàn)結石后，予以取石網(wǎng)籃取石，取出結石放入準備好的標本袋中，取盡結石后再次膽道鏡檢查，膽總管上、下通暢，無結石殘留及狹窄后，予以4-0 免打結（15 cm）可吸收縫線由下往上連續(xù)縫合膽總管前壁全層，針距及邊距2 mm左右，第1 針及最后一針均應超過切開緣。取出結石及膽囊，小網(wǎng)膜孔留置28 號腹腔引流管，由右側鎖骨中線Trocar 孔引出，手術結束。

2 結 果

本組32 例均全部順利行腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開膽道鏡探查取石，膽總管一期縫合術，結石數(shù)量1～4 枚，直徑5～15 mm。手術時間100～200 min，平均130 min，術中出血15～50 mL，平均30 mL，術后禁食1～3 d，術后腸功能恢復時間1～2 d，術后6～12 d 出院，術后發(fā)生膽汁漏1 例，膽汁小于80 mL/d，4 d 后停止膽漏，術后5～7 d 拔出腹腔引流管，本組32 例患者獲得隨訪，隨訪時間6～9 個月，行MRCP 檢查，無結石殘留及膽道狹窄。

3 討 論

傳統(tǒng)膽道探查術后常規(guī)留置膽總管T 型引流管[1]，T 型管在預防膽道狹窄、減輕膽道壓力防止膽汁漏、殘留結石可使用膽道鏡經(jīng)T 型管竇道再次取石等[2]方面有著重要作用，但是T 型管在使用過程中又會給患者帶來諸多不利因素：（1）長期帶管，給患者生活帶來不便；（2）T 型管有脫落危險，形成急性彌漫性腹膜炎者，則需再次手術治療；（3）術后住院時間長達12 d 或以上；（4）術后膽總管T 型夾閉前，膽汁流失，電解質(zhì)紊亂，嚴重影響消化功能；（5）需要行經(jīng)膽總管T 型管造影檢查，確認膽道通暢后，才能拔管，增加患者費用，拔管時間通常是術后4 周或更長；（6）膽總管T 型管刺激，可能引起膽道出血；（7）膽總管T 型管，可能會誘發(fā)新的結石形成；（8）膽總管T 型管拔出后，可能會發(fā)生竇道破裂、彌漫性腹膜炎形成，嚴重則需再次手術治療[3-5]。

ERCP、急診內(nèi)鏡下乳頭肌切開術（EST）、鼻膽管引流術（ENBD）術在處理膽總管結石（結石小于1 cm）方面有著重要作用，但其具有一定創(chuàng)傷性，有近、遠期并發(fā)癥，常見的有：出血、急性膽管炎、急性胰腺炎、腸穿孔、膽總管結石復發(fā)、乳頭狹窄、肝膿腫、心腦血管意外等，少許并發(fā)癥可嚴重威脅生命[6]，而且破壞了odds 括約肌的完整性，且不能處理膽囊結石。

腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡探查，留置膽總管T 型管，雖然較傳統(tǒng)膽道手術創(chuàng)傷小，但其術后不易形成竇道。房群等[7]曾報道，術后58 d 拔膽總管T 型管仍發(fā)生膽汁形腹膜炎。拔管時間較傳統(tǒng)手術更長，并沒有做到真正的微創(chuàng)。耿春蕊等[8]報道，腹腔鏡膽總管一期縫合較T 型引流管具有更短的手術時間和住院時間，具有微創(chuàng)、省時、經(jīng)濟、恢復快等優(yōu)勢，有望成為處理肝外膽管結石的主流術式。

早期曾有學者嘗試腹腔鏡膽總管一期縫合，由于腹腔鏡鏡下縫合技術要求高，膽漏發(fā)生率高，結石復發(fā)而被限制使用。隨著科技的發(fā)展，各種新型醫(yī)療器械及生物材料逐漸應用于臨床領域，腹腔鏡膽總管一期縫合的安全性及可行性大大提高，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、不留T 型管、保留膽管完整及正常生理功能[9]、住院時間短等優(yōu)點，被越來越多的患者及肝膽外科醫(yī)生所接受，特別是本院采用可自動復位的持針器及4-0 免打結線（15 cm），使手術時間縮短及手術難度降低。

對腹腔鏡下膽總管探查取石一期縫合應嚴格掌握手術適應證及禁忌證。其適應證：（1）診斷為膽囊結石合并膽總管結石；（2）膽總管內(nèi)徑大于8 mm 或小于2 cm，膽管壁不增厚；（3）術前未合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎；（4）術中膽道鏡檢查膽道內(nèi)未見殘余結石；（5）膽總管末端通暢；（6）肝內(nèi)膽管無結石。禁忌證：（1）術中發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連較重，無法行膽囊切除，或無法顯露膽總管；（2）肝內(nèi)膽管結石；（3）膽總管狹窄或膽總管內(nèi)有新生物；（4）膽總管結石直徑大于2 cm 或小于8 mm；（5）合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎[10]。

本研究結果顯示，所有患者均順利實施腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合術，手術時間100～200 min，平均130 min，術中出血15～50 mL，平均30 mL，術后禁食1～3 d，術后腸功能恢復時間1～2 d，術后6～12 d 出院，術后發(fā)生膽汁漏1 例，膽汁小于80 mL/d，4 d 后停止膽漏，本組32 例患者獲得隨訪，隨訪時間6～9 個月，行MRCP檢查，無結石殘留及膽道狹窄。術中需要注意以下幾點：（1）嚴格掌握好手術指征；（2）膽總管前壁切開宜在1～2 cm，不宜過大；膽管壁不增厚，＜2 mm；（3）膽總管結石不能過多，最好是1 枚結石，結石直徑控制在2 cm 以下；（4）減少膽道鏡取石次數(shù)，避免膽管壁損傷水腫而發(fā)生膽汁漏；（5）由下往上連續(xù)縫合膽總管前壁，針距及邊距2 mm 左右，第1 針及最后一針均應超過切開緣；（6）如有膽汁漏，可予以4-0 免打結（15 cm）可吸收縫線“8”字縫合，縫合邊距控制在8 mm 內(nèi)；（7）小網(wǎng)膜孔留置28 號腹腔引流管，可以在膽汁漏時，引流膽汁，以防膽汁性彌漫性腹膜炎的發(fā)生。

綜上所述，在掌握好手術指征及手術要點后，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術是安全、可行[11]、有效的治療膽囊結石合并膽總管結石的方法；其不但減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少，真正實現(xiàn)了微創(chuàng)，值得臨床廣泛推廣。

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