劉 春（內(nèi)江市第二人民醫(yī)院普外科，四川641200）

食管裂孔疝是一種臨床上常見的疾病，該類患者容易發(fā)生胃液的反流，導致反流性食管炎[1]，嚴重影響患者的日常生活。該疾病只有行手術才能治愈，而傳統(tǒng)的開刀手術因創(chuàng)傷大、恢復慢，使患者難以接受。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，國外一些醫(yī)療中心在腹腔鏡下修補食管裂孔疝取得了很好的治療效果。本院從2010 年開始開展腹腔鏡食管裂孔疝修補術，已治療16 例，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇食管裂孔疝患者16 例，其中男11 例，女5 例，其中5 例是在行腹腔鏡膽囊切除術探查時發(fā)現(xiàn)合并食管裂孔疝。年齡43～68 歲，平均58.6 歲。劍突下脹痛表現(xiàn)的12 例，咽下疼痛伴梗阻感8 例，胸骨后及背部燒灼感12 例，胃液反流至口腔6 例。所有患者均有不同程度的服藥史，反復使用多潘立酮、奧美拉唑、枸櫞酸鉍鉀等藥物，并囑患者少食多餐、餐后散步勿平臥等措施癥狀無改善或改善不明顯。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查及診斷

1.2.1.1 胃鏡 每例患者都行胃鏡檢查。檢查可見部分患者有齒狀線上移，食管黏膜可有水腫、充血、糜爛、潰瘍等病理改變，有的患者有食管液體潴留，同時除外惡變及胃食管惡性腫瘤。

1.2.1.2 X 射線鋇餐檢查 X 射線檢查是診斷食管裂孔疝的主要方法，可以全面了解胃的形狀、位置、食管裂孔大小及胃蠕動改變等。在檢查的同時觀察平臥位與上腹加壓時賁門與胃的位置改變情況及反流的嚴重程度。

1.2.2 治療方法 16 例患者全部行裂孔修補，同時行Nissen 胃底折疊術?；颊呷∑脚P位，雙腿分開，頭高腳低，主刀醫(yī)生站于患者左側。采用五孔法操作，建立氣腹，置入5 個Trocar（2 個5 mm、3 個10 mm）。經(jīng)臍下戳孔（10 mm Trocar）置入鏡頭，左腋前線與肋弓交界處戳孔（10 mm Trocar）為術者的主操作孔，該處與臍下孔連線與鎖骨中線交點處戳孔（5 mm Trocar）作為術者輔助操作孔，于右側相對位置戳孔作為第一助手操作孔。探查腹腔，除外其他疾病后，用無創(chuàng)腸鉗抓住胃壁，將之從胸腔輕輕拉回腹腔。于肝胃韌帶無血管區(qū)開窗，用超聲刀分離食道前面的腹膜，充分游離食管側壁及后壁，顯露雙側膈肌腳，注意保護食道后壁的迷走神經(jīng)干，于脾胃韌帶上方切斷胃短動脈，充分游離胃底。判定食道裂孔的大小及疝入縱隔的途徑（經(jīng)食道前方、后方或隨胃食管連接部疝入）。于食管后方置入生理鹽水紗條作牽引用，提起食管，在其后方用2-0 普理靈縫線連續(xù)縫合雙側膈肌腳，修補食道裂孔。食管與最上第一針縫線間應有1.0 cm 的間隙，以保證食道有充分的通暢性，建立食管下端抗反流活瓣。胃底繞過食管后方向前360°反折完成Nissen 胃底折疊術，牢固固定反折胃，防止術后滑動。用生理鹽水反復沖洗腹腔，檢查無活動性出血和其他器官損傷，安置血漿引流管于脾窩，退出各鞘。

2 結 果

16 例患者均順利完成疝修補術，無中轉開腹，手術時間78～125 min，平均102.8 min。術后平均住院時間為4.3 d。術中失血量為40～180 mL，平均95 mL，均無輸血。所有患者均無胃、食道、心包、肺及其他器官的損傷，無血氣胸或縱隔氣腫及皮下氣腫等并發(fā)癥。于胃腸功能恢復后拔出胃管和引流管，出院前行上消化道鋇餐復查，胃食管連接部位置正常，疝囊及其內(nèi)容物消失，食道下段排空良好。術后3 個月隨訪，癥狀都得到緩解，胃鏡檢查，顯示食道炎均已明顯好轉，未見消化性潰瘍或糜爛性胃炎。術后隨訪6 個月至4 年，均未復發(fā)。

3 討 論

食管裂孔疝是臨床上一種常見的疾病，但臨床上大多因為反流性食管炎而被發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為胸痛、咽下疼痛伴吞咽困難，可同時伴反流和胸骨后及背部燒灼感，故常常被誤診或漏診。按照Barret 分型，可將食管裂孔疝可分為3 型。Ⅰ型為滑動性食管裂孔疝，指平臥位或頭低位時胃食管連接部經(jīng)食道裂孔進入縱隔， 當改變體位時可自行回納。Ⅱ型為食管旁裂孔疝，指胃食管連接部位置正常，部分胃進入胸腔。Ⅲ型為混合型裂孔疝，指Ⅰ型和Ⅱ型2 種情況同時存在[2]。Ⅰ型裂孔疝主要為反流癥狀，而Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝可能會因胃或腹腔內(nèi)容物疝入胸腔導致嚴重機械性梗阻癥狀，甚至發(fā)生致命性的并發(fā)癥，如胃絞窄、穿孔、梗阻、出血和呼吸方面的并發(fā)癥，普遍認為對Ⅱ型和Ⅲ型無論有無臨床癥狀均應及時手術治療。因此，有癥狀Ⅰ型裂孔疝和Ⅱ型、Ⅲ型裂孔疝均是手術治療的適應證。

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡下修補逐漸得到開展，大量文獻報道也表明，腹腔鏡手術修補滑動性裂孔疝是安全、有效的，其具有效果好、創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點[3-4]。本研究的做法是首先進行探查，除外惡性腫瘤等疾病后，用超聲刀沿著胃小彎和胃底，充分游離胃底、賁門和食管下段，完全顯露雙側膈肌腳，而曠置疝囊[5]，不剝離疝囊，簡化了手術步驟，節(jié)約了手術時間，減少了術中出血，更重要的是可以較少縱隔損傷風險，避免了氣胸等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。結果顯示，手術時間78～125 min，平均102.8 min。術后平均住院時間為4.3 d。術中失血量為40～180 mL，平均95 mL，與臨床報道相近[6]。在修補時，本研究選擇用2-0 普理靈縫線在食管后方連續(xù)縫合雙側膈肌腳，修補食道裂孔，未采用補片加強，可進一步節(jié)約手術時間，減少補片引起的粘連等風險，術后隨訪6 個月至4 年，均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。

食管裂孔疝一旦形成，基本上就不能自愈，而隨著裂孔的擴大，食管韌帶也會逐漸松弛，食管下段括約肌功能減弱，很容易發(fā)生胃液反流，導致反流性食管炎，出現(xiàn)胸骨后疼痛、胃灼熱等癥狀。因此，本研究對所有患者常規(guī)行Nissen 胃底折疊術，術后隨訪顯示，癥狀緩解明顯。而國外一項研究表明，有胃灼熱癥狀的食管裂孔疝患者發(fā)生反流性食管炎的危險性較無裂孔疝的患者高3 倍[7]，認為對所有患者應常規(guī)行Nissen 術，也有些專家認為沒有必要。作者認為常規(guī)做胃底折疊術，能很好地緩解反流性食管炎癥狀。

值得注意的是，本組患者中，5 例患者是在行腹腔鏡膽囊切除術探查時發(fā)現(xiàn)的，與家屬充分溝通后，手術一并處理。食管裂孔疝本身沒有特異性的癥狀和體征，而常常表現(xiàn)為中上腹脹痛、劍突下脹痛、燒灼感等反流性食管炎表現(xiàn)，臨床上很難確定上述癥狀由哪種疾病引起，容易出現(xiàn)誤診或漏診。在行腹腔鏡膽囊切除術時，常規(guī)探查腹腔內(nèi)各個部位和臟器，能夠發(fā)現(xiàn)一些隱匿的疾病。這樣，能夠在一次麻醉下，安全有效地去除多種疾病，減少了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，節(jié)省了醫(yī)療費用。

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