唐劍邦，高大偉，何君源

中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 528400

累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折中西醫(yī)結(jié)合治療研究

唐劍邦，高大偉，何君源

中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 528400

目的：回顧性分析累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效及探討其中西醫(yī)結(jié)合治療技巧。方法：回顧性分析31例單側(cè)或雙側(cè)均累及后側(cè)平臺骨折的患者，所有患者均合并后內(nèi)或后外側(cè)平臺塌陷，均采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療，術(shù)后定期觀察活動(dòng)功能及復(fù)查X線片。結(jié)果：所有患者均獲得8～26月（平均13.6月）隨訪，所有患者經(jīng)X線檢查顯示骨折達(dá)骨性愈合，膝關(guān)節(jié)功能按照美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分：優(yōu)（＞90分）18例，良（80+～90分）11例，可（70+～80分）2例。其中1例患者術(shù)后早期出現(xiàn)部分皮膚壞死，1例出現(xiàn)術(shù)口脂肪液化，均經(jīng)積極換藥后，創(chuàng)面愈合。余患者未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，術(shù)口感染，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論：詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，正確的手術(shù)入路，盡可能的解剖復(fù)位和恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，充分的植骨與堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后結(jié)合中藥熏洗、早期功能鍛煉均是治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的關(guān)鍵。

脛骨平臺骨折；后柱；中西醫(yī)結(jié)合療法

累及后柱的脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多是由高能量暴力致傷，常合并有半月板、韌帶、神經(jīng)血管損傷，表現(xiàn)較為復(fù)雜。本院2012年6月—2014年6月對收治的31例單側(cè)或雙側(cè)均累及后側(cè)平臺骨折的患者，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共31例，男18例，女13例；年齡：23～61歲，平均36.1歲。致傷原因：交通傷16例，墜落傷9例，重物壓傷4例，跌倒致傷2例。骨折按照Schatzker分型：IV 型12例，V型13例，VI型6例，所有患者均合并后內(nèi)或后外側(cè)平臺塌陷。

2 治療方案

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后予石膏托或牽引制動(dòng)固定，抬高傷肢，密切觀察局部皮膚及遠(yuǎn)端趾動(dòng)、血運(yùn)情況。待局部皮膚條件允許及腫脹消退后，一般傷后7～10天手術(shù)。術(shù)前均行X光及三維CT檢查，必要時(shí)行MRI及下肢血管彩超檢查。

2.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻或腰硬聯(lián)合麻下進(jìn)行，患肢上止血帶。根據(jù)三維CT顯示選擇：后內(nèi)側(cè)入路或前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，根據(jù)所需入路選擇仰臥、俯臥和側(cè)臥漂浮體位。復(fù)雜脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面往往伴有較為嚴(yán)重的塌陷，首先將塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥整復(fù)，于缺損處用同種異體人工顆粒骨進(jìn)行打壓植骨，并用克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)面折塊。術(shù)中C臂機(jī)觀察關(guān)節(jié)面平整程度，根據(jù)需要合理鋼板固定。術(shù)中注意避免神經(jīng)、血管損傷。對于韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，均予Ⅰ期進(jìn)行鋼絲或空心釘固定，對于需要重建的交叉韌帶撕裂，均予Ⅱ期修復(fù)。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2周內(nèi)予抬高患肢、積極消炎、消腫、預(yù)防深靜脈血栓等對癥處理，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉等長收縮。術(shù)后根據(jù)術(shù)中固定牢固情況，約1周起進(jìn)行被動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后2周術(shù)口愈合后采用本院制劑骨洗2方熏洗，加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉。定期復(fù)查X線片。

3 治療結(jié)果

所有患者均獲得8～26月（平均13.6月）隨訪，所有患者經(jīng)X線檢查顯示骨折達(dá)骨性愈合，膝關(guān)節(jié)功能按照美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分：優(yōu)（＞90分）18例，良（80+～90分）11例，可（70+～80分）2例。其中1例患者術(shù)后早期出現(xiàn)部分皮膚壞死，1例出現(xiàn)術(shù)口脂肪液化，均經(jīng)積極換藥后，創(chuàng)面愈合。余患者未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，術(shù)口感染，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。

4 討論

由于脛骨平臺由軟骨及軟骨下骨組成，脛骨近端為松質(zhì)骨，其所受的致傷暴力為高能量傷害，故極易導(dǎo)致復(fù)雜的骨折，而且往往合并有韌帶、半月板、血管、神經(jīng)等軟組織的損傷，是創(chuàng)傷骨科難題之一。

4.1 術(shù)前計(jì)劃 正確的術(shù)前計(jì)劃是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵，尤其是對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折。術(shù)前均行X光及三維CT檢查，必要時(shí)行MRI及下肢血管彩超檢查。三維CT是術(shù)前計(jì)劃中最重要的檢查，通過三維成像，可清晰了解骨折涉及范圍，關(guān)節(jié)面塌陷的情況及骨折線的走向，以便于術(shù)前計(jì)劃內(nèi)固定放置的多少及位置，同時(shí)決定手術(shù)入路的選擇。MRI檢查能判斷韌帶、半月板、軟骨的損傷情況，以便于術(shù)中進(jìn)行修復(fù)。對于腫脹明顯的患者，下肢血管彩超檢查能觀察有否血管損傷或深靜脈血栓的形成。

4.2 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路的選擇取決于骨折線的走向，四象限理論及三柱理論對手術(shù)入路的選擇有著重要的指導(dǎo)意義［1］。四象限理論是指在脛骨平臺的俯視圖中，把脛骨平臺分成4個(gè)象限，分別為前外象限、后外側(cè)象限、前內(nèi)象限，后內(nèi)象限。同理，三柱理論即以脛骨結(jié)節(jié)、脛骨內(nèi)側(cè)緣、腓骨小頭前緣及脛骨棘為標(biāo)志，把脛骨平臺分為前外側(cè)柱、前內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱。常用手術(shù)入路有傳統(tǒng)的膝前正中入路、前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路及后外側(cè)入路。傳統(tǒng)的膝前正中入路主要用于顯露前外及前內(nèi)側(cè)平臺，但由于其跨過脛前相對缺血區(qū)［2］、剝離損傷范圍大、容易出現(xiàn)皮膚壞死等缺點(diǎn)，現(xiàn)已被前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路代替。前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路則是用于顯露前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)柱最常用的入路，適合于不累及后側(cè)柱的Schatzker V型，而且具有創(chuàng)傷少的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)亦稱為經(jīng)典入路。內(nèi)側(cè)入路則是沿脛骨內(nèi)側(cè)骨嵴切開，縱形劈開鵝足，向前、后沿骨膜下暴露脛骨內(nèi)側(cè)平臺的前后方，能直視整個(gè)內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面［3］。選擇內(nèi)側(cè)入路，在向后剝離時(shí)應(yīng)注意保護(hù)隱神經(jīng)。后內(nèi)側(cè)入路側(cè)用于顯露后內(nèi)側(cè)平臺，通過作膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，從內(nèi)側(cè)腓腸肌與半腱肌進(jìn)入，打開關(guān)節(jié)囊，顯露后內(nèi)側(cè)平臺。該切口最早用于固定后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，后來亦有報(bào)道該切口可用于固定后內(nèi)及后外側(cè)平臺骨折塊。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，該入路能較好地顯露并固定后內(nèi)側(cè)骨折塊，但后外側(cè)骨折塊則顯露尚可，但在擰入螺釘固定時(shí)較為困難，強(qiáng)行擰入螺釘容易導(dǎo)致過度牽拉而致傷腘窩的神經(jīng)血管束。后外側(cè)入路則自關(guān)節(jié)線水平弧形向內(nèi)繞過腓骨小頭作倒“L”形切口，從股二頭肌及腓腸肌外側(cè)頭之間進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。該入路必須注意避免過度牽拉腘窩的神經(jīng)血管，應(yīng)游離并保護(hù)腓總神經(jīng)，同時(shí)注意保護(hù)并修復(fù)腘肌腱。外后側(cè)入路由于腓骨的阻檔，手術(shù)空間相對較后內(nèi)側(cè)入路小，故在選擇內(nèi)固定物，通常選用橈骨遠(yuǎn)端小T板進(jìn)行固定。不同的入路適合不同的骨折類型，對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折，往往涉及多個(gè)象限，臨床上應(yīng)根據(jù)需要靈活地組合運(yùn)用。

4.3 術(shù)中技巧 復(fù)雜的脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)盡可能的解剖復(fù)位和恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，充分的植骨與堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。做到這些目標(biāo)，需要一些手術(shù)技巧。平臺的顯露：在打開關(guān)節(jié)囊后，部分學(xué)者建議從半月板體部橫斷切開半月板，再游離半月板與脛骨平臺，顯露脛骨平臺，再在關(guān)節(jié)切口前對半月板進(jìn)行修復(fù)。盡管這種做法能清晰顯露脛骨平臺，但筆者認(rèn)為此方法存在半月板不愈合可能。筆者的做法是打開關(guān)節(jié)囊后，對半月板與脛骨臺平、關(guān)節(jié)囊作適當(dāng)分離，并用0號線標(biāo)記半月板。在觀察平臺時(shí)，助手通過內(nèi)外翻膝關(guān)節(jié)并牽引標(biāo)記線就可充分顯露平臺。劈裂、塌陷的處理：對于單純的邊緣劈裂，只需要作折端的游離、抬高。對于較大塊的后緣劈裂，有時(shí)需要人為地對其前緣進(jìn)行劈開，從前緣進(jìn)入后緣并抬高骨折塊。對于小范圍（1 cm×2 cm）的包容型內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺中央塌陷，筆者的經(jīng)驗(yàn)是從前緣或外緣進(jìn)行“開窗”用頂棒進(jìn)行抬高，植骨后把開窗的骨塊重新填充。對于范圍較大包圍型塌陷，筆者亦會(huì)從前緣劈開進(jìn)入。植骨：植骨必須充分而致密，對塌陷的平臺有一定的支撐力。對于植骨的材料，部分學(xué)者主張應(yīng)用自體髂骨，本組31例患者全部采用異體骨條或人工顆粒骨，除出現(xiàn)2例遲緩愈合，其余全部正常愈合。但無論應(yīng)用何種材材，必須對植骨塊進(jìn)行打壓，使其致密。內(nèi)固定的運(yùn)用：復(fù)雜的脛骨平臺骨折往往呈現(xiàn)粉碎性骨折，脛骨近端為松質(zhì)骨更是決定了細(xì)小碎骨塊的出現(xiàn)。術(shù)中大鋼板往往難以對其進(jìn)行完全固定，這時(shí)需要對克氏針和小螺釘進(jìn)行靈活運(yùn)用。但術(shù)中應(yīng)反復(fù)C臂機(jī)確認(rèn)內(nèi)固定沒有穿出關(guān)節(jié)面。

骨科洗劑是本院院內(nèi)制劑，方中三角草、三椏苦是廣東民間治療跌打損傷偏方，有清熱解毒、活血化瘀之功，三七、血竭、紅花、梔子、大黃、乳香、沒藥等共奏活血祛瘀、消腫止痛之功，加之透骨草舒筋通絡(luò)、接骨續(xù)損，桂枝、防風(fēng)等祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用，共奏活血祛瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)的作用。

總之，累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療仍是創(chuàng)傷骨科的難題之一，在進(jìn)行處理時(shí)應(yīng)遵循詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃、正確的手術(shù)入路、盡可能的解剖復(fù)位和恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、充分的植骨與堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、以及術(shù)后早期功能鍛煉及中藥熏洗的治療原則。

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［2］Haertsch PA.The blood supply to the skin of the leg：a post-m ortem investigation ［J］.Br J Plast Surg，1981，34：470-477.

［3］米占虎，楊海波，王拯，等.三切口聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（12）：1088-1089.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R683.42

A

0256-7415（2015）12-0126-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.055

2015-05-04

唐劍邦（1980-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：人工關(guān)節(jié)置換的應(yīng)用與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的處理。