裘黎明,丁昊
奉化市中醫(yī)醫(yī)院,浙江 奉化 315500
◆醫(yī)案感悟雜談◆
《傷寒論》辨治厥證探析
裘黎明,丁昊
奉化市中醫(yī)醫(yī)院,浙江 奉化 315500
《傷寒論》認為厥證總病機為“陰陽之氣不相順接”,仲景根據(jù)發(fā)病機理寒熱虛實、氣血水痰的不同,將厥證分為寒厥、熱厥、臟厥、蛔厥、血厥、氣厥、痰厥、水厥、膽厥、虛厥、冷厥、厥陰厥、寒熱厥13種厥證。治療厥證,詳審寒熱,細察虛實,明辨其因,據(jù)證而治,靈活運用,或溫或清,或下或和,或補或吐,或溫清并用,提出了13種治法,對后世臨床辨治厥證有很強的指導作用。
《傷寒論》;厥證;辨治
厥證是指手足逆冷,重則手冷過肘,足冷過膝。它是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一個癥狀,常見于各種疾病的嚴重階段。正是仲景所謂的“厥者,手足逆冷是也”。張仲景在《傷寒論》中詳細闡述了厥證的發(fā)病機理、辨治規(guī)律和治療經方[1],也有學者在辨證上突出陽氣的主導地位,大致可分為陽虛和陽郁兩類,治則以溫補陽氣或宣通陽氣為主[2]?,F(xiàn)針對《傷寒論》有關厥證的內容加以系統(tǒng)的探討,根據(jù)其發(fā)病機理和寒熱虛實之不同,將《傷寒論》厥證進行分類,整理歸納厥證的不同治法,提出《傷寒論》治厥13法。
適用于陰寒內盛、陽氣虛衰之寒厥。四肢厥逆一癥為寒厥主癥之一,多由陰寒內盛,陽氣虛衰,不能溫養(yǎng)四末,導致陰陽氣不相順接所致。但寒厥因陰盛陽虛的輕重不同,人體素質強弱有別,故在病情上、見證上不盡相同,仲景在治法、組方及藥量上靈活隨證而變。對寒厥具體治法分以下3法。
1.1 回陽救逆、助陽散寒法 《傷寒論》云:“大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利,厥逆而惡寒者,四逆湯主之”“大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之”。多因陰寒內盛,陽氣虛衰,不能溫養(yǎng)四末,導致陰陽氣不相順接所致。臨床表現(xiàn):四肢厥冷,無熱惡寒,身踡汗出,四肢疼痛,下利清谷,腹中攣急,小便清長,舌潤苔白滑,脈沉細或微細。治擬回陽救逆、溫陽散寒,方用四逆湯。本方是主治少陰陰盛陽虛的寒厥主方。方中炙甘草甘溫,溫養(yǎng)陽氣,干姜、生附子辛熱,助陽勝寒。《醫(yī)宗金鑒》云:“甘草得姜附,鼓腎陽,溫中寒,有水中煖土之功;姜附得甘草,通關節(jié),走四肢,有逐陰回陽之力。腎陽鼓,寒陰消,則陽氣外達,而脈升手足溫矣?!?/p>
1.2 破陰回陽、通達內外法 《傷寒論》云:“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止,脈不出者,通脈四逆湯主之”“吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽湯主之”。多因少陰陽氣虛極,陰寒內盛至極,格陽于外,四肢失溫所致,屬真寒假熱證。雖與單純陽虛陰盛證不盡相同,然其基本病機仍為陽氣虛衰,但有陰盛內盛、格陽于外之勢。臨床表現(xiàn):下利脈微,四肢厥冷,小便清長等虛寒證象,并見身反不惡寒,其人面色赤等虛陽外越之假熱表現(xiàn)。治擬破陰回陽、通達內外,方用通脈四逆湯證,或通脈四逆加豬膽湯。四逆湯加大姜附之用量,以峻復其陽,急散其寒,回陽通脈;若病情至陽亡液竭,陰寒內格,再佐豬膽汁,取其誘導反佐,通其陰寒內格,益陰和陽,而厥逆自解,諸證自愈。
1.3 回陽救逆、宣通上下法 《傷寒論》云:“少陰病,下利脈微者,與白通湯。利不止,厥逆無脈,干嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之?!倍嘁蛏訇庩枤馓摌O,陰寒內盛,逼陽于上,四肢失溫所致,屬陰盛戴陽證。臨床表現(xiàn):四肢厥冷,惡寒下利,脈微欲絕,面赤咽痛,干嘔而煩。治擬回陽救逆、宣通上下,方用白通加豬膽汁湯。白通湯是四逆湯除緩姜附之弊的甘草,加蔥白宣通上下陽氣,以急驅內寒,宣通上下陽氣,更加咸寒苦降之豬膽汁、人尿取其反佐,引陽入陰,使熱藥不致被陰寒格拒,以冀回陽救逆之目的。
1.4 扶陽溫經、散寒除濕法 《傷寒論》云:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之?!倍酁樯訇庩柼?,無以溫運水濕,寒濕凝滯肢節(jié),陽氣虛衰,溫煦失權所致。臨床表現(xiàn):手足逆冷,后背惡寒,肢體拘急,關節(jié)疼痛,脈沉。治擬扶陽溫經、散寒除濕,方用附子湯。方中熟附子善溫經助陽,散寒鎮(zhèn)痛為君;茯苓、白術培土制水;芍藥宣通血痹;人參大補元氣,共奏溫陽散寒、除濕止痛之功。
適用于熱邪郁伏、陽氣內結之熱厥?!秱摗吩疲骸皞欢罩了奈迦眨收弑匕l(fā)熱,前熱者,后必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微。厥應下之,而反發(fā)汗者,必口傷爛赤?!薄皞}滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之?!睙嵝吧罘舳?,陽氣內結于里,不能達于四末,導致四肢厥逆。臨床表現(xiàn):身熱惡熱,手足厥冷,先熱后厥,胸腹灼熱,煩渴口干,面赤汗出,小便黃赤,或大便秘結,心煩譫語,舌紅苔黃燥,脈滑實。治擬清下實熱,方用白虎湯或白虎加人參湯。方中石膏辛甘寒清熱,知母辛苦寒滑潤,二藥同用可清陽明獨盛之熱;甘草、粳米益氣和中,免寒涼傷胃;加人參以益氣生津。如熱厥因陽明燥實內結,腑實已成,治當以攻下之法,承氣湯類急下之以瀉熱去實通腑。
適用于真陽衰微、臟氣敗絕之臟厥?!秱摗吩疲骸皞}微而厥,至七八日,膚冷,其人躁,無暫安時者,此為藏厥,非為蛔厥也?!倍鄰纳訇巶鱽恚哪I陽虛,厥陰相火衰竭,五臟六腑真陽衰微,臟氣敗絕,內不能溫運臟腑,外不足溫養(yǎng)四肢,四肢失溫。臨床表現(xiàn):四肢厥逆,周身膚冷,甚則全身發(fā)冷,汗出下利,惡寒蜷臥,躁擾不寧,無安休止,舌淡白苔白滑,脈微欲絕。本證仲景未出方,以證測方,治擬急救回陽,方用四逆湯,或通脈四逆湯,或參附湯。
適用于蛔蟲竄擾、氣機逆亂之蛔厥?!秱摗吩疲骸巴Y厥者,其人當吐蚘。令病者靜,而復時煩者,此為臟寒。蚘上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之。又主久利?!被紫x喜溫惡寒,胃熱腸寒,蛔蟲擾動,氣機逆亂,陽氣被遏,故作蛔厥。臨床表現(xiàn):手足逆冷,周身不冷,時靜時煩,偏食異食,得食嘔煩,腹痛嘔吐,常自吐蛔,痛止如常,舌苔白膩,脈沉細或弦緊,有吐蛔史。治擬安蛔止痛,方用烏梅丸清上溫下,安蛔止痛。以烏梅酸縮蛔蟲為君;黃連、黃柏之苦使蛔安,兼清上熱;干姜、附子、細辛、桂枝、當歸、蜀椒之辛伏蛔,兼溫下寒;人參補中。全方融辛酸苦甘、寒熱于一爐,使臟溫蛔安,陰陽氣順接,則諸證自除。
適用于血虛寒凝、氣血不暢之血厥?!秱摗吩疲骸笆肿阖屎?,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之?!倍嘁蜓摳泻浢},氣血運行不暢,四肢失于溫養(yǎng),陰陽氣不相順接所致。臨床表現(xiàn):手足厥冷,頭目眩暈,面色蒼白,舌淡瘀紫,脈微欲絕等血虛證候及由血虛寒凝的部位不同而出現(xiàn)相應的臨床癥狀。如寒凝經絡:肢節(jié)疼痛,周身疼痛;寒凝胞宮:月經不調、痛經、經來量少色暗;寒凝于胃:脘腹冷痛,惡心嘔吐。本證的病理特點為血虛與寒凝同見,既虛且實,與陽虛陰盛者不同,一個是外寒,一個是內寒。治療當用養(yǎng)血通脈,溫經散寒,方用當歸四逆湯。方中當歸、芍藥養(yǎng)血和營;桂枝、細辛溫經散寒;甘草、大棗補中益氣;通草通行血脈。全方有和厥陰以散寒邪之功,調營衛(wèi)以通陽氣之效。
適用于肝胃氣滯、陽氣內郁之氣厥。《傷寒論》云:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?!倍嘁蛏訇庩枤庥舳粲趦?,不能透達于四末,或情志不遂,肝胃氣滯,陽氣內郁不伸,不能達于四末所致。因少陰陽郁,臟腑失助,或寒邪所侵,或水邪內生,或肝胃氣滯,出現(xiàn)各種或然癥。臨床表現(xiàn):手足不溫,程度較輕,或指頭微寒,胸脅脹悶,或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,苔薄,脈弦。治擬疏肝解郁、暢達氣機,方用四逆散。方中柴胡、枳實一升一降、疏理肝氣為主,配白芍養(yǎng)血柔肝,甘草緩中,共使肝氣條達,則陽郁自解,而諸證自愈。
痰實壅滯、郁遏陽氣之痰厥?!秱摗吩疲骸安∪耸肿阖世洌}乍緊者,邪結在胸中。心下滿而煩,饑不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。”因痰濁或痰食交阻于胸中,痰實壅滯胸膈,氣機郁滯,胸陽內郁不達于四肢,且有上逆之勢,故手足厥冷。臨床表現(xiàn):四肢厥冷,胸中痞硬,喉中痰鳴,或心下滿而煩,氣上沖咽喉不得息,知饑而不能食,慍慍欲吐,嘔吐涎沫,舌苔白厚膩,脈來弦緊。治擬涌吐痰實,方用瓜蒂散。仲景巧將極苦與味酸之瓜蒂合赤小豆,則酸苦涌泄,催吐痰涎宿食之力更強;更以豆豉煎湯調服輕清宣泄;三味相使涌吐胸中實邪,則胸陽宣通,而四肢變溫。
適用于水飲停胃、陽氣被遏之水厥?!秱摗吩疲骸皞识南录抡撸讼戎嗡?,當服茯苓甘草湯,卻治其厥;不爾,水漬入胃,必作利也?!彼煤畡t凝,與熱則化。多因胃陽素虛,陽不制水,水反為飲,內停中焦,上凌于心,阻滯氣機,胃陽不能宣達四肢所致。臨床表現(xiàn):四肢逆冷,心下悸動,胃中水聲漉漉,納少脘痞,舌苔白滑,脈來弦緩。本證虛而兼飲,以水飲停蓄為其主要病機,故宜先治水,水去則厥回,治當用溫胃化飲,方用茯苓甘草湯。方中茯苓淡滲水飲,桂枝溫陽化飲,生姜溫胃化飲,炙甘草和中,合為溫陽化飲,水飲宣化,陽氣得通,則厥逆可愈。
適用于肝寒犯胃、陽氣不布之厥陰厥。《傷寒論》云:“少陰病,吐利,手足厥冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。”厥陰風木,易犯脾胃,厥陰寒盛,肝寒犯胃,陽氣不布,不能達于四末,濁陰上逆。臨床表現(xiàn):四肢厥冷,吐利,煩躁欲死,吐涎沫,巔頂頭痛,其脈沉弦而緊、或弦弱。治擬暖肝溫胃,方用吳茱萸湯。方中吳茱萸既暖肝溫胃,又布陽降濁,治肝胃虛寒為君;生姜辛散胃寒,溫胃止嘔;大棗、人參甘溫補中,共奏暖肝溫胃、布陽降濁之功。
適用于膽熱內郁、陽氣不達之膽厥?!秱摗吩疲骸皞疅嵘儇饰?,指頭寒,嘿嘿不欲食,煩躁,數(shù)日小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈。若厥而嘔,胸脅煩滿者,其后必便血?!北咀C傷寒熱少厥微,多因邪熱傳入膽經,樞機不利,膽熱犯胃,氣機不暢,陽氣郁滯,不達四末所致,但陽熱內郁不甚,僅出現(xiàn)指頭寒。臨床表現(xiàn):熱少厥微,指頭寒,神情嘿嘿,不欲飲食,煩躁不安,或四肢厥逆,嘔吐,胸脅煩滿,脈弦。本證仲景雖未明主治之方,可根據(jù)“嘿嘿不欲食,煩躁”之癥,結合“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”的原則,治擬和解泄熱,方用小柴胡湯。若陽氣被阻更重,而見“厥而嘔,胸脅煩滿者,其后必便血”,以證測方,則用大柴胡湯既和解少陽,又內泄熱結,使樞機利則陽氣通,厥逆則治。
適用于寒凝下焦、冷結關元之冷厥?!秱摗吩疲骸安≌呤肿阖世洌晕也唤Y胸,小腹?jié)M,按之痛者,此冷結在膀胱關元也”“傷寒脈促,手足厥逆者,可灸之”。多因厥陰陽氣衰微,陰寒內盛,寒邪結于下焦關元,陽虛不溫四肢所致。臨床表現(xiàn):手足厥冷,小腹?jié)M按之痛,無結胸證,喜溫怕寒,小便清長,苔白,脈遲。仲景未出方,外可用灸法,灸關元以溫陽散寒救逆。
適用于陰血虧少、四肢失養(yǎng)之虛厥?!秱摗吩疲骸皞辶眨唤Y胸,腹濡,脈虛,復厥者,不可下,此為亡血,下之死?!北咀C厥證多因陰血虧少不足以充脈,氣隨血脫,四肢失于溫養(yǎng)所致。臨床表現(xiàn):手足厥冷,腹軟不痛,腸燥便秘,脈虛無力。仲景對血虛之厥,雖未明治法,但其禁用下法已明,否則必更傷營血。以證測方,用《金匱要略》膠艾湯除艾葉以養(yǎng)血充脈,被后世奉為補血之基本方。
適用于上熱下寒、正虛陽郁之寒熱厥?!秱摗吩疲骸皞呷?,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治。麻黃升麻湯主之?!北矩首C多因表邪不解,誤大下后,表邪乘虛入里,陽氣并于上,上熱下寒、正虛陽郁,陽氣不達四末所致。臨床表現(xiàn):手足厥逆,喉咽不利,唾膿血,泄利不止,納差腹脹,寸脈沉而遲,尺脈不至。治擬清上溫下、發(fā)越陽氣,方用麻黃升麻湯。方中麻黃、升麻發(fā)越陽郁;石膏、黃芩、知母清上熱;白術、茯苓、桂枝溫下寒、健脾;天冬、當歸、玉竹滋陰養(yǎng)血;桂枝、白術、甘草和解營衛(wèi)。合之清上溫下,發(fā)越陽氣,厥逆自愈。
綜上所述,張仲景在《傷寒論》中將厥證分為寒厥、熱厥、臟厥、蛔厥、血厥、氣厥、痰厥、水厥、膽厥、虛厥、冷厥、厥陰厥、寒熱厥13種厥證。雖其共同的病機為“陰陽之氣不相順接”,共同的癥狀為“手足逆冷”,但其具體臨床表現(xiàn)不盡相同,引起的原因有寒熱虛實、氣血水痰之不同,病機有陽氣不足、陽氣郁遏之分。故仲景治厥,詳審寒熱,細察虛實,明辨其因,區(qū)分緩急,據(jù)證而治,靈活運用,或溫或清,或下或和,或補或吐,或溫清并用,其方與法各隨其證而變之,其法括、其治療特色有三:治病求本:根據(jù)不同的病因病機,或扶正,或祛邪,或扶下利祛邪并重,交通陰陽,達到不治厥而厥自回的目的;同病異治、異病同治:同一厥證,因病因病機不同,故治法亦異,不同的病證,若病因病機相同,則治法亦相同;因勢利導、就近逐邪:病在上者治其上,如痰厥用瓜蒂散涌味實邪,病在下者取其下,如腑實致厥用承氣湯類攻下??傊倬爸呜食浞煮w現(xiàn)了辨證求因、審因論治的辨證論治精髓。
[1]李培生,劉渡舟,梅國強.傷寒論講義[M].上海:上??茖W技術出版社,1985:5.
[2]張振勇,章永紅.淺淡《傷寒論》厥證辨治規(guī)律[J].江西中醫(yī)學院學報,2008,20(6):13-14.
(責任編輯:駱歡歡)
R256.29
B
0256-7415(2015)05-0313-03
10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.146
2014-11-06
裘黎明(1965-),男,主任中醫(yī)師,研究方向:經方診治內科疾病。
丁昊,E-mail:469539399@qq.com。