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        《傷寒論》辨治厥證探析

        2015-02-23 01:32:47裘黎明丁昊
        新中醫(yī) 2015年5期
        關(guān)鍵詞:陰寒方用傷寒論

        裘黎明,丁昊

        奉化市中醫(yī)醫(yī)院,浙江 奉化 315500

        ◆醫(yī)案感悟雜談◆

        《傷寒論》辨治厥證探析

        裘黎明,丁昊

        奉化市中醫(yī)醫(yī)院,浙江 奉化 315500

        《傷寒論》認(rèn)為厥證總病機(jī)為“陰陽之氣不相順接”,仲景根據(jù)發(fā)病機(jī)理寒熱虛實(shí)、氣血水痰的不同,將厥證分為寒厥、熱厥、臟厥、蛔厥、血厥、氣厥、痰厥、水厥、膽厥、虛厥、冷厥、厥陰厥、寒熱厥13種厥證。治療厥證,詳審寒熱,細(xì)察虛實(shí),明辨其因,據(jù)證而治,靈活運(yùn)用,或溫或清,或下或和,或補(bǔ)或吐,或溫清并用,提出了13種治法,對(duì)后世臨床辨治厥證有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

        《傷寒論》;厥證;辨治

        厥證是指手足逆冷,重則手冷過肘,足冷過膝。它是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一個(gè)癥狀,常見于各種疾病的嚴(yán)重階段。正是仲景所謂的“厥者,手足逆冷是也”。張仲景在《傷寒論》中詳細(xì)闡述了厥證的發(fā)病機(jī)理、辨治規(guī)律和治療經(jīng)方[1],也有學(xué)者在辨證上突出陽氣的主導(dǎo)地位,大致可分為陽虛和陽郁兩類,治則以溫補(bǔ)陽氣或宣通陽氣為主[2]。現(xiàn)針對(duì)《傷寒論》有關(guān)厥證的內(nèi)容加以系統(tǒng)的探討,根據(jù)其發(fā)病機(jī)理和寒熱虛實(shí)之不同,將《傷寒論》厥證進(jìn)行分類,整理歸納厥證的不同治法,提出《傷寒論》治厥13法。

        1 回陽救逆法

        適用于陰寒內(nèi)盛、陽氣虛衰之寒厥。四肢厥逆一癥為寒厥主癥之一,多由陰寒內(nèi)盛,陽氣虛衰,不能溫養(yǎng)四末,導(dǎo)致陰陽氣不相順接所致。但寒厥因陰盛陽虛的輕重不同,人體素質(zhì)強(qiáng)弱有別,故在病情上、見證上不盡相同,仲景在治法、組方及藥量上靈活隨證而變。對(duì)寒厥具體治法分以下3法。

        1.1 回陽救逆、助陽散寒法 《傷寒論》云:“大汗出,熱不去,內(nèi)拘急,四肢疼,又下利,厥逆而惡寒者,四逆湯主之”“大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之”。多因陰寒內(nèi)盛,陽氣虛衰,不能溫養(yǎng)四末,導(dǎo)致陰陽氣不相順接所致。臨床表現(xiàn):四肢厥冷,無熱惡寒,身踡汗出,四肢疼痛,下利清谷,腹中攣急,小便清長,舌潤苔白滑,脈沉細(xì)或微細(xì)。治擬回陽救逆、溫陽散寒,方用四逆湯。本方是主治少陰陰盛陽虛的寒厥主方。方中炙甘草甘溫,溫養(yǎng)陽氣,干姜、生附子辛熱,助陽勝寒?!夺t(yī)宗金鑒》云:“甘草得姜附,鼓腎陽,溫中寒,有水中煖土之功;姜附得甘草,通關(guān)節(jié),走四肢,有逐陰回陽之力。腎陽鼓,寒陰消,則陽氣外達(dá),而脈升手足溫矣?!?/p>

        1.2 破陰回陽、通達(dá)內(nèi)外法 《傷寒論》云:“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止,脈不出者,通脈四逆湯主之”“吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽湯主之”。多因少陰陽氣虛極,陰寒內(nèi)盛至極,格陽于外,四肢失溫所致,屬真寒假熱證。雖與單純陽虛陰盛證不盡相同,然其基本病機(jī)仍為陽氣虛衰,但有陰盛內(nèi)盛、格陽于外之勢。臨床表現(xiàn):下利脈微,四肢厥冷,小便清長等虛寒證象,并見身反不惡寒,其人面色赤等虛陽外越之假熱表現(xiàn)。治擬破陰回陽、通達(dá)內(nèi)外,方用通脈四逆湯證,或通脈四逆加豬膽湯。四逆湯加大姜附之用量,以峻復(fù)其陽,急散其寒,回陽通脈;若病情至陽亡液竭,陰寒內(nèi)格,再佐豬膽汁,取其誘導(dǎo)反佐,通其陰寒內(nèi)格,益陰和陽,而厥逆自解,諸證自愈。

        1.3 回陽救逆、宣通上下法 《傷寒論》云:“少陰病,下利脈微者,與白通湯。利不止,厥逆無脈,干嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之?!倍嘁蛏訇庩枤馓摌O,陰寒內(nèi)盛,逼陽于上,四肢失溫所致,屬陰盛戴陽證。臨床表現(xiàn):四肢厥冷,惡寒下利,脈微欲絕,面赤咽痛,干嘔而煩。治擬回陽救逆、宣通上下,方用白通加豬膽汁湯。白通湯是四逆湯除緩姜附之弊的甘草,加蔥白宣通上下陽氣,以急驅(qū)內(nèi)寒,宣通上下陽氣,更加咸寒苦降之豬膽汁、人尿取其反佐,引陽入陰,使熱藥不致被陰寒格拒,以冀回陽救逆之目的。

        1.4 扶陽溫經(jīng)、散寒除濕法 《傷寒論》云:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之。”多為少陰陽虛,無以溫運(yùn)水濕,寒濕凝滯肢節(jié),陽氣虛衰,溫煦失權(quán)所致。臨床表現(xiàn):手足逆冷,后背惡寒,肢體拘急,關(guān)節(jié)疼痛,脈沉。治擬扶陽溫經(jīng)、散寒除濕,方用附子湯。方中熟附子善溫經(jīng)助陽,散寒鎮(zhèn)痛為君;茯苓、白術(shù)培土制水;芍藥宣通血痹;人參大補(bǔ)元?dú)?,共奏溫陽散寒、除濕止痛之功?/p>

        2 清下實(shí)熱法

        適用于熱邪郁伏、陽氣內(nèi)結(jié)之熱厥?!秱摗吩疲骸皞欢罩了奈迦眨收弑匕l(fā)熱,前熱者,后必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之,而反發(fā)汗者,必口傷爛赤。”“傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。”熱邪深伏郁遏,陽氣內(nèi)結(jié)于里,不能達(dá)于四末,導(dǎo)致四肢厥逆。臨床表現(xiàn):身熱惡熱,手足厥冷,先熱后厥,胸腹灼熱,煩渴口干,面赤汗出,小便黃赤,或大便秘結(jié),心煩譫語,舌紅苔黃燥,脈滑實(shí)。治擬清下實(shí)熱,方用白虎湯或白虎加人參湯。方中石膏辛甘寒清熱,知母辛苦寒滑潤,二藥同用可清陽明獨(dú)盛之熱;甘草、粳米益氣和中,免寒涼傷胃;加人參以益氣生津。如熱厥因陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié),腑實(shí)已成,治當(dāng)以攻下之法,承氣湯類急下之以瀉熱去實(shí)通腑。

        3 急救回陽法

        適用于真陽衰微、臟氣敗絕之臟厥?!秱摗吩疲骸皞?,脈微而厥,至七八日,膚冷,其人躁,無暫安時(shí)者,此為藏厥,非為蛔厥也?!倍鄰纳訇巶鱽?,心腎陽虛,厥陰相火衰竭,五臟六腑真陽衰微,臟氣敗絕,內(nèi)不能溫運(yùn)臟腑,外不足溫養(yǎng)四肢,四肢失溫。臨床表現(xiàn):四肢厥逆,周身膚冷,甚則全身發(fā)冷,汗出下利,惡寒蜷臥,躁擾不寧,無安休止,舌淡白苔白滑,脈微欲絕。本證仲景未出方,以證測方,治擬急救回陽,方用四逆湯,或通脈四逆湯,或參附湯。

        4 安蛔止痛法

        適用于蛔蟲竄擾、氣機(jī)逆亂之蛔厥。《傷寒論》云:“蚘厥者,其人當(dāng)吐蚘。令病者靜,而復(fù)時(shí)煩者,此為臟寒。蚘上入其膈,故煩,須臾復(fù)止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之。又主久利?!被紫x喜溫惡寒,胃熱腸寒,蛔蟲擾動(dòng),氣機(jī)逆亂,陽氣被遏,故作蛔厥。臨床表現(xiàn):手足逆冷,周身不冷,時(shí)靜時(shí)煩,偏食異食,得食嘔煩,腹痛嘔吐,常自吐蛔,痛止如常,舌苔白膩,脈沉細(xì)或弦緊,有吐蛔史。治擬安蛔止痛,方用烏梅丸清上溫下,安蛔止痛。以烏梅酸縮蛔蟲為君;黃連、黃柏之苦使蛔安,兼清上熱;干姜、附子、細(xì)辛、桂枝、當(dāng)歸、蜀椒之辛伏蛔,兼溫下寒;人參補(bǔ)中。全方融辛酸苦甘、寒熱于一爐,使臟溫蛔安,陰陽氣順接,則諸證自除。

        5 養(yǎng)血散寒法

        適用于血虛寒凝、氣血不暢之血厥?!秱摗吩疲骸笆肿阖屎}細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之。”多因血虛感寒,寒凝經(jīng)脈,氣血運(yùn)行不暢,四肢失于溫養(yǎng),陰陽氣不相順接所致。臨床表現(xiàn):手足厥冷,頭目眩暈,面色蒼白,舌淡瘀紫,脈微欲絕等血虛證候及由血虛寒凝的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。如寒凝經(jīng)絡(luò):肢節(jié)疼痛,周身疼痛;寒凝胞宮:月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、經(jīng)來量少色暗;寒凝于胃:脘腹冷痛,惡心嘔吐。本證的病理特點(diǎn)為血虛與寒凝同見,既虛且實(shí),與陽虛陰盛者不同,一個(gè)是外寒,一個(gè)是內(nèi)寒。治療當(dāng)用養(yǎng)血通脈,溫經(jīng)散寒,方用當(dāng)歸四逆湯。方中當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營;桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒;甘草、大棗補(bǔ)中益氣;通草通行血脈。全方有和厥陰以散寒邪之功,調(diào)營衛(wèi)以通陽氣之效。

        6 疏肝解郁法

        適用于肝胃氣滯、陽氣內(nèi)郁之氣厥?!秱摗吩疲骸吧訇幉?,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?!倍嘁蛏訇庩枤庥舳粲趦?nèi),不能透達(dá)于四末,或情志不遂,肝胃氣滯,陽氣內(nèi)郁不伸,不能達(dá)于四末所致。因少陰陽郁,臟腑失助,或寒邪所侵,或水邪內(nèi)生,或肝胃氣滯,出現(xiàn)各種或然癥。臨床表現(xiàn):手足不溫,程度較輕,或指頭微寒,胸脅脹悶,或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,苔薄,脈弦。治擬疏肝解郁、暢達(dá)氣機(jī),方用四逆散。方中柴胡、枳實(shí)一升一降、疏理肝氣為主,配白芍養(yǎng)血柔肝,甘草緩中,共使肝氣條達(dá),則陽郁自解,而諸證自愈。

        7 涌吐痰實(shí)法

        痰實(shí)壅滯、郁遏陽氣之痰厥?!秱摗吩疲骸安∪耸肿阖世洌}乍緊者,邪結(jié)在胸中。心下滿而煩,饑不能食者,病在胸中,當(dāng)須吐之,宜瓜蒂散?!币蛱禎峄蛱凳辰蛔栌谛刂校祵?shí)壅滯胸膈,氣機(jī)郁滯,胸陽內(nèi)郁不達(dá)于四肢,且有上逆之勢,故手足厥冷。臨床表現(xiàn):四肢厥冷,胸中痞硬,喉中痰鳴,或心下滿而煩,氣上沖咽喉不得息,知饑而不能食,慍慍欲吐,嘔吐涎沫,舌苔白厚膩,脈來弦緊。治擬涌吐痰實(shí),方用瓜蒂散。仲景巧將極苦與味酸之瓜蒂合赤小豆,則酸苦涌泄,催吐痰涎宿食之力更強(qiáng);更以豆豉煎湯調(diào)服輕清宣泄;三味相使涌吐胸中實(shí)邪,則胸陽宣通,而四肢變溫。

        8 溫陽化飲法

        適用于水飲停胃、陽氣被遏之水厥。《傷寒論》云:“傷寒厥而心下悸者,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯,卻治其厥;不爾,水漬入胃,必作利也?!彼煤畡t凝,與熱則化。多因胃陽素虛,陽不制水,水反為飲,內(nèi)停中焦,上凌于心,阻滯氣機(jī),胃陽不能宣達(dá)四肢所致。臨床表現(xiàn):四肢逆冷,心下悸動(dòng),胃中水聲漉漉,納少脘痞,舌苔白滑,脈來弦緩。本證虛而兼飲,以水飲停蓄為其主要病機(jī),故宜先治水,水去則厥回,治當(dāng)用溫胃化飲,方用茯苓甘草湯。方中茯苓淡滲水飲,桂枝溫陽化飲,生姜溫胃化飲,炙甘草和中,合為溫陽化飲,水飲宣化,陽氣得通,則厥逆可愈。

        9 暖肝溫胃法

        適用于肝寒犯胃、陽氣不布之厥陰厥?!秱摗吩疲骸吧訇幉?,吐利,手足厥冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。”厥陰風(fēng)木,易犯脾胃,厥陰寒盛,肝寒犯胃,陽氣不布,不能達(dá)于四末,濁陰上逆。臨床表現(xiàn):四肢厥冷,吐利,煩躁欲死,吐涎沫,巔頂頭痛,其脈沉弦而緊、或弦弱。治擬暖肝溫胃,方用吳茱萸湯。方中吳茱萸既暖肝溫胃,又布陽降濁,治肝胃虛寒為君;生姜辛散胃寒,溫胃止嘔;大棗、人參甘溫補(bǔ)中,共奏暖肝溫胃、布陽降濁之功。

        10 和解泄熱法

        適用于膽熱內(nèi)郁、陽氣不達(dá)之膽厥?!秱摗吩疲骸皞疅嵘儇饰?,指頭寒,嘿嘿不欲食,煩躁,數(shù)日小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈。若厥而嘔,胸脅煩滿者,其后必便血。”本證傷寒熱少厥微,多因邪熱傳入膽經(jīng),樞機(jī)不利,膽熱犯胃,氣機(jī)不暢,陽氣郁滯,不達(dá)四末所致,但陽熱內(nèi)郁不甚,僅出現(xiàn)指頭寒。臨床表現(xiàn):熱少厥微,指頭寒,神情嘿嘿,不欲飲食,煩躁不安,或四肢厥逆,嘔吐,胸脅煩滿,脈弦。本證仲景雖未明主治之方,可根據(jù)“嘿嘿不欲食,煩躁”之癥,結(jié)合“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”的原則,治擬和解泄熱,方用小柴胡湯。若陽氣被阻更重,而見“厥而嘔,胸脅煩滿者,其后必便血”,以證測方,則用大柴胡湯既和解少陽,又內(nèi)泄熱結(jié),使樞機(jī)利則陽氣通,厥逆則治。

        11 溫陽散寒法

        適用于寒凝下焦、冷結(jié)關(guān)元之冷厥?!秱摗吩疲骸安≌呤肿阖世?,言我不結(jié)胸,小腹?jié)M,按之痛者,此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”“傷寒脈促,手足厥逆者,可灸之”。多因厥陰陽氣衰微,陰寒內(nèi)盛,寒邪結(jié)于下焦關(guān)元,陽虛不溫四肢所致。臨床表現(xiàn):手足厥冷,小腹?jié)M按之痛,無結(jié)胸證,喜溫怕寒,小便清長,苔白,脈遲。仲景未出方,外可用灸法,灸關(guān)元以溫陽散寒救逆。

        12 養(yǎng)血充脈法

        適用于陰血虧少、四肢失養(yǎng)之虛厥。《傷寒論》云:“傷寒五六日,不結(jié)胸,腹濡,脈虛,復(fù)厥者,不可下,此為亡血,下之死。”本證厥證多因陰血虧少不足以充脈,氣隨血脫,四肢失于溫養(yǎng)所致。臨床表現(xiàn):手足厥冷,腹軟不痛,腸燥便秘,脈虛無力。仲景對(duì)血虛之厥,雖未明治法,但其禁用下法已明,否則必更傷營血。以證測方,用《金匱要略》膠艾湯除艾葉以養(yǎng)血充脈,被后世奉為補(bǔ)血之基本方。

        13 清上溫下法

        適用于上熱下寒、正虛陽郁之寒熱厥?!秱摗吩疲骸皞呷眨笙潞?,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治。麻黃升麻湯主之?!北矩首C多因表邪不解,誤大下后,表邪乘虛入里,陽氣并于上,上熱下寒、正虛陽郁,陽氣不達(dá)四末所致。臨床表現(xiàn):手足厥逆,喉咽不利,唾膿血,泄利不止,納差腹脹,寸脈沉而遲,尺脈不至。治擬清上溫下、發(fā)越陽氣,方用麻黃升麻湯。方中麻黃、升麻發(fā)越陽郁;石膏、黃芩、知母清上熱;白術(shù)、茯苓、桂枝溫下寒、健脾;天冬、當(dāng)歸、玉竹滋陰養(yǎng)血;桂枝、白術(shù)、甘草和解營衛(wèi)。合之清上溫下,發(fā)越陽氣,厥逆自愈。

        綜上所述,張仲景在《傷寒論》中將厥證分為寒厥、熱厥、臟厥、蛔厥、血厥、氣厥、痰厥、水厥、膽厥、虛厥、冷厥、厥陰厥、寒熱厥13種厥證。雖其共同的病機(jī)為“陰陽之氣不相順接”,共同的癥狀為“手足逆冷”,但其具體臨床表現(xiàn)不盡相同,引起的原因有寒熱虛實(shí)、氣血水痰之不同,病機(jī)有陽氣不足、陽氣郁遏之分。故仲景治厥,詳審寒熱,細(xì)察虛實(shí),明辨其因,區(qū)分緩急,據(jù)證而治,靈活運(yùn)用,或溫或清,或下或和,或補(bǔ)或吐,或溫清并用,其方與法各隨其證而變之,其法括、其治療特色有三:治病求本:根據(jù)不同的病因病機(jī),或扶正,或祛邪,或扶下利祛邪并重,交通陰陽,達(dá)到不治厥而厥自回的目的;同病異治、異病同治:同一厥證,因病因病機(jī)不同,故治法亦異,不同的病證,若病因病機(jī)相同,則治法亦相同;因勢利導(dǎo)、就近逐邪:病在上者治其上,如痰厥用瓜蒂散涌味實(shí)邪,病在下者取其下,如腑實(shí)致厥用承氣湯類攻下。總之仲景治厥充分體現(xiàn)了辨證求因、審因論治的辨證論治精髓。

        [1]李培生,劉渡舟,梅國強(qiáng).傷寒論講義[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:5.

        [2]張振勇,章永紅.淺淡《傷寒論》厥證辨治規(guī)律[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,20(6):13-14.

        (責(zé)任編輯:駱歡歡)

        R256.29

        B

        0256-7415(2015)05-0313-03

        10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.146

        2014-11-06

        裘黎明(1965-),男,主任中醫(yī)師,研究方向:經(jīng)方診治內(nèi)科疾病。

        丁昊,E-mail:469539399@qq.com。

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