馬周旺，張婷婷

慶陽市中醫(yī)院肺腎科，甘肅 慶陽 745000

腎性水腫治療八法

馬周旺，張婷婷

慶陽市中醫(yī)院肺腎科，甘肅 慶陽 745000

水腫；腎性；中醫(yī)療法

水腫是指各種原因?qū)е麦w內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病癥。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有精辟論述，《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平”。現(xiàn)在仍不失為臨床腎性水腫的指導(dǎo)治療原則。

1 宣上通下，從肺論治

肺主行水，為水之上源，通過宣發(fā)和肅降對體內(nèi)水液的輸布、運行和排泄起著疏通和調(diào)節(jié)的功能?！秲?nèi)經(jīng)》記載“開鬼門”即屬于宣肺利水法。鬼門即玄府、毛孔也，開鬼門指的是發(fā)汗，使水邪從汗發(fā)出。臨床中頭面腫脹明顯者，常取治肺以利水，常在利水組方中加入紫蘇子、杏仁、桑白皮、葶藶子、紫菀、麻黃、連翹赤小豆等藥物，通過宣肺、瀉肺恢復(fù)肺之宣肅功能。所謂源清流自潔也。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作期，中醫(yī)辨證屬于風(fēng)水或皮水者，尤其是表證明顯者，皆可使用此法。應(yīng)用宣肺利水之劑，臨證當(dāng)根據(jù)表證之寒熱，辨證使用。如風(fēng)寒者，可取麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯；若屬風(fēng)熱者，則取越婢湯、越婢加術(shù)湯、麻黃連翹赤小豆湯。

2 健脾利水，寓瀉于補

《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑽妇又薪梗迪酀?，收承并運化水液。脾虛運化水液的功能減退，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)的停滯，虛不運則水聚為腫。王肯堂曰：“夫脾胃者土也，法天地，生萬物，故水谷入胃，清陽化氣，渭陰成味，五臟稟其氣曰陽，稟其味曰精，即經(jīng)之謂五陽者，胃脘之陽是也。”無論脾氣虛或脾陽虛，單純健脾，反可致氣滯而腫脹愈甚。此類患者，應(yīng)標(biāo)本同治，以健脾或溫脾合滲濕之劑治之，方能使尿量增多，脾氣或脾陽恢復(fù)，水腫消失。正如《雜病源流犀燭》所云：“試觀江河湖海，未有不載于土上，行于土中者?！背Ｓ孟闵傲訙蚍兰狐S芪湯健脾利水。脾陽虛者，治宜溫脾利水，可用實脾飲加減。脾虛夾濕者，治宜健脾滲濕，可用參苓白術(shù)散或升陽益胃湯加減。

3 化氣行水，疏利三焦

臨床常見慢性水腫遷延不愈，腹部脹大，腹色灰暗，皮膚增厚，按之堅硬，需運用行氣藥與利水藥配伍?！镀諠健分赋觯骸叭褂兴畾庹?，氣滯不通，決瀆之官內(nèi)壅也……治宜導(dǎo)氣而行之，氣通則水自決矣?！边@是因為氣乃推動水行的動力，氣化則水行，氣滯則水停，水聚則氣不能行，所以水腫日久，常引起氣滯，氣滯又反增加水腫。常用方劑如茯苓導(dǎo)水湯、木香流氣飲等。疏利三焦氣機，氣行水行，方能收到明顯成效。

4 育陰利水，補利兼施

本法適用于腎陰虧虛，水濕內(nèi)停之慢性腎炎水腫。臨床以下肢水腫多見，按之凹陷，皮膚不潤為其特點。常見煩熱口渴，腰膝酸軟，手足心熱，眩暈耳鳴，遺精，舌紅少津或無苔，脈細(xì)數(shù)。此類患者臨床宜詳審陰虛、水濕何者為重，若陰虛較重者則宜側(cè)重養(yǎng)陰為主以利水，切不可重用利水之劑，以免重傷陰津。臨床施治，貴在權(quán)衡，不可偏倚。做到有利有補，補而不滯濕，利而不傷陰，既可清下焦?jié)駸?，又可治少陰之源。方如豬苓湯、知柏地黃湯、六味地黃湯加牛膝、車前子之類。

5 溫補腎陽，扶正祛邪

本法適用于腎陽虛，陽不化氣，水濕內(nèi)停之慢性腎炎水腫。癥見面浮肢腫，畏寒肢冷，腰腿重痛，神疲乏力，舌體胖有齒印，脈細(xì)而無力等。此類患者多為虛中挾實之證，單純溫補脾腎不能化氣利水，須合滲利之劑，療效方顯著且持久。所謂先扶正后祛邪。否則尿量反見減少，水腫加重，并出現(xiàn)惡心嘔吐，于病情無益。臨床常用真武湯合五苓散、附子五苓散、濟生腎氣湯、桂附地黃湯加利水藥等。臨床證實，溫腎藥如不加利水藥則利尿作用不明顯，單用利水藥效果也較差，兩者合用才有顯著的利尿效果。

6 活血化瘀、滲利水濕

水能病血，血能病水，水血常交互為病。本法主要適用于血水互結(jié)之慢性腎炎水腫，臨床以水腫頑固難消，日久不愈，蛋白尿經(jīng)久不消，或痛有定處，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點為特點。久病入絡(luò)，久病必瘀?！把焕麆t為水”。瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，可致水液停留于局部形成血病及水之證。同時，“水必夾瘀”，水濕蘊于體內(nèi)，日久不退，水病及血，也可致血流不暢而成瘀。故在治療水腫時，無論是由瘀致水，還是由水致瘀，久治不見效者，必從血分求之。常用藥物有水蛭、紅花、澤蘭、益母草等，可達(dá)到活血化瘀、化瘀為水，使血脈流暢，水液得以滲利而外泄。臨證處方常用當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸合五飲皮、血府逐瘀湯加車前子、冬瓜皮、大腹皮等。

7 清利濕熱，解毒利水

肺、脾、腎臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，濕濁內(nèi)留，郁而化熱，濕熱毒泛溢皮下為腫。凡由于濕熱、熱毒所引起的水腫，多伴有反復(fù)發(fā)作扁桃體炎、咽炎或皮膚瘡毒等，若失于診治，繼發(fā)于細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染后，多呈現(xiàn)濕熱、毒熱浸淫之證。臨床常見的急性腎小球腎炎、IgA腎病、急慢性腎盂腎炎，以及水腫失治誤治皮膚潰爛等均屬于此類范疇。所以針對濕熱、熱毒引起的水腫，臨證常用五味消毒飲合五皮飲、疏鑿飲子、八正散、萆薢分清飲、三仁湯、六一散加連翹、板藍(lán)根、蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、蚤休、山豆根、敗醬草、馬齒莧等。

8 疏肝理氣，淡滲利水

水腫一病，除與肺脾腎關(guān)系密切外，還與肝臟功能失調(diào)有重要關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“少陽主樞。”少陽為半表半里，起到樞紐的作用。肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣機，具有主升、主動的疏泄功能，是調(diào)暢全身氣機，推動血和津液運行的一個重要環(huán)節(jié)。若肝氣郁結(jié)，則氣機紊亂，津液輸布失常，不循常道，化而為水，在內(nèi)為飲，泛外為腫，小便不利。小便通利，固然與肺的通調(diào)水道，脾的運輸，腎的氣化有關(guān)，而與肝的疏泄也休戚相關(guān)。肝與水腫的關(guān)系，還體現(xiàn)于它的藏血與行血方面。血歸肝藏，其運行又賴肝的疏泄，氣機條達(dá)升降出入有序，氣行則血行，使肝血旺盛，周流全身。若肝氣郁結(jié)，氣滯而血瘀。瘀血一生，又阻滯脈絡(luò)，影響氣機，使津液不布，化而為水。所以肝之疏泄與否無不直接影響腎和膀胱的氣化功能。此類水腫患者常兼有頑固性血尿、蛋白尿，若以傳統(tǒng)治法往往無效，此時邪氣由內(nèi)外達(dá)于半表半里之間，而采用從肝論治，活血化瘀，淡滲利水，往往收效迅捷。常用藥物如柴胡、青皮、陳皮、白芍、香櫞、香附、砂仁、旋復(fù)花等。選方常用小柴胡湯、柴胡疏肝散、四逆散等加澤瀉、瞿麥、竹葉、車前子、萹蓄等。既可升發(fā)少陽之氣，減輕血尿、蛋白尿，又可達(dá)到淡滲利水的功效。

總之，臨證應(yīng)詳細(xì)詢問病史，四診合參，辨證加減，靈活應(yīng)用，才能深入病機，從根本上找到解決水腫的突破口，提高臨床療效。

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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R242；R256.51

B

0256-7415（2015）05-0328-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.152

2014-11-30

馬周旺（1978-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。