張 瑜綜述，劉 林審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科，重慶400016）

急性移植物抗宿主病的診斷及防治進展

張 瑜綜述，劉 林審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科，重慶400016）

移植物抗宿主?。?急性?。?基因； 造血干細胞移植； 綜述

在20世紀50年代，第1例骨髓移植獲得成功，為無數(shù)血液系統(tǒng)腫瘤患者帶來了福音。在隨后近半個世紀的時間里，異基因造血干細胞移植技術飛速發(fā)展，讓血液腫瘤的治愈不再是一個夢想。然而，移植物抗宿主病（GVHD）卻阻礙了這項技術的發(fā)展。其是異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）的主要并發(fā)癥之一，也是導致移植失敗的重要原因。急性移植物抗宿主病（aGVHD）是allo-HSCT后最主要的并發(fā)癥之一。其發(fā)病機制簡單而言分為3個階段：宿主組織損傷和抗原遞呈細胞活化、供者T淋巴細胞激活、效應細胞介導的病理損害。該病的診斷現(xiàn)今仍多采用西雅圖診斷標準，根據(jù)靶器官（皮膚、腸道和肝臟）受累程度及癥狀，可分為Ⅰ~Ⅳ級，分級越高病死率則越高。如何早期診斷及找到有效的防治方法是目前主要的研究方向。而近年來，越來越多的新方法應用于aGVHD的診斷及防治。

1 診 斷

目前，aGVHD的診斷主要是依靠臨床表現(xiàn)以及組織病理學檢查。但是，當已經(jīng)有明確的臨床癥狀時，治療效果往往不佳。因此，如何早期診斷aGVHD已成為學者研究的重要方向之一。B?uerlein等[1]把α4β7 integrin和P-selectin ligand 2個歸巢受體作為監(jiān)測同種異體反應性T細胞的標志。在小鼠模型中，于外周血中第1次檢測到同種異體反應性T細胞時便予以西羅莫司治療，有效地阻止了致死性aGVHD的發(fā)生。Zhang等[2]分別抽取aGVHD患者和非aGVHD患者（預處理前、預處理后、移植后）的外周血樣，采用Clinprot技術來分析血清蛋白的表達差異，同時測定血清鐵蛋白的水平。結合兩組數(shù)據(jù)來看，在移植前，對預警嚴重的aGVHD的靈敏性和特異性都達到了90.0%；在移植后，其靈敏性和特異性分別為78.3%和86.4%。然而上述方法均有待進一步研究和實踐。

2 預 防

allo-HSCT后如不積極采取預防措施，aGVHD的發(fā)生率極高。而免疫抑制劑仍為預防aGVHD的首選方案。自1970年代以來，甲氨蝶呤（MTX）與鈣調磷酸酶抑制劑環(huán)孢素（CSA）聯(lián)合使用，取得了巨大的成功，如今已成為預防aGVHD的標準方案。他克莫司（TAC）也是一種鈣調磷酸酶抑制劑，其作用機制、藥代動力學和不良反應均與CSA相似，但免疫抑制能力明顯強于CSA，其聯(lián)合短程的MTX預防aGVHD療效優(yōu)于CSA+MTX。近年來，新近出現(xiàn)的許多其他預防方法也取得了一定療效。

2.1 麥考酚酸酯（MMF） MMF是一種高效、選擇性、非競爭性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸合成。MMF可選擇性地抑制T、B淋巴細胞的增殖，抑制細胞和體液免疫，減輕移植排斥。在aGVHD的預防中與鈣調磷酸酶抑制劑具有協(xié)同作用。有研究顯示，MMF與CSA聯(lián)合，加或不加MTX預防aGVHD，Ⅱ~Ⅳ級aGVHD的發(fā)生率為38%～62%[3]。在一項Ⅱ期隨機試驗中，Perkins等[4]將MMF與TAC聯(lián)合使用，與MTX+ TAC相比，MMF組口腔黏膜炎的發(fā)病率及嚴重程度顯著減少。

2.2 西羅莫司 西羅莫司是一種新型大環(huán)內酯類免疫抑制劑，通過不同的細胞因子受體阻斷信號傳導，阻斷T淋巴細胞及其他細胞由G1期至S期的進程，從而發(fā)揮免疫抑制效應。西羅莫司除了對效應T細胞有抑制作用，還可以保持移植后調節(jié)性T細胞的功能。在一項隨機Ⅱ期研究中，Pidala等[5]將74例患者隨機分成兩組，分別給予西羅莫司+TAC、MTX+TAC的方案予以預防。100 d時，西羅莫司組Ⅱ~Ⅳ級aGVHD的發(fā)病率為43%，而MTX組的發(fā)病率為89%。他們還監(jiān)測了兩組患者在移植后30、90 d外周血中調節(jié)性T細胞的比例，發(fā)現(xiàn)西羅莫司組明顯升高。在另一項研究中，西羅莫司與TAC聯(lián)合使用，Ⅱ~Ⅳ級與Ⅲ~Ⅳ級aGVHD的發(fā)病率分別為20.5%與4.8%[6]。Al-Kadhimi等[7]把西羅莫司與抗胸腺球蛋白（ATG）及TAC聯(lián)用，作為非親緣造血干細胞移植患者的預防方案，其Ⅱ~Ⅳ級aGVHD的累計發(fā)病率為23.4%。

2.3 環(huán)磷酰胺（Cy） 移植后早期給予Cy可以快速消滅同種異體反應性T細胞，從而達到預防aGVHD的效果。有研究顯示，Cy單藥作為相關和無關供者清髓性移植后GVHD預防，Ⅱ～Ⅳ級aGVHD發(fā)生率為41%[8]。Luznik等[9]在移植后的第3天和第4天按50mg/（kg·d）的劑量給藥，并分別對人類白細胞抗原（HLA）匹配的親緣供者和非親緣供者移植的發(fā)病率進行了統(tǒng)計。其中Ⅱ~Ⅳ級aGVHD的發(fā)生率分別為42%和46%，而Ⅲ~Ⅳ級aGVHD的發(fā)生率分別為12%和8%。彭智勇等[10]回顧性分析了25例接受單倍體造血干細胞移植患兒，他們在移植后予以大劑量Cy[40或50mg/（kg·d），用3～4 d]+TAC+MMF以預防aGVHD。其中Ⅰ～Ⅱ級aGVHD、Ⅲ～Ⅳ級aGVHD的發(fā)病率分別為28%（7例）、4%（1例）。需要注意的是，這種方法雖然可以降低aGVHD的發(fā)病率，但增加了腫瘤復發(fā)的風險，需要進一步研究證實。

2.4 其他 馬拉韋羅是一種耐受較好的、口服的趨化因子受體（CCR5）拮抗劑，過去常與其他抗反轉錄病毒藥物聯(lián)用，用于治療CCR5-tropic人類免疫缺陷病毒（HIV）-1陽性，且對其他抗HIV藥物耐藥的成年患者。Reshef等[11]將其與MTX及TAC聯(lián)合預防aGVHD，在第100天和第180天，Ⅱ級~Ⅳ級aGVHD的發(fā)病率分別為（14.7± 6.2）%和（23.6±7.4）%，其中胃腸道和肝臟的aGVHD的發(fā)生率顯著降低。而APG101是一種CD95配體結合融合蛋白，有研究證實，APG101可減少aGVHD的發(fā)病率，并且不減輕移植物抗腫瘤效應及T細胞的功能[12]。這種藥物在小鼠模型中取得了可喜的成果，但仍需大量臨床試驗證實。

3 治 療

Ⅱ級aGVHD是開始治療的指征之一。甲潑尼龍1～2mg/（kg·d）或等同量的其他激素是治療aGVHD的標準療法。然而單用激素治療有效率僅為50%，并且提高激素的劑量不能改善療效。因此，許多學者仍在探索更為有效的一線治療方法。在一項隨機試驗中，分別評價了包括依那西普、地尼白介素、MMF和噴司他丁與潑尼松聯(lián)合治療的療效，其中MMF組完全緩解（CR）率及總緩解率均為最高，分別為60%和78%[13]。然而對于激素治療失敗的aGVHD患者，目前仍無統(tǒng)一的二線治療方案。隨著對aGVHD的發(fā)病機制及病理生理過程認識的加深，越來越多的方法用于治療激素難治的aGVHD。

3.1 體外光分離置換機（ECP） ECP是在體外循環(huán)下以補骨脂素增敏紫外線照射T細胞后回輸，可用于治療難治性aGVHD。有研究報道，ECP可以誘導白細胞凋亡，促使抗原提呈細胞吞噬凋亡的淋巴細胞，進而影響抗原呈遞的進程，刺激調節(jié)性T細胞的形成及免疫抑制性細胞因子的分泌，從而下調T細胞介導的免疫應答[14]。一項前瞻性Ⅱ期試驗分析了59例接受強化ECP方案治療的激素難治性aGVHD的患者，開始每周接受2次ECP，治療有效后2～4周接受2次ECP治療，直至達到最大效應[15]。皮膚、小腸和肝臟aGVHD的CR率分別達到82%、61%和61%，3個器官均受累患者的CR率為25%。而Perotti等[16]的研究顯示，ECP用于治療50例aGVHD的兒童患者，總反應率為68%，其中皮膚、小腸和肝臟的總反應率分別為83%、73%和67%。然而，ECP治療aGVHD仍缺乏多中心隨機對照研究，故其效果仍需反復驗證。

3.2 間充質干細胞（MSCs） MSCs是骨髓中不同于造血干細胞的另一類干細胞，能分化為脂肪細胞、成纖維細胞、成骨細胞、基質細胞等，并分泌多種細胞因子，共同參與造血微環(huán)境的組成，其還可以誘導調節(jié)型T細胞的擴增，并且抑制樹突狀細胞及自然殺傷細胞的增殖。Le Blanc等[17]報道了首例使用MSCs治療半相合異基因移植后aGVHD獲得成功的病例，并且認為在應用MSCs治療aGVHD不需要嚴格的配型。2008年的一項多中心Ⅱ期臨床研究包含了55例激素耐藥患者，MSCs來源包括HIA相合同胞、單倍型親屬或無關第三方的骨髓；在55例患者中，30例獲得CR；其中青少年患者CR率為68%，成人患者CR率為43%，療效與MSCs來源無關[18]。趙珂等[19]報道了22例二線藥物治療無效的難治性aGVHD患者在一線和（或）二線免疫抑制劑治療基礎上聯(lián)合MSCs治療，每次輸注MSCs1×106L-1，連用4次無效者停用。其中12例獲得CR，4例部分緩解，總緩解率達72.7%。Resnick等[20]回顧性分析了50例激素耐藥的aGVHD患者，其中25例為兒童。他們分別接受了1～4次MSCs治療，其總緩解率為66%，CR率為34%，還對其生存率進行了分析，3.6年的無病生存率為56%，而Ⅳ級以下的患者、第1次MSCs治療的即有應答的患者以及兒童患者的總體生存率更高。值得一提的是，MSCs的來源并不影響其治療效果，并且目前的研究中均無發(fā)生MSCs靜脈滴注相關不良反應的報道，然而其具體的滴注時機、劑量等仍待進一步確定。

3.3 調節(jié)性T細胞（Tregs） 近年來的研究證實，Tregs在誘導和維持移植免疫耐受中均有極為重要的作用。其可能通過細胞間直接接觸、分泌細胞因子[轉化生長因子-β（TGF-β）、白介素-10（IL-10）等]以及穿孔素/顆粒酶依賴的細胞毒性反應等多種機制來抑制效應T細胞，從而達到抑制 aGVHD的作用。Tregs可分為天然性Tregs和誘導性Tregs，然而其在體內含量極少，僅占人外周血單個核細胞的1%~2%。前期的體外實驗證實，西羅莫司和IL-2聯(lián)合使用可以促進Treg細胞的增殖。Shin等[21]的研究顯示，在體內聯(lián)合使用西羅莫司加IL-2抗體復合物同樣可以擴增Treg群，并且可以減輕aGVHD的嚴重程度。而Zheng等[22]在體外使用同種異體的CD40-活化的B細胞作為抗原刺激Tregs生成，然后過繼轉移于GVHD小鼠模型中，發(fā)現(xiàn)其可以通過減少同種異體反應性T細胞增殖以及CD152相關的靶器官內炎性細胞因子和趨化因子的分泌，從而抑制aGVHD。

3.4 姜黃素 姜黃素是從一些植物的根莖中提取的一種化學成分，為二酮類化合物，具有抗氧化、抗炎、抗微生物和抗癌特性。一些實驗顯示，姜黃素可以通過下調IL-17的水平以及促進Th1型向Th2型轉化從而減輕自身免疫性疾病。Park等[23]把姜黃素用于治療aGVHD并取得了一定成效。在體外實驗中，姜黃素可以抑制同種異體反應性T細胞活性并抑制干擾素-γ（IFN-γ）和IL-17的生成；而在aGVHD小鼠模型的體內實驗中，CD4+IFN-γ+以及CD4+IL-17+T細胞的數(shù)量明顯下降，CD4+Treg以及CD8+Treg比例增加，并且改變了B細胞亞群比例。然而Zhao等[24]的體外實驗顯示，姜黃素可能抑制Tregs的免疫活性。因此，姜黃素可否用于治療GVHD仍需要進一步實驗證實。

4 小 結

allo-HSCT使得血液腫瘤的治愈成為了可能，而GVHD是其最主要的并發(fā)癥之一。現(xiàn)今的診斷方法延遲了aGVHD的治療時機，成為了導致其治療效果不佳的原因之一，故發(fā)展一種簡單易行的早期診斷的檢查方法對及時治療是非常有意義的，然而正確標志物的選擇與檢測仍是亟待解決的問題。隨著對aGVHD發(fā)病機制認識的深入，越來越多新的方法也用于aGVHD的防治，并在一系列的研究中證實有效，但伴隨而來的移植物抗腫瘤效應減低、疾病復發(fā)、感染風險增加等不良反應，使得其長期生存率并無明顯改善，故需要多中心系統(tǒng)評價這些防治方法，以盡快擬定出標準的防治方案。

[1]B?uerlein CA，Riedel SS，Baker J，etal.A diagnostic window for the treatment of acute graft-versus-host disease prior to visible clinical symptoms in amurinemodel[J].BMCMed，2013，11：134.

[2]Zhang CY，Wang SH，HuangWR，etal.A noveldifferentialpredictmodel based on matrix-assisted laser ionization time-of-flightmass spectrometryand serum ferritin for acute graft-versus-host disease[J].Biomed Res Int，2013，2013：563751.

[3]Neumann F，Graef T，Tapprich C，et al.Cyclosporine A andmycophenolatemofetil vs cyclosporine A andmethotrexate for graft-versus-host diseaseprophylaxis after stem cell transplantation from HLA-identical siblings[J].BoneMarrow Transplant，2005，35（11）：1089-1093.

[4]Perkins J，F(xiàn)ield T，Kim J，et al.A randomized phaseⅡtrial comparing tacrolimus andmycophenolatemofetil to tacrolimus and methotrexate for acute graft-versus-host disease prophylaxis[J].Biol Blood Marrow Transplant，2010，16（7）：937-947.

[5]Pidala J，Kim J，Jim H，et al.A randomized phaseⅡstudy to evaluate tacrolimus in combination with sirolimus ormethotrexate after allogeneic hematopoietic cell transplantation[J].Haematologica，2012，97（12）：1882-1889.

[6]Cutler C，Li S，Ho VT，etal.Extended follow-up ofmethotrexate-free immunosuppression using sirolimus and tacrolimus in related and unrelated donor peripheralblood stem cell transplantation[J].Blood，2007，109（7）：3108-3114.

[7]Al-KadhimiZ，Gul Z，RodriguezR，etal.Anti-thymocyteglobulin（thymoglobulin），tacrolimus，and sirolimus as acute graft-versus-host disease prophylaxis for unrelated hematopoietic stem cell transplantation[J].Biol Blood Marrow Transplant，2012，18（11）：1734-1744.

[8]Luznik L，F(xiàn)uchs EJ.High-dose，post-transplantation cyclophosphamide to promotegraft-host toleranceafter allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].ImmunolRes，2010，47（1/3）：66-67.

[9]Luznik L，Bolanos-Meade J，Zahurak M，etal.High-dose cyclophosphamide as single-agent，short-course prophylaxis of graft-versus-host disease[J]. Blood，2010，115（16）：3224-3230.

[10]彭智勇，吳學東，馮曉勤，等.單倍體造血干細胞移植聯(lián)合后置大劑量環(huán)磷酰胺治療兒童惡性血液病25例[J].中華器官移植雜志，2014，35（1）：8-12.

[11]Reshef R，Luger SM，Hexner EO，et al.Blockade of lymphocyte chemotaxis in visceral graft-versus-host disease[J].N Engl JMed，2012，367（2）：135-145.

[12]Hartmann N，Messmann JJ，Leith?user F，et al.Recombinant CD95-Fc（APG101）prevents graft-versus-host disease in mice without disabling antitumor cytotoxicity and T-cell functions[J].Blood，2013，121（3）：556-565.

[13]Alousi AM，Weisdorf DJ，Logan BR，et al.Etanercept，mycophenolate，denileukin，or pentostatin plus corticosteroids for acute graft-versus-host disease：a randomized phase2 trial from the Blood and Marrow Transplant Clinical TrialsNetwork[J].Blood，2009，114（3）：511-517.

[14]Hart JW，Shiue LH，Shpall EJ，et al.Extracorporeal photopheresis in the treatmentof graft-versus-host disease：evidence and opinion[J].Ther Adv Hematol，2013，4（5）：320-334.

[15]Greinix HT，Knobler RM，Worel N，et al.The effect of intensified extracorporeal photochemotherapy on long-term survival in patientswith severe acute graft-versus-host disease[J].haematologica，2006，91（3）：405-408.

[16]PerottiC，Del Fante C，TinelliC，etal.Extracorporealphotochemotherapy in graft-versus-host disease：a longitudinal study on factors influencing the response and survival in pediatric patients[J].Transfusion，2010，50（6）：1359-1369.

[17]Le Blanc K，Rasmusson I，Sundberg B，et al.Treatmentof severe acute graft-versus-host disease with third party haploidentical mesenchymal stem cells[J].Lancet，2004，363（9419）：1439-1441.

[18]Le Blanc K，F(xiàn)rassoniF，Ball L，etal.Mesenchymalstem cells for treatment of steroid-resistant，severe，acute graft-versus-host disease：a phaseⅡstudy[J].Lancet，2008，371（9624）：1579-1586.

[19]趙珂，黃芬，彭延文，等.間充質干細胞作為難治性急性移植物抗宿主病挽救性治療的臨床觀察[J].中華血液學雜志，2013，34（2）：122-126.

[20]Resnick IB，BarkatsC，ShapiraMY，etal.Treatmentof severe steroid resistantacuteGVHDwithmesenchymalstromal cells（MSC）[J].Am JBlood Res，2013，3（3）：225-238.

[21]Shin HJ，Baker J，Leveson-Gower DB，etal.Rapamycin and IL-2 reduce lethalacutegraft-versus-host disease associated with increased expansion of donor type CD4+CD25+Foxp3+regulatory T cells[J].Blood，2011，118（8）：2342-2350.

[22]Zheng J，Liu Y，Liu Y，etal.Human CD8+regulatory T cells inhibitGVHD and preserve general immunity in humanized mice[J].Sci Transl Med，2013，5（168）：168ra9.

[23]Park MJ，Moon SJ，Lee SH，etal.Curcumin Attenuates AcuteGraft-versus-Host Disease Severity via In Vivo Regulations on Th1，Th17 and Regulatory TCells[J].PloSOne，2013，8（6）：e67171.

[24]Zhao GJ，Lu ZQ，Tang LM，etal.Curcumin inhibits suppressive capacity of naturally occurring CD4+CD25+regulatory T cells inmice in vitro[J]. Int Immunopharmacol，2012，14（1）：99-106.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.028

：A

：1009-5519（2015）07-1037-03

2014-09-17

2014-11-23）

張瑜（1988-），女，重慶沙坪壩人，在讀碩士研究生，主要從事造血干細胞移植的基礎與臨床研究；E-mail：13617681077@163.com。