宋俊梅綜述，付 曦審校

（南充市中心醫(yī)院腫瘤防治中心，四川637000）

癌性疼痛治療現(xiàn)狀

宋俊梅綜述，付 曦審校

（南充市中心醫(yī)院腫瘤防治中心，四川637000）

疼痛，頑固性/病因?qū)W； 鎮(zhèn)痛藥，阿片類/治療應(yīng)用； 腫瘤/藥物療法； 綜述

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全世界每年有1 000萬新發(fā)癌癥患者，600萬人死于癌癥，其中30%～50%的患者有癌性疼痛癥狀。約有15%的早期癌癥患者伴有疼痛，60%～90%的晚期癌癥都伴有不同程度的癌性疼痛，其中70%以疼痛為主要癥狀。在癌癥患者中，50%以上患者為中重度疼痛，30%為劇烈甚至難以忍受的疼痛，且有50%的癌癥患者因治療而導(dǎo)致疼痛，全世界每天至少有500萬癌癥患者忍受著癌性疼痛的折磨?？刂瓢┬蕴弁吹姆椒ê芏?，本文就目前癌性疼痛的治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 藥物治療

1.1 非甾體抗炎藥（NSAID） 該類藥物尤其適用于伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng)的疼痛，臨床上較常用的

NSAID主要有布洛芬、尼美舒利、塞來昔布、阿司匹林等，由于該類藥物存在天花板效應(yīng)，即當(dāng)藥物增加到一定劑量后，如果仍不能有效控制疼痛，那么再增加劑量也不能提高療效，反而只能增加不良反應(yīng)。因此，當(dāng)使用一種NSAID而疼痛得不到緩解時，不宜再換用其他同類藥物，而應(yīng)直接換用更強(qiáng)的止痛藥物。NSAID最主要的不良反應(yīng)就是消化道損傷。對有消化性潰瘍病史或有嚴(yán)重疾病、高齡等危險因素者，可在服用NSAID的同時，預(yù)防性地服用保護(hù)胃黏膜的藥物。正是由于該類藥物的天花板效應(yīng)及胃腸道反應(yīng)，限制了其在臨床上的應(yīng)用，同時也促使人們發(fā)掘更多的止痛藥物。

1.2 弱阿片類藥物 主要代表藥物有可待因及曲馬朵，其中可待因是嗎啡的前體，通過轉(zhuǎn)化為嗎啡而發(fā)揮作用，其止痛作用為嗎啡的1/6。而曲馬朵則為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6 000，對κ和δ受體的親和力僅為μ受體的1/25，曲馬朵的作用強(qiáng)度為嗎啡的1/8～1/10，常用于中度至重度疼痛，目前多采用緩釋制劑，其與普通制劑相比具有更安全、更有效、更方便的特點。易金娥[1]研究發(fā)現(xiàn)，采用鹽酸曲馬朵緩釋片對癌癥晚期患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，可以使患者的疼痛感得到有效控制，明顯減輕痛苦，而無特殊并發(fā)癥和不良反應(yīng)現(xiàn)象。曲馬朵是第二階梯止痛藥物中較理想的止痛劑。曲馬朵與阿片類止痛藥物相比無明顯呼吸抑制作用，因此廣泛應(yīng)用于臨床。

1.3 強(qiáng)阿片類藥物 在癌性疼痛的治療過程中，阿片類藥物起到了舉足輕重的作用，作為癌性疼痛的主要治療藥物，阿片類藥物尤其是強(qiáng)阿片類藥物是治療中晚期癌性疼痛的核心藥物，較常見的強(qiáng)阿片類止痛藥主要包括嗎啡、羥考酮、芬太尼。隨著疾病的發(fā)生，80%的癌性疼痛患者最終均需強(qiáng)阿片類藥物來控制疼痛。其中嗎啡是重度癌性疼痛最常使用的鎮(zhèn)痛藥。癌性疼痛治療的臨床經(jīng)驗表明，與NSAID相比，該類藥物無天花板效應(yīng)，即對一種阿片藥發(fā)生耐受時，換用另一種藥物可能在較低劑量時即達(dá)到理想的止痛效果，而不良反應(yīng)較小，對于口服胃腸道反應(yīng)重及食管癌無法口服者，羥考酮及嗎啡均可經(jīng)直腸給藥，有研究證明，直腸給藥對于晚期癌性疼痛患者同樣有效，經(jīng)直腸給藥可減輕患者的不良反應(yīng)，直腸給藥更方便實際，易調(diào)整劑量[2]。因此，強(qiáng)阿片類藥物在臨床上廣泛應(yīng)用于重度以上癌性疼痛。

1.4 中成藥 中西藥止痛特點各異，西藥止痛的特點在于作用迅速、高效持久，但長期使用不良反應(yīng)較大，而中藥制劑雖然起效緩慢，作用較弱，但不良反應(yīng)小，容易被患者所接受。中成藥對癌性疼痛的治療具有非常重要的作用，合理而科學(xué)地應(yīng)用西藥及中醫(yī)藥，對于癌性疼痛的治療至關(guān)重要。近年來研究較多的有復(fù)方苦參注射液、華蟾素及康萊特。

1.4.1 復(fù)方苦參注射液 復(fù)方苦參注射液具有顯著的止血、止痛、抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散等功能，能夠明顯改善患者生活質(zhì)量，提升機(jī)體免疫力，改善造血功能，對臨床鎮(zhèn)痛有良好的應(yīng)用效果[3]。復(fù)方苦參注射液在治療癌性疼痛方面具有顯著的療效，有“綠色哌替啶”之稱，其主要止痛原理是通過對腫瘤細(xì)胞的有效控制來實現(xiàn)[4]。復(fù)方苦參注射液還能夠抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移[5]。王大榮等[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用復(fù)方苦參注射液對惡性腫瘤患者疼痛予以控制治療，患者疼痛完全緩解為36%，治療有效率為90%。因此，對于晚期姑息治療不能耐受阿片類藥物的患者，該藥為較好的選擇。

1.4.2 華蟾素注射液 華蟾素具有解毒、消腫、止痛的作用。楊新波[7]研究發(fā)現(xiàn)華蟾素對癌性疼痛效果明顯，起效快，不良反應(yīng)低。余雪琴[8]發(fā)現(xiàn)華蟾素鎮(zhèn)痛作用可以被阿片受體拮抗劑所阻斷，推測其可能是通過阿片受體來達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。也有研究認(rèn)為華蟾素鎮(zhèn)痛的機(jī)制可能與其所含生物堿提高了機(jī)體痛閾有關(guān)[9]。

1.4.3 康萊特注射液 康萊特通過減少肌痙攣并縮短其疲勞曲線，從而緩解疼痛[10]。漆輝雄等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對于晚期惡性腫瘤患者，給予康萊特治療疼痛，82例晚期癌癥患者癌癥疼痛控制總有效率為82%，91%患者生活質(zhì)量提高。說明康萊特治療晚期癌癥患者癌性疼痛是有效的，能明顯改善晚期癌癥患者的生活質(zhì)量?？等R特注射液Ⅲ期臨床研究資料顯示，其可使90%以上的晚期腫瘤患者生存質(zhì)量得到提高，癌癥疼痛控制有效率為80%，卡氏評分顯著提高率為70%[12]。

雖然中成藥的止痛效果確切，但是只是針對輕度疼痛效果較好，對于重度疼痛仍需阿片類藥物。由于中成藥也有一定的抗腫瘤的作用，因此其尤其適用于晚期腫瘤患者，特別是不能耐受全身化療的晚期腫瘤患者。

1.5 輔助藥物治療 輔助藥物是一些非止痛藥，與止痛藥物聯(lián)合使用，能提高止痛藥的止痛效果和（或）減輕止痛藥的不良反應(yīng)，對于常規(guī)止痛藥不能控制的難治性疼痛，該類藥物顯得尤為重要。

1.5.1 三環(huán)類抗抑郁藥 晚期癌癥患者依據(jù)腫瘤類型及病期等不同，抑郁的發(fā)病率為3.7%～58.0%[13]，癌性疼痛患者的抑郁情緒發(fā)生率高達(dá)86.7%[14]，終末期癌癥患者則高達(dá)95.0%[15]，因此，控制抑郁及減輕患者疼痛顯得同等重要。抗抑郁藥止痛的原理是增加大腦對疼痛信號的抑制，減少疼痛信號的傳出。該類藥物對于神經(jīng)病理性疼痛效果較好。周經(jīng)科[16]研究表明，常規(guī)止痛基礎(chǔ)上聯(lián)合抗抑郁藥治療可有效改善患者疼痛、抑郁及生活質(zhì)量，不良反應(yīng)小。李寧等[17]研究表明，對伴有抑郁狀態(tài)的晚期癌性疼痛患者，單純的心理干預(yù)和止痛治療不能明顯改善其抑郁情緒；在接受阿片類藥物和心理干預(yù)的同時聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥，其效果優(yōu)于阿片類藥物聯(lián)合心理干預(yù)，能明顯緩解患者抑郁情緒，并有益于疼痛的控制。

1.5.2 抗驚厥藥 該類藥對神經(jīng)損傷所致撕裂樣疼痛、燒灼樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛有一定的療效，包括腫瘤侵犯神經(jīng)、放射治療所致纖維化、外科手術(shù)瘢痕、帶狀皰疹所致疼痛，主要是作用于中樞抑制疼痛信號的傳導(dǎo)而發(fā)揮作用?？R西平為最常用的抗驚厥藥。

1.5.3 糖皮質(zhì)激素 皮質(zhì)激素對顱內(nèi)高壓、急性脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移、肝包膜擴(kuò)張等所致疼痛、腫瘤侵犯所致神經(jīng)傷害性疼痛均有作用，對放療引起的組織器官炎性水腫所致疼痛也有一定作用。

1.5.4 催眠鎮(zhèn)靜藥 該類藥物可作為控制疼痛的輔助藥物，長期疼痛使患者精神抑郁，長期失眠，因此，可使用該類藥物幫助患者睡眠，但該類藥物反復(fù)使用后容易形成依賴性和耐藥性。

1.6 二磷酸鹽 該類藥物對骨轉(zhuǎn)移性疼痛具有非常重要的作用，其作用機(jī)制是抑制破骨細(xì)胞的活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，阻斷破骨細(xì)胞多礦化、骨和軟骨的吸收，抑制腫瘤細(xì)胞釋放多種刺激因子引起的破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)和骨鈣釋放，從而減少骨破壞，緩解骨痛和降低血鈣[18]。

1.7 化療 化療是一種控制癌性疼痛的必要手段，它可以從病因上消除癌癥所致的疼痛，可通過使腫瘤體積縮小或穩(wěn)定而控制患者疼痛，該種治療方法對化療敏感腫瘤引起的疼痛效果較好。對于伴有骨轉(zhuǎn)移的小細(xì)胞肺癌，能使50%～80%患者疼痛得到緩解。

1.8 內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療在乳腺癌及前列腺癌等腫瘤中占據(jù)著非常重要的地位，特別是對于雌激素（ER，+）、孕激素（PR，+）的乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移而無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移時，內(nèi)分泌治療可作為首選治療方式。

2 微無創(chuàng)治療

腫瘤的微無創(chuàng)治療技術(shù)是指通過影像引導(dǎo)，采用聚焦超聲、氬氦刀冷凍、導(dǎo)管介入、射頻消融等微創(chuàng)方法，對腫瘤實行精確性毀損、殺滅的治療方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微無創(chuàng)治療以其創(chuàng)傷小、療效精確、針對性強(qiáng)、恢復(fù)較快等特征，成為現(xiàn)今腫瘤綜合治療領(lǐng)域中最活躍、最具有發(fā)展前景的技術(shù)之一。

2.1 放射治療 放射治療是采用特殊設(shè)備產(chǎn)生的高劑量射線照射癌變的腫瘤，殺死或破壞癌細(xì)胞，抑制它們的生長、繁殖和擴(kuò)散，從而達(dá)到抑制腫瘤及止痛的作用。放射治療可分為外照射及內(nèi)照射，放射治療幾乎可以用于所有癌癥的治療，據(jù)統(tǒng)計，在中國，約有70%的腫瘤患者需用放射治療，而美國也有50%的患者需要放射治療，放射治療在癌性疼痛的治療中占據(jù)著非常重要的作用，適用于局部原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的疼痛，如骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫綜合征等，放射治療尤其對骨轉(zhuǎn)移灶引起的疼痛療效確切，其通過減小腫瘤體積從而減輕腫瘤對器官和神經(jīng)的壓迫而控制疼痛，可以治療腫瘤侵犯骨、腦、血管、神經(jīng)核脊髓引起的疼痛，而且還能減少骨相關(guān)事件的發(fā)生。王娟毅等[19]研究發(fā)現(xiàn)，單純放射治療對有骨轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致的疼痛的有效率為76.9%，唑來膦酸聯(lián)合放射治療的總有效率為90.1%。放射線核素治療也是放射治療中的一種，隨著核醫(yī)學(xué)的發(fā)展，親骨性放射性核素越來越多地用于骨轉(zhuǎn)移癌的止痛治療。目前臨床上廣泛使用的是153Sm-乙二胺四甲基膦酸（153Sm-EDTMP）及89SrCl2治療骨轉(zhuǎn)移。Pandit-Tasker等[20]認(rèn)為，就目前而言，放射性核素治療是轉(zhuǎn)移性骨痛的首選，特別是針對前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移痛。

2.2 熱療 熱療是利用物理能量加熱人體全身或局部，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時間，利用正常組織和腫瘤細(xì)胞對溫度耐受能力的差異，達(dá)到既能使腫瘤細(xì)胞凋亡，又不損傷正常組織的治療目的。熱療可以分為全身熱療和局部熱療，由于全身熱療患者反應(yīng)大而較少使用。目前臨床上腫瘤熱療主要采用的是局部熱療，熱療可以單獨使用，也可和放化療聯(lián)用，熱療對于癌性疼痛有一定的緩解作用。龐曉燕等[21]研究發(fā)現(xiàn)，熱療對于癌性疼痛的控制療效確切，127例癌性疼痛患者，91例疼痛完全緩解，28例疼痛減輕，8例疼痛無效或加重，總有效率為93.7%。因此，對于晚期一般情況差的患者，熱療不失為一種好的選擇。熱療不會給患者帶來任何痛苦，使患者在輕松愉快中完成熱療。

2.3 射頻消融 射頻消融術(shù)是一種針對實體腫瘤的微創(chuàng)治療新技術(shù)，原理主要是在B超或C T引導(dǎo)下通過無線電頻率對瘤體產(chǎn)生熱效應(yīng)，由于腫瘤散熱差，使腫瘤組織溫度高于其鄰近正常組織，加上癌細(xì)胞對高熱的敏感性較強(qiáng)，從而發(fā)生凝固性壞死，使腫瘤體積縮小，神經(jīng)壓迫程度減輕，疼痛緩解。此方法不能完全消融癌細(xì)胞，容易復(fù)發(fā)，對于那些體能狀態(tài)較差而疼痛無法控制又無法選擇其他治療方式的患者來說，無疑是一種可選之法。

2.4 介入治療 介入治療是介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法，包括血管內(nèi)介入和非血管介入治療，通過向腫瘤血管內(nèi)注入藥物，阻斷瘤組織的血供，抑制腫瘤組織的生長，減輕腫瘤的瘤負(fù)荷，從而減輕對神經(jīng)的壓迫，緩解疼痛。由于其簡便、安全、創(chuàng)傷小而被廣泛的接受。

3 其他治療

3.1 心理治療 在癌癥患者的治療中，心理治療占據(jù)著非常重要的地位，癌癥患者常常產(chǎn)生悲觀情緒，抵觸治療，甚至產(chǎn)生輕生的念頭。合理的心理治療能夠幫助患者樹立正確的疾病觀念和學(xué)會一些處理疼痛的基本技能，從而提高疼痛的治療效果，最終提高患者的生存質(zhì)量[22]。胡家婷[23]研究發(fā)現(xiàn)，放松訓(xùn)練聯(lián)合心理疏導(dǎo)能夠顯著減少腫瘤患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解癌性疼痛，降低癌性疲乏，幫助患者樹立治療信心。

3.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)認(rèn)為，不通則痛，癌性疼痛的病因病機(jī)主要在于寒邪凝滯，氣滯血瘀，痰濁凝結(jié)等方面。中醫(yī)治療癌性疼痛的方法主要包括針灸、口服、外敷、推拿按摩、拔罐等，其對于癌性疼痛的緩解均有一定作用，特別是對一些西醫(yī)治療不敏感的疼痛，中醫(yī)有時會起到意想不到的效果。何寧一[24]研究發(fā)現(xiàn)，消癥止痛膏外用治療腫瘤患者中晚期癌性疼痛有良好療效，可減輕不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。李杰等[25]研究發(fā)現(xiàn)，使用消癌鎮(zhèn)痛膏止痛能夠提高患者的生存質(zhì)量，對中晚期癌癥患者的鎮(zhèn)痛效果是一種有效的姑息治療手段，有一定的推廣價值。

3.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療主要包括椎管內(nèi)和腦室內(nèi)注藥技術(shù)、神經(jīng)阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)、皮下埋藏植入泵、射頻熱凝毀損系統(tǒng)等。止痛技術(shù)的選擇要根據(jù)疼痛的部位、疼痛的性質(zhì)、疼痛的程度、腫瘤病種及患者的體能狀態(tài)綜合選擇。神經(jīng)阻滯通過有效阻斷痛覺傳導(dǎo)通路從而達(dá)到止痛的作用，經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)是解除和緩解上腹部頑固性癌性疼痛的有效方法。曲丕盛等[26]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔神經(jīng)叢阻滯治療可明顯減輕晚期胰腺癌患者癌性疼痛并降低嗎啡的用量。馬承智等[27]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯治療癌性疼痛的有效率達(dá)86.02%，硬膜外神經(jīng)阻滯治療癌性疼痛效果確切。

3.4 生物治療 生物治療是一種新興的、具有顯著療效的腫瘤治療模式，是一種自身免疫抗癌的新型治療方法。它運用生物技術(shù)和生物制劑從患者體內(nèi)采集免疫細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)和擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)的方法來激發(fā)、增強(qiáng)機(jī)體自身免疫功能，從而達(dá)到治療腫瘤的目的，并且對癌性疼痛也有一定的作用。生物治療安全、有效，不良反應(yīng)低，被認(rèn)為是目前腫瘤綜合治療模式中最活躍、最有前途的手段。

3.5 基因治療 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、研究方法的不斷改進(jìn)，以及腫瘤導(dǎo)致疼痛的機(jī)制的不斷研究，促使人們研究更多的止痛方法，腫瘤的基因治療便是一種新興的治療方法。腫瘤疼痛的基因治療主要是通過上調(diào)抗痛基因表達(dá)與下調(diào)疼痛基因表達(dá)來完成[28]。上調(diào)抗痛基因表達(dá)是指利用基因重組技術(shù)，將一些抗痛基因、調(diào)控基因、受體基因等外源基因插入載體基因組，導(dǎo)入神經(jīng)元，促進(jìn)抗痛基因的表達(dá)，下調(diào)疼痛基因表達(dá)就是降低神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性疼痛分子的表達(dá)，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。

4 小結(jié)與展望

目前，治療癌性疼痛的方法很多，對緩解癌癥患者的疼痛提供了很多的幫助。由于癌性疼痛的病因復(fù)雜，不僅受癌癥病灶本身的影響，而且受治療、心理、社會等因素的影響，因此，綜合治療顯得尤為重要。治療癌性疼痛應(yīng)做到標(biāo)本兼顧，放化療等針對性治療為治療之本，而止痛藥物等非針對性治療則為治療之標(biāo)，治標(biāo)治本同樣重要。在癌癥治療之前，較好地控制患者疼痛，才能給予患者更強(qiáng)的信心去面對腫瘤的治療，無論選擇哪種治療方式，都應(yīng)以不增加患者痛苦為基本?？傊?，對惡性腫瘤所致的疼痛，一定要注意個體化治療，要做到因人而異。對現(xiàn)有的止痛方法取長補(bǔ)短，綜合應(yīng)用，需要不斷地學(xué)習(xí)，探索出更好的止痛方法，以達(dá)到緩解疼痛，提高患者生存質(zhì)量的目的。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.019

：A

：1009-5519（2015）07-1010-04

2014-09-22

2014-11-31）

宋俊梅（1986-），女，四川內(nèi)江人，碩士研究生，主要從事腫瘤內(nèi)科（時辰治療）研究；E-mail：464800797@qq.com。

付曦（E-mail：2646638959@qq.com）。