藍海，陳志雄，劉安平，黎耀和，古學奎

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液科，廣東 廣州 510405

以《傷寒論》思維方法辨治嶺南血證

藍海，陳志雄，劉安平，黎耀和，古學奎

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液科，廣東 廣州 510405

血證；嶺南；《傷寒論》

《傷寒論》蘊含的學術(shù)思想就是抓病機、扣方證。只要病機同，就可以異病同治?，F(xiàn)淺談一下運用《傷寒論》思維治療嶺南血證的些許愚見。

1　嶺南人群的體質(zhì)特點

中醫(yī)學強調(diào)三因制宜。所謂“一方水土一方人”，嶺南獨特的氣候及地理環(huán)境，造就了嶺南人群的特殊體質(zhì)。嶺南南瀕海洋，北靠五嶺，以大庾嶺、騎田嶺、都龐嶺、蔭渚嶺、越城嶺五條山脈為自然屏障，使之與中原內(nèi)地阻隔，形成了一個不同于中原的、獨特的地理環(huán)境，造成人的體質(zhì)疾病、生活習慣與中原大不相同［1］。嶺南地域自古多山嵐瘴氣，山林險峻、植物繁茂，瘴癘蛇蟲襲人。其氣候?qū)儆趤啛釒?、熱帶海洋氣候，夏長冬暖，多風多濕。如《素問·異法方宜論》所載“南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也”［2］，宋代嶺南名醫(yī)陳昭遇編撰的《太平圣惠方》論及：“嶺南土地卑濕，氣候不同，夏則炎熱郁蒸，冬則溫暖無雪，風濕之氣易傷人”［3］?？梢姡怨艓X南多濕。濕邪應區(qū)分“外濕”與“內(nèi)濕”。氣候、地域之濕屬于“外濕”，嶺南居民之飲食起居造成體質(zhì)之“濕”屬于“內(nèi)濕”。嶺南氣候炎熱，居民嗜好涼茶湯水，好吃海鮮。世易時移，近30年新移居嶺南者眾。所謂“新客家人”，已經(jīng)深受嶺南氣候、飲食、文化影響，其體質(zhì)亦已同化。嗜好生冷葷腥之品容易阻遏脾胃之運化，助生“內(nèi)濕”，濕性黏膩，所謂“濕勝則陽微”“濁邪害清”，久之容易損傷脾陽，抑遏氣機。加之嶺南人起居習慣夜臥早起，運動后容易出汗，又喜好乘涼飲冷——吹空調(diào)喝冷飲，而冬天氣候寒冷而無供暖。夜臥早起，炎熱汗多則耗氣傷陰，乘涼飲冷、過用涼茶清熱瀉火則復傷脾胃之陽氣，冬冷而陽氣難以潛藏而外泄。所以，“濕”不足以全面概括嶺南人群的體質(zhì)特點。臨床上很多患者可見氣短聲低，大便溏薄，納眠欠佳、舌淡胖、苔厚膩之虛實夾雜征象。因此，嶺南人群之體質(zhì)特點為：脾胃易損，濕邪內(nèi)阻，氣陰易傷，寒熱錯雜。所謂“中氣不足，陰氣下流，相火上擾”，此病機容易導致患者上熱下寒，寒熱錯雜，不耐寒涼或溫補。如貧血之患者食欲不振同時兼有胸悶氣短、乏力自汗，但卻手足心熱，舌紅苔少，脈細弱，膝軟顴紅。故單純以歸脾、四君之類方不顯效。

綜上之因素及人之稟賦，結(jié)合多年之臨床實踐，嶺南人證候基本分型為：濕熱內(nèi)蘊、脾虛濕困、脾腎陽虛夾濕、氣陰兩虛夾濕。嶺南人體質(zhì)分型，決定了嶺南血證發(fā)生、傳變的復雜病理過程。

2　嶺南血證的發(fā)病特點及辨治

在嶺南血證論治中，歷代名醫(yī)不離火、氣、瘀三端，唐容川在《血證論》里也指出，“血動之由，惟火惟氣”。受嶺南氣候、地域、人之稟賦影響，嶺南血證患者多表現(xiàn)為“火熱為首，夾風夾濕”。單純苦寒清熱容易冰伏邪氣，導致濕邪膠結(jié)，纏綿難愈。

正所謂“陽氣者，若天與日，失其所則折壽不彰”，所以振奮陽氣而化濕是大法。溫脾陽、腎陽有時能見奇功。如急性白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等，大量運用激素、環(huán)孢素、化療藥物，皆容易引起“變證叢生”。在診治這類患者時，在整體辨證的基礎上，應該參以機變。如運用激素后，嶺南患者容易陰虛火旺并從濕化熱化，表現(xiàn)為面紅如妝，身熱不揚，口干苔膩之像，這時運用六味地黃之流，往往效果不佳，此時患者往往在激素撤退之時，表現(xiàn)為不欲飲食，納呆便溏等脾陽受損之像，按《傷寒論》誤治壞證中66條：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，人參用紅參，酌情減量，效果較佳；激素撤退之時，患者腎上腺皮質(zhì)功能下降，表現(xiàn)一派腎陽虧虛之像，為《傷寒論》之少陰寒化證，如惡寒、小便清長、煩躁欲寐、脈沉遲等，可給與予真武湯、麻黃附子細辛湯等湯劑，效果頗佳。

血液病惡性腫瘤化療的毒副作用導致消化道之反應、骨髓抑制、心臟毒性，嶺南患者則表現(xiàn)為脾虛氣耗、腎虧髓枯、痰瘀阻絡的證候特點。如運用大劑量阿糖胞苷化療后，出現(xiàn)白細胞下降，惡心嘔吐、不欲飲食、乏力嗜睡、頭暈心悸，甚至高熱難退，脈數(shù)苔少。心肌損害則表現(xiàn)為氣虛痰瘀內(nèi)阻等。此時運用《傷寒論》建中湯、桂枝加桂湯等有良效。因化療后出現(xiàn)之脾虛氣耗，內(nèi)傷發(fā)熱，正與“傷寒二三日，心中悸而煩”的條文病機相似，運用原方即獲效。而化療后心肌損傷，西醫(yī)運用果糖等營養(yǎng)心肌只是對癥治療，而抓住《傷寒論》“奔豚氣”之概念，投之桂枝加桂湯平?jīng)_降逆，切中肯綮。

2.1重視三因參機變結(jié)合多年診治嶺南血證的體會，深感嶺南血證本虛標實，變化多端，傳變迅速，其證候不一而足，所以應該因時、因人、因地制宜。如血小板減少性紫癜急性期多運用涼血祛風法，選用犀角地黃類方同時，加用蒼耳子、蟬蛻、防風等清靈宣透之品，而慢性期則多以補腎為第一要務，多選用六味之屬，并加用巴戟天等“少火生氣”，此謂因時制宜；很多年輕醫(yī)生容易偏執(zhí)一派理論，如認為辨病高于辨證，棄中醫(yī)的理法方藥于不顧，以西釋中，“火熱邪毒”就是“炎癥”，“清熱解毒”就是“抗感染”等。《傷寒論》強調(diào)因人制宜，因地制宜，強調(diào)辨證論治。如治療再生障礙性貧血過程中，注重脾腎雙補，益腎填精，并兼顧環(huán)孢素引起的血壓升高、面紅、手足心熱等陰虛火旺的癥狀，并注重嶺南人易從濕熱化的特點，以茵陳、茯苓、滑石之屬淡滲利濕，往往療效立顯。清熱不忘存陰，常投以生地黃、玄參、沙參，選方如甘露飲；化濕兼以益氣，可投以黃芪、紅參等。

2.2調(diào)適寒熱復平和嶺南血證患者由于氣陰易虧，陽氣難潛，所以上熱下寒，寒熱錯雜，寒熱真假在臨床中很常見，正如《傷寒論》厥陰病病機。此類患者不耐寒涼或溫補。臨床辨證若不全面，一葉障目不見泰山，執(zhí)一證而失偏頗，如口干則認為傷陰，惡寒就是傷陽等，造成療效不佳；也有辨證準確，但投鼠忌器，不敢投以寒涼或溫補，以致用藥“四平八穩(wěn)”，影響療效。此時抓住本質(zhì)，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，謹守陰陽以調(diào)之，以平為期。

嶺南不忌辛溫，北方不忌寒涼，關鍵在于辨證。有時對于真寒假熱，真熱假寒等證候，給予寒因寒用，熱因熱用反收奇效。嶺南地處熱帶、亞熱帶地區(qū)，氣候溫和潮濕，溫熱病較為常見。金元名家劉河間創(chuàng)立“火熱論”，提倡用寒涼藥治療外感熱病，克服了當時濫施麻、桂辛溫之弊。清葉桂等人創(chuàng)立了溫熱病學說，寒涼更是廣泛運用于臨床。特別是在嶺南地區(qū)，杏林中人把葉氏學說奉為圭臬，辛溫藥的使用逐漸減少，甚至發(fā)展到盲目迷信“熱病誤用熱藥，下咽立斃”的地步，畏辛溫藥如虎狼，把其列為禁忌之品。寒涼藥更是廣行濫施，其實在臨床，只要精心探求經(jīng)義，詳證察候，明辨病機，辛溫藥是大可用的。反之，很多醫(yī)生認為血液惡性腫瘤多屬本虛標實，被西醫(yī)化療后之虛像所迷惑，投以大劑補藥，忌寒涼如畏虎。其實，“大虛有盛候，大熱有羸象”，只要辨證準確，寒因寒用，往往有良效。如治療嶺南惡性血液病，化療后臟腑虧損之反復發(fā)熱，運用大劑量激素、大量抗生素仍高熱不退者，敢于“甘溫除大熱”。投以大劑量黃芪、紅參，并以附子、肉桂引火歸元，但反佐以知母、黃柏等以滋陰降火，往往藥到病除。針對化療后之食欲不振，嘔吐腹瀉等癥，往往以附子理中、大建中湯等溫脾土之法，屢屢切中肯綮。

3　病案舉例：寒因寒用——白虎加人參湯治療化療后粒缺高熱

鄧某，男，34歲，因“淋巴結(jié)腫大伴乏力、反復發(fā)熱1月余”由門診擬“淋巴瘤，化療后粒細胞缺乏癥”于2013年6月28日步行入院。患者于1月前發(fā)現(xiàn)頸下淋巴結(jié)腫大，伴輕微乏力，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，5月28日行PET-CT示：全身雙側(cè)頸部、肺門、縱隔、盆腔、腹膜后、脾臟多發(fā)高代謝腫大淋巴結(jié)，考慮惡性淋巴瘤及淋巴瘤多臟器廣泛浸潤。以HYPERCVAD A/B方案化療后腫大淋巴結(jié)可緩解。但化療后出現(xiàn)粒細胞缺乏，高熱不退，體溫波動于39～40℃，持續(xù)一月，經(jīng)抗細菌及真菌聯(lián)合治療無效?，F(xiàn)為求進一步治療，來本院就診。癥見：患者神清，精神疲倦，乏力，發(fā)熱，頭暈，口干，偶見咳嗽，有痰易咳，活動后氣促，無胸悶，無下肢浮腫，納可，眠稍差，二便調(diào)。舌淡無苔，脈洪大而虛數(shù)。主管醫(yī)生首診，四診合參，本病屬于中醫(yī)學的虛勞病，證屬氣血虧虛證。患者先天稟賦不足，化療后脾腎虧虛，精血生化乏源，加之調(diào)攝不慎，腦髓清竅失養(yǎng)，面部失榮，故頭暈乏力，舌淡紅、苔黃膩，脈洪大而虛數(shù)為氣血虧虛之佐證，本病病位在脾腎，病性屬虛證，應以補益脾腎，填精生髓，甘溫除熱。處方：黃芪、酒黃精、雞血藤各30 g，白術(shù)、茯苓、佛手、熟黨參各15 g，陳皮、制何首烏各20 g，雞內(nèi)金、干姜、炙甘草各10 g。服藥3劑后無效，患者仍然高熱，并伴有寒戰(zhàn)。二診：患者化療后發(fā)熱，口干，活動后氣促，為溫毒損傷氣分，由于氣陰大傷，故精神疲倦，舌淡無苔，脈洪大而虛數(shù)，此為大熱有羸象，為真熱假寒證，為典型的白虎加人參湯證。給予白虎加人參湯，處方：生石膏（先煎）60 g，知母、薏苡仁各20 g，紅參（另燉）15 g，甘草10 g。共4劑，每天1劑（復煎），水煎煮至100～150 mL，飯后一次溫服。服3劑熱退而愈。

［1］中國科學院《中國自然地理》編輯委員會.中國自然地理——氣候［M］.北京：科學出版社，1984：109，111-116.

［2］黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：80，13，445.

［3］王懷隱.太平圣惠方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1958.

（責任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）09-0256-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.117

2015-02-27

藍海（1980-），男，副主任醫(yī)師，在讀博士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合血液病。