芮玩珠，蔡凱鵬，蔡蔚斌，陳殿豫，詹鴻越

汕頭市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護室，廣東 汕頭 515031

中藥自擬方聯(lián)合咪達唑侖對ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果分析

芮玩珠，蔡凱鵬，蔡蔚斌，陳殿豫，詹鴻越

汕頭市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護室，廣東 汕頭 515031

目的：觀察中藥自擬方聯(lián)合咪達唑侖對重癥監(jiān)護室機械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果及安全性。方法：選取140例重癥監(jiān)護室機械通氣患者，采取信封法隨機分為觀察組和對照組各70例，均給予咪達唑侖注射液持續(xù)泵入，觀察組聯(lián)合使用中藥自擬方。采用Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)對2組的鎮(zhèn)靜效果進行評分，觀察2組的鎮(zhèn)靜效果。同時對用藥前后呼吸動力學(xué)指標(biāo)進行比較。詳細(xì)記錄2組患者的咪達唑侖用量、達到理想鎮(zhèn)靜所需的時間、停藥后蘇醒時間以及用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。結(jié)果：用藥后，觀察組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），咪達唑侖用量低于對照組（P＜0.05），達到理想鎮(zhèn)靜所需時間及停藥后蘇醒時間均短于對照組（P＜0.05，P＜0.01），各呼吸動力學(xué)指標(biāo)值及血壓下降、惡心、譫妄等不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)論：中藥自擬方可起到聯(lián)合鎮(zhèn)靜的作用，同時可減輕咪達唑侖帶來的副作用。

重癥監(jiān)護室；機械通氣；中西醫(yī)結(jié)合療法；中藥方；咪達唑侖注射液；鎮(zhèn)靜

在重癥監(jiān)護室治療的患者由于自身嚴(yán)重疾病及有創(chuàng)治療等的刺激，再加上封閉式管理的環(huán)境，機體處于強烈的應(yīng)激反應(yīng)之中，易產(chǎn)生焦慮、煩躁，大部分使用機械通氣的患者易產(chǎn)生人機對抗，嚴(yán)重影響了機械通氣的治療效果。有效的鎮(zhèn)靜治療能在很大程度上減輕或消除患者的焦慮和煩躁，減少不良事件的發(fā)生，促進患者的恢復(fù)。本研究以本院重癥監(jiān)護室行機械通氣的140例患者作為研究對象，旨在探討研究中藥聯(lián)合咪達唑侖對重癥監(jiān)護室危重患者的鎮(zhèn)靜效果。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①有呼吸機輔助通氣指征。其中氣管插管機械通氣指征如下：患者出現(xiàn)嚴(yán)重的意識障礙或呼吸不規(guī)則，呼吸暫停；痰液潴留不能自行咯出，隨時有窒息危險或已發(fā)生窒息；動脈血 pH值＜7.20，或動脈血氧分壓 PaO2＜40 mmHg，氧療后沒有改善。②有創(chuàng)機械通氣后出現(xiàn)焦慮、煩躁或人機對抗者。③有創(chuàng)機械通氣時間＞3天，而且留置胃管。④中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國家技術(shù)監(jiān)督局《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》中的心膽氣虛（不寧）證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，心氣虧虛，膽氣不寧，以心悸失眠、膽怯易驚、頭暈胸悶、舌淡等為常見的證候。⑤取得患者或家屬的知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①昏迷患者及經(jīng)常服用抗焦慮或催眠藥的患者；②合并腫瘤、甲狀腺功能亢進、糖尿病等影響免疫及營養(yǎng)狀態(tài)的疾?。虎墼袐D或有嚴(yán)重肝、腎功能損害者；④不愿接受研究措施或因精神疾病不能合作者；⑤治療過程中死亡及停藥后不能蘇醒者。

1.3一般資料納入2011年2月一2013年12月在本院重癥監(jiān)護室行機械通氣的患者，共140例，均行氣管切開或氣管插管術(shù)。采取信封法將患者隨機分為觀察組和對照組各70例。觀察組男37例，女33例；年齡36～85歲，平均（66.83±13.24）歲；多發(fā)傷8例，心源性肺水腫16例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作呼吸衰竭30例，急性呼吸窘迫綜合征12例，重癥肺炎4例。對照組男40例，女30例；年齡34～89歲，平均（66.13±12.62）歲；多發(fā)傷5例，心源性肺水腫14例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作呼吸衰竭35例，急性呼吸窘迫綜合征9例，重癥肺炎7例。2組性別、年齡及病情比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2　治療方法

2組患者鎮(zhèn)靜前均清醒，煩躁不能耐受，給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn)，商品名：力月西）0.04～0.10 mg/（kg·h）持續(xù)泵入，在鎮(zhèn)靜過程中采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分［1］對鎮(zhèn)靜藥物的劑量、速度進行調(diào)整，使Ramsay評分維持在3～4分。

2.1觀察組加服中藥自擬方水煎液，基礎(chǔ)方為：酸棗仁50 g，夜交藤40 g，珍珠母30 g（先煎），五味子、石菖蒲各15 g，遠(yuǎn)志10 g。根據(jù)患者實際情況酌情加減藥物，每天1劑，水煎，分早晚2次服用。中藥水煎液由醫(yī)院統(tǒng)一煎制，患者均通過胃管鼻飼服藥，72 h后停用。

2.2對照組單純給予咪達唑侖注射液鎮(zhèn)靜，應(yīng)用72 h后停用。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分對2組患者治療前后的鎮(zhèn)靜效果進行評價［1］。1分：焦躁不安、憂慮；2分：平靜、合作及定向全；3分：僅對大聲命令有反應(yīng)；4分：入睡，僅對眉間輕彈有反應(yīng)；5分：入睡，對眉間輕彈反應(yīng)遲鈍；6分：對外界刺激無反應(yīng)。比較用藥前后的呼吸動力學(xué)指標(biāo)，包括平均吸氣阻力、峰值氣道壓力、平均氣道壓力及靜態(tài)順應(yīng)性。詳細(xì)記錄2組患者的咪達唑侖用量、達到理想鎮(zhèn)靜所需的時間、停藥后蘇醒時間以及用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

3.2統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4　治療結(jié)果

4.12組用藥前后鎮(zhèn)靜評分比較見表1。用藥前，2組鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。用藥后，2組鎮(zhèn)靜評分均高于用藥前（P＜0.05）；觀察組鎮(zhèn)靜評分高于對照組（P＜0.05）。

表1　2組用藥前后鎮(zhèn)靜評分比較（±s）　　分

表1　2組用藥前后鎮(zhèn)靜評分比較（±s）　　分

與用藥前比較，①P＜0.05；與對照組用藥后比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組n 70 70用藥前1.17±0.38 1.14±0.35用藥后3.67±0.47①②3.39±0.55①

4.22組咪達唑侖用量、達到理想鎮(zhèn)靜所需時間及停藥后蘇醒時間比較見表2。觀察組咪達唑侖用量低于對照組，達到理想鎮(zhèn)靜所需時間及停藥后蘇醒時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。

表2　2組咪達唑侖用量、達到理想鎮(zhèn)靜所需時間及停藥后蘇醒時間比較（±s）

表2　2組咪達唑侖用量、達到理想鎮(zhèn)靜所需時間及停藥后蘇醒時間比較（±s）

與對照組比較，①P<0.05，②P<0.01

組別觀察組對照組n 70 70咪達唑侖用量（mg）123.93±15.15①142.95±11.29達到理想鎮(zhèn)靜所需時間（h）30.11±3.85②36.31±5.53停藥后蘇醒時間（h）11.57±2.32①19.51±3.70

4.32組用藥前后呼吸動力學(xué)指標(biāo)比較見表3。用藥前，2組各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。用藥后，2組各指標(biāo)均較用藥前改善（P＜0.05），觀察組各指標(biāo)值均低于對照組（P＜0.05）。

表3　2組用藥前后呼吸動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3　2組用藥前后呼吸動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

與用藥前比較，①P<0.05；與對照組用藥后比較，②P< 0.05

指標(biāo)　觀察組　　對照組平均氣道阻力（cmH2O/L）峰值氣道壓力（cmH2O）平均氣道壓力（cmH2O）靜態(tài)肺順應(yīng)性（mL/cmH2O）用藥前19.67±2.67 48.07±5.46 28.19±2.97 13.11±2.03用藥后10.69±1.46①②32.74±3.03①②21.29±2.04①②23.11±3.22①②用藥前19.14±2.81 47.41±5.20 27.80±3.20 12.91±1.98用藥后11.04±1.23①33.00±3.46①22.16±2.44①22.60±2.31①

4.42組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表4。觀察組平均動脈壓（MAP）下降率、惡心發(fā)生率及譫妄發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。

表4　2組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較　　例（%）

5　討論

重癥監(jiān)護室的患者受治療環(huán)境、自身疾病及侵入性操作的影響，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，使機體處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)，容易導(dǎo)致酸堿、內(nèi)分泌失衡及血流動力學(xué)不穩(wěn)定［2］，對這些患者及時采用有效的鎮(zhèn)靜措施，一方面可改善患者的舒適度，另一方面可明顯減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，避免人機對抗，提高治療效果［3］。咪達唑侖作為重癥監(jiān)護室最常用的鎮(zhèn)靜藥物，具有起效快、作用強、對心血管影響小、安全性高等優(yōu)點。但在臨床實際中，大部分患者因為插管的疼痛或不適以及疾病本身的痛苦，常常需要使用較大劑量的咪達唑侖鎮(zhèn)靜，或者聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)靜藥物，而在使用這些藥物的過程中患者常會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度、血壓下降、呼吸抑制、惡心等癥狀。近幾年的研究結(jié)果表明，許多中藥成分具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，且不良反應(yīng)少，具有廣闊的應(yīng)用前景［4］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的精神、意識、思維活動主要歸屬于心、肝二經(jīng)。如果心主神志的生理功能異常，可出現(xiàn)失眠、多夢、神志不寧、頭暈?zāi)垦！⒔⊥染?、意識、思維活動的異常；若肝血不足，可出現(xiàn)多夢、夢囈，甚至出現(xiàn)幻覺。所以治療多從心、肝經(jīng)出發(fā)，疏肝解郁、寧心安神以改善這些癥狀。安神類中藥的鎮(zhèn)靜作用早已得到公認(rèn)，且中藥安全，副作用小，對改善機械通氣患者的焦慮、煩躁及人機對抗情況有較好的效果。

本研究采用的中藥自擬方，方中酸棗仁具有補肝、寧心、斂汗、生津的作用，在安神、治療失眠方面有其獨到的作用；遠(yuǎn)志有安神益智之效，既能開心氣、寧心安神，又能通腎氣而強志不忘，為交通心腎、安定神志、益智強識之佳品；石菖蒲開心竅，擅長治痰濕穢濁之邪蒙蔽清竅所致的神志昏亂，《丹溪心法》中常將遠(yuǎn)志與石菖蒲作為藥對使用。另有夜交藤養(yǎng)心安神，與珍珠母鎮(zhèn)潛之品同用，安神之效明顯增強。五味子酸咸入肝而補腎，辛苦入心而補肺，甘入中宮益脾胃。上述藥物同用，共奏養(yǎng)心安神之效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），咪達唑侖用量低于對照組（P＜0.05），達到理想鎮(zhèn)靜所需時間及停藥后蘇醒時間均短于對照組（P＜0.05，P＜0.01），MAP下降、惡心、譫妄等不良反應(yīng)的發(fā)生率亦低于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。提示中藥可起到聯(lián)合鎮(zhèn)靜的作用，同時可減輕鎮(zhèn)靜藥物帶來的副作用，具有西藥不具備的優(yōu)點，既不會成癮，也不會產(chǎn)生依賴性，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］梁安平，李岸芳.咪達唑侖聯(lián)合芬太尼對ICU慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果評價［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014，25（2）：188-190.

［2］喻秋平，趙斌，萬于華，等.咪達唑侖聯(lián)合芬太尼對重癥機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的研究［J］.江西醫(yī)藥，2009，44（6）：535-537.

［3］鐘志越，閔思慶，張琳，等.右美托咪定和咪達唑侖用于機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（9）：1119-1121.

［4］李廷利，黃莉莉，郝麗莉，等.具有鎮(zhèn)靜催眠作用的中藥活性成分研究進展［J］.中醫(yī)藥信息，2003，22（3）：18-20.

（責(zé)任編輯：吳凌）

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0256-7415（2015）09-0036-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.019

2015-04-10

芮玩珠（1983-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科危急重癥。