劉秀書，曹 艷，杜 嵐，鄒愛英

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

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藥物與臨床

福莫特羅治療支氣管哮喘的Meta分析

劉秀書，曹 艷，杜 嵐，鄒愛英*

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

目的：評價福莫特羅與其他β2受體激動劑治療支氣管哮喘的臨床療效和安全性。方法：計算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PubMed數(shù)據(jù)庫、Medline(Ovid) and MEDLINE In-Process & Other-數(shù)據(jù)庫、Embase(Ovid)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(維普)和萬方數(shù)字化期刊全文庫，納入福莫特羅對比其他β2受體激動劑沙美特羅、沙丁胺醇和特布他林，治療支氣管哮喘的隨機(jī)對照試驗(RCT)和系統(tǒng)評價(SR)文獻(xiàn)，對納入的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價和Meta分析，并參考現(xiàn)有的質(zhì)量評價和Meta分析結(jié)論。結(jié)果：納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的3項RCT和3項SR文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示：①急性發(fā)作需要住院的概率：與沙美特羅和特布他林相比，福莫特羅改善哮喘發(fā)作需要住院的概率無統(tǒng)計學(xué)差異；②急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率：與沙美特羅和沙丁胺醇相比，福莫特羅改善發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率無統(tǒng)計學(xué)差異；③肺功能：與沙丁胺醇相比，呼氣流量峰值(PEF)和第1秒用力呼氣量(FEV1)的變化值均有統(tǒng)計學(xué)差異[WMD=47.56, 95%CI(28.68, 66.44),P<0.000 01]和[WMD=0.35, 95%CI(0.23, 0.47),P<0.000 01]，表明福莫特羅對肺功能的改善更為明顯；與特布他林相比，PEF的變化值無統(tǒng)計學(xué)差異；④不良反應(yīng)發(fā)生率：與其他三種β2受體激動劑相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：福莫特羅與另外3種β2受體激動劑相比，除福莫特羅較沙丁胺醇可顯著改善肺功能外，其余在改善肺功能、導(dǎo)致哮喘惡化和引起不良反應(yīng)方面沒有差異。

福莫特羅，支氣管哮喘，Meta分析，隨機(jī)對照試驗，系統(tǒng)評價

支氣管哮喘，簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞(包括氣道炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞)及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀[1]。近年來，其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢?！吨袊夤芟乐沃改?基層版)》[1]和《British Guideline on the Management of Asthma》[2]中指出，β2受體激動劑通過舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。β2受體激動劑根據(jù)起效時間的快慢和效應(yīng)維持時間的長短又分為速效-短效、速效-長效、慢效-短效、慢效-長效四類，這四類β2受體激動劑除起效時間和持續(xù)時間有差異外，各自對哮喘惡化、肺功能和不良反應(yīng)的影響缺乏系統(tǒng)的評價。因此，本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法，篩選出高質(zhì)量的RCT和SR，系統(tǒng)評價了福莫特羅和其他β2受體激動劑的療效和安全性，以期更好的指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)類型 隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)和系統(tǒng)評價(systematic review，SR)。

1.1.2 研究對象 根據(jù)《2013中國支氣管哮喘防治指南(基層版)》[1]、《British Guideline on the Management of Asthma》[2]和《支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)》[3]的標(biāo)準(zhǔn)診斷為支氣管哮喘，且療程>4周。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組：福莫特羅，聯(lián)合或不聯(lián)合其他治療；對照組：其他β2受體激動劑(沙美特羅、沙丁胺醇、特布他林)，聯(lián)合或不聯(lián)合其他治療。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究方法不正確的研究；②重要資料不全又無法獲取者；③對于重復(fù)發(fā)表的研究，剔除方法學(xué)報告欠嚴(yán)謹(jǐn)者；④結(jié)局指標(biāo)不明確的研究。

1.1.5 結(jié)局指標(biāo) ①哮喘急性發(fā)作需要住院的概率；②哮喘急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率；③呼氣流量峰值；④第1秒用力呼氣量；⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.1.6 語種 限定為中文和英文。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PubMed數(shù)據(jù)庫、Medline(Ovid) and MEDLINE In-Process & Other數(shù)據(jù)庫、Embase(Ovid)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)字化期刊全文庫。各數(shù)據(jù)庫的檢索時間均為建庫至2013年7月。中文檢索詞：福莫特羅、支氣管哮喘、哮喘、隨機(jī)、對照、盲法、單盲、雙盲、三盲、安慰劑、系統(tǒng)評價、Meta分析、案例等。英文檢索詞：formoterol、asthma、randomized controlled trial、randomized、randomised、controlled clinical trial、clinical trial、randomly、trial、groups、placebo等。

1.3 資料提取 根據(jù)哮喘的疾病特征確定的提取項目有：①一般資料：人口學(xué)特征(性別構(gòu)成)、疾病特征(診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn))、受試者特征(納入排除標(biāo)準(zhǔn)、例數(shù))、基線情況；②研究方法：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實施、選擇性結(jié)果報道、數(shù)據(jù)缺失及其他可能偏倚情況；③干預(yù)措施：藥物名稱、劑量、給藥次數(shù)、給藥方法；④結(jié)果數(shù)據(jù)：連續(xù)資料收集每組人數(shù)、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，分類資料搜集每組人數(shù)及發(fā)生率，療程，數(shù)據(jù)丟失情況。數(shù)據(jù)提取應(yīng)由2名研究員獨立進(jìn)行，然后交叉核對，如發(fā)生分歧則通過協(xié)商解決或由第3位研究員協(xié)助解決，信息不全時聯(lián)系文獻(xiàn)作者咨詢，仍未獲得信息時記為不清楚。

1.4 質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane圖書館手冊5.0推薦的方法，對以下指標(biāo)進(jìn)行評價：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實施、數(shù)據(jù)缺失、選擇性報道。按照質(zhì)量由高到低分為A、B、C 3個等級，所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均滿足者，評為A級，偏倚發(fā)生風(fēng)險較低；其中任意一項描述不清楚者，評為B級；其中任意一項未描述或不正確者評為C級，具有較高偏倚風(fēng)險。

1.5 統(tǒng)計分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。首先采用卡方檢驗對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，對無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的研究采用固定效應(yīng)模型；有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的研究根據(jù)異質(zhì)來源對各研究進(jìn)行亞組分析，分亞組后仍有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對結(jié)果測量的連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)，分類變量采用比值比(OR)，并用95%CI表示療效分析統(tǒng)計量，對Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性作敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和質(zhì)量評價 根據(jù)檢索策略，共檢索到2 857篇文獻(xiàn)。7個數(shù)據(jù)庫的檢索結(jié)果如下：Cochrane圖書館488篇、PubMed數(shù)據(jù)庫499篇、Medline數(shù)據(jù)庫895篇、Embase數(shù)據(jù)庫601篇、CNKI數(shù)據(jù)庫138篇、維普數(shù)據(jù)庫111篇和萬方數(shù)據(jù)庫125篇。排除英文重復(fù)文獻(xiàn)1 637篇，中文重復(fù)文獻(xiàn)200篇。經(jīng)過篩選，納入福莫特羅對比其他β2受體激動劑治療支氣管哮喘的文獻(xiàn)共6篇(英文文獻(xiàn)5篇，中文文獻(xiàn)1篇)，涉及患者22 957名，其中試驗組11 529名，對照組11 428名。納入研究的基本信息見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評價見圖1和圖2。

2.2 福莫特羅組對比沙美特羅組

2.2.1 哮喘急性發(fā)作需要住院的概率 有1篇文獻(xiàn)的2項研究報道了急性發(fā)作需要住院的概率，共納入病例數(shù)17 922例。各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.39)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：福莫特羅組與沙美特羅組的哮喘急性發(fā)作需要住院的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.81, 95%CI(0.63, 1.04),P=0.10)]，見圖3。

表1 納入研究的基本信息

注：①哮喘急性發(fā)作需要住院的概率，②哮喘急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率，③呼氣流量峰值，④第1秒用力呼氣量，⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。

圖1 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價

圖2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價柱形圖

2.2.2 哮喘急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率 有2篇文獻(xiàn)共3項研究報道了急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率，共納入病例數(shù)18 099例。各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.83)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：福莫特羅組與沙美特羅組的哮喘急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.85, 95%CI(0.77, 0.94),P=0.001]，見圖4。

2.2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 有2篇文獻(xiàn)報道了不良反應(yīng)發(fā)生率，共納入病例數(shù)380例。各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.50)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：福莫特羅組與沙美特羅組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.14, 95%CI(0.73, 1.78),P=0.56]，見圖5。

2.3 福莫特羅組對比沙丁胺醇組

2.3.1 呼氣流量峰值PEF 有2篇文獻(xiàn)共6項研究報道了PEF值，共納入病例數(shù)645例。各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.90)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：福莫特羅組與沙丁胺醇組的PEF值差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=47.56, 95%CI(28.68, 66.44),P<0.000 01]，見圖6。

2.3.2 第1秒用力呼氣量FEV1有2篇文獻(xiàn)共6項研究報道了FEV1值，共納入病例數(shù)666例。各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.47)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：福莫特羅組與沙丁胺醇組的FEV1值差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.35, 95%CI(0.23, 0.47),P<0.000 01]，見圖7。

2.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 有2篇文獻(xiàn)報道了不良反應(yīng)發(fā)生率，共納入病例數(shù)260例。各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.73)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：福莫特羅組與沙丁胺醇組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.12, 95%CI(0.60, 2.06),P=0.72]，見圖8。

2.4 福莫特羅組對比特布他林

2.4.1 哮喘急性發(fā)作需要住院的概率 有2篇文獻(xiàn)共4項研究報道了急性發(fā)作需要住院的概率，共納入病例數(shù)2 862例。各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.81)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：福莫特羅組與特布他林組的哮喘急性發(fā)作需要住院的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.67, 95%CI(0.33, 1.35),P=0.26]，見圖9。

2.4.3 呼氣流量峰值PEF 有2篇文獻(xiàn)報道了PEF值，共納入病例數(shù)498例。各研究之間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=81%,P=0.02)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：福莫特羅組與特布他林組的PEF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=22.46, 95%CI(-15.76, 60.67),P=0.25]，見圖11。

2.4.2 哮喘急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率 有1篇文獻(xiàn)的2項研究報道了急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率，共納入病例數(shù)1 037例。各研究之間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=67%,P=0.08)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：福莫特羅組與特布他林組的哮喘急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.93, 95%CI(0.40, 2.16),P=0.87]，見圖10。

2.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 有2篇文獻(xiàn)報道了不良反應(yīng)發(fā)生率，共納入病例數(shù)625例。各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.65)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：福莫特羅組與特布他林組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.08, 95%CI(0.88, 1.33),P=0.44]，見圖12。

圖3 福莫特羅與沙美特羅對比對哮喘急性發(fā)作需要住院的概率的影響

圖4 福莫特羅與沙美特羅對比對哮喘急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率的影響

圖5 福莫特羅與沙美特羅對比對不良反應(yīng)發(fā)生率的影響

圖6 福莫特羅與沙丁胺醇對比對PEF的影響

圖7 福莫特羅與沙丁胺醇對比對FEV1的影響

圖8 福莫特羅與沙丁胺醇對比對不良反應(yīng)發(fā)生率的影響

圖9 福莫特羅與特布他林對比對哮喘急性發(fā)作需要住院的概率的影響

圖10 福莫特羅與特布他林對比對哮喘急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率的影響

圖11 福莫特羅與特布他林對比對PEF的影響

圖12 福莫特羅與特布他林對比對不良反應(yīng)發(fā)生率的影響

3 討論

3.1 療效和安全性分析 現(xiàn)有的文獻(xiàn)經(jīng)Meta分析表明，與另一長效的β2受體激動劑沙美特羅相比，福莫特羅在改善哮喘患者急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率更小，二者在改善哮喘患者急性發(fā)作需要住院的概率沒有顯著差異；與短效的β2受體激動劑特布他林相比，二者在改善哮喘患者急性發(fā)作需要住院的概率和急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素的概率沒有顯著差異。在肺功能方面，與短效的β2受體激動劑沙丁胺醇相比，福莫特羅可顯著改善哮喘患者的PEF和FEV1；與短效的β2受體激動劑特布他林相比，二者改善PEF方面沒有顯著差異。四種β2受體激動劑在引起不良反應(yīng)方面沒有顯著差異。

3.2 局限性和建議 本研究納入的試驗方法學(xué)質(zhì)量普遍較高，從文獻(xiàn)角度看，研究結(jié)論的可信度較高，但具體到某一對照組由于納入的樣本量較少，部分指標(biāo)未能按不同的對照組進(jìn)一步分析。因此，期待更多設(shè)計合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心、大樣本、系統(tǒng)化的臨床隨機(jī)對照試驗，以便提供更多有意義的資料，為其臨床應(yīng)用取得更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會.中國支氣管哮喘防治指南(基層版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(5): 331-336

2 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma[J]. Thorax, 2003, 58(s1):1-16

3 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)[J].中華哮喘雜志, 2008, 2(1): 3-13

4 Ekstrom T, Ringdal N, Sobradillo V，etal. Low-dose formoterol Turbuhaler(registered trademark) (Oxis(registered trademark)) bid., a 3-month placebo-controlled comparison with terbutaline[J]. Respir Med, 1998,92: 1040-1045

5 Walters E H, Gibson P G, Lasserson T J,etal. Long-acting beta2-agonists for chronic asthma in adults and children where background therapy contains varied or no inhaled corticosteroid[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 24(1): 1385

6 Walters E H, Walters J A, Gibson P W. Regular treatment with long acting beta agonists versus daily regular treatment with short acting beta agonists in adults and children with stable asthma[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2002, (4): 3901

7 Welsh E J, Cates C J. Formoterol versus short-acting beta-agonists as relief medication for adults and children with asthma[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 8(9): 8418

8 張靜, 陳小東, 余霞珍. 吸入福莫特羅與沙丁胺醇治療支氣管哮喘的療效和安全性比較[J]. 中國臨床藥學(xué)雜志, 2004, 13(1): 4-6

9 Chuchalin A, Kasl M, Bengtsson T,etal. Formoterol used as needed in patients with intermittent or mild persistent asthma[J]. Respir Med, 2005, 99(4): 461-470

Liu Xiushu, Cao Yan, Du Lan, Zou Aiying

(The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM, Tianjin 300150)

Objective： To evaluate the efficacy and safety of fomoterol and other beta 2 agonists in the treatment of asthma. Method： Cochrane library, Pubmed database, Medline (Ovid) and MEDLINE In-Process & Other database, Embase(Ovid) database, CNKI database, VIP database and Wanfang database were searched. Randomized controlled trials (RCT) and systematic review (SR) of formoterol versus other beta 2 agonists such as salmeterol, salbutamol and terbutaline in asthma were selected, then quality evaluation and Meta-analysis were performed. The conclusions of SR included were taken into consideration. Results： There were 3 RCTs and 3 SRs in according with the inclusion criteria. When it comes to patients with an exacerbation requiring hospitalization, there were no significant differences between formoterol and salmeterol or terbutaline. There were also no significant differences between formoterol and salmeterol or salbutamol in patients with an exacerbation requiring oral corticosteroids. PEF and FEV1 of formoterol were better than salbutamol [WMD=47.56, 95%CI(28.68, 66.44),P<0.00001]and[WMD=0.35, 95%CI(0.23, 0.47)，P<0.00001], which showed that formoterol was more effective in improving lung function. There were no significant differences among four beta 2 agonists in total adverse events. Conclusion： There were no significant differences in lung function, patients with an exacerbation requiring hospitalization or oral corticosteroids and total adverse events except that formoterol was more effective in improving lung function than salbutamol.

formoterol, asthma, Meta analysis, randomized controlled trial, systematic review

2015-03-23

“十二五”國家科技支撐計劃課題(No.2013BA106B04)

R974

A

1006-5687(2015)03-0027-06

*通訊作者：鄒愛英，E-mail：liuxiushu2006@163.com。