趙香芝，歐陽俊芳，劉 潔

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·論著·

主動(dòng)脈標(biāo)化的兒童室間隔缺損與肺動(dòng)脈寬度的相關(guān)性研究

趙香芝，歐陽俊芳，劉 潔

目的 分析采用主動(dòng)脈(AO)標(biāo)化的兒童室間隔缺損(VSD)與肺動(dòng)脈(PA)寬度的相關(guān)性，為臨床超聲心動(dòng)圖更準(zhǔn)確地分析VSD程度及其是否合并右室流出道狹窄(RVOTs)提供依據(jù)。方法 選取2011年8月—2013年4月在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院明確診斷并行左右心造影的單純VSD或VSD合并RVOTs患兒82例，根據(jù)其心臟造影結(jié)果，分為A組(單純VSD組，72例)和B組(VSD合并RVOTs組，10例)。再根據(jù)B組患兒VSD/AO的范圍在A組中選取數(shù)值相當(dāng)?shù)牟±鳛锳*組；A組根據(jù)肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量(Qp/Qs)分為3個(gè)亞組：Aa亞組1.0

室間隔缺損；肺動(dòng)脈；主動(dòng)脈；相關(guān)性

趙香芝，歐陽俊芳，劉潔.主動(dòng)脈標(biāo)化的兒童室間隔缺損與肺動(dòng)脈寬度的相關(guān)性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3196-3198.[www.chinagp.net]

Zhao XZ，Ouyang JF，Liu J.Correlation between standardized size of ventricular septal defect and standardized width of pulmonary artery in children[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3196-3198.

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是兒童先天性心臟病中的常見病、多發(fā)病。超聲心動(dòng)圖是診斷VSD的主要方法，但由于其主要根據(jù)二維切面分析復(fù)雜的心臟異常，而不同年齡段的兒童主動(dòng)脈(AO)、肺動(dòng)脈(PA)內(nèi)徑參考值不同；加之臨床操作具有主觀性和個(gè)體差異，導(dǎo)致VSD測(cè)量值和實(shí)際情況不相符，故臨床評(píng)價(jià)VSD時(shí)存在很多困難，尤其合并輕中度右室流出道狹窄(RVOTs)時(shí)存在鑒別診斷困難。本研究回顧性分析瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷并行左右心造影的單純VSD和VSD合并RVOTs的患兒82例，對(duì)其進(jìn)行不同分組，以AO標(biāo)化VSD和PA，分析二者的相關(guān)性，旨在為臨床超聲心動(dòng)圖更準(zhǔn)確地分析VSD程度及其是否合并RVOTs提供有力的循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月—2013年4月在該院明確診斷并行左右心造影的單純VSD或VSD合并RVOTs患兒82例，根據(jù)其心臟造影結(jié)果，分為A、B兩組，A組為單純VSD患兒，B組為VSD合并RVOTs患兒，兩組均經(jīng)心導(dǎo)管術(shù)和/或外科手術(shù)證實(shí)，排除合并任何其他先天性心臟病、心肌心包病、原發(fā)肺血管病變及后天性心臟病變者。根據(jù)B組患兒VSD/AO的范圍在A組中選取數(shù)值相當(dāng)?shù)牟±鳛锳*組；A組根據(jù)肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量(Qp/Qs)分為3個(gè)亞組：Aa亞組1.0

1.2 方法

1.2.1 VSD程度的確認(rèn) 行介入手術(shù)的患兒，放置封堵器并釋放，評(píng)價(jià)封堵器效果，如沒有分流，且封堵器成型效果良好，不顯示封堵器過大或過小，表示封堵器選擇恰好，則VSD在封堵器型號(hào)的基礎(chǔ)上減去2 mm；如果放置封堵器后存在細(xì)束分流束，封堵器位置及成型良好，臨床醫(yī)生認(rèn)為可以釋放封堵器，根據(jù)分流束的寬度，在封堵器型號(hào)的基礎(chǔ)上加分流束寬度(一般細(xì)束分流束寬度為1～2 mm)。行外科手術(shù)的患兒，記錄外科補(bǔ)片的大小，術(shù)后3 d評(píng)價(jià)補(bǔ)片效果，VSD為補(bǔ)片大小減去4 mm。

1.2.2 AO、PA寬度測(cè)量 超聲心動(dòng)圖AO取標(biāo)準(zhǔn)左室長(zhǎng)軸切面，以竇管交界以上3～5 mm處的管腔為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量；PA取標(biāo)準(zhǔn)大動(dòng)脈短軸切面，清晰顯示PA及左右分支，以PA瓣上5～10 mm處的管腔為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量。

1.2.3 Qp/Qs計(jì)算 以心導(dǎo)管操作中留取的血樣進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄患兒體質(zhì)量、血常規(guī)中血紅蛋白(Hb)等。根據(jù)公式計(jì)算Qp/Qs數(shù)值。Qp(L/min)=VO2/(AOsat-PAsat)×Hb×1/10；Qs(L/min)=VO2/(AOsat-SVCsat)×Hb×1/10。VO2(L/min)：氧消耗量；AOsat：AO氧含量；PAsat：PA氧含量；SVCsat：上腔靜脈氧含量。

1.2.4 RVOTs判斷標(biāo)準(zhǔn) 以心導(dǎo)管測(cè)量的右心室和PA之間的壓力差為標(biāo)準(zhǔn)。壓力差為30～50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為輕度RVOTs；51～70 mm Hg為中度RVOTs；>70 mm Hg為重度RVOTs。

2 結(jié)果

2.1 心臟造影結(jié)果 根據(jù)心臟造影結(jié)果進(jìn)行分組，A組72例，其中男33例，女39例；年齡1～13歲，平均年齡(4.8±2.8)歲。B組10例，其中男8例，女2例；年齡2～7歲，平均年齡(4.0±1.9)歲；右心室與PA壓力差為30～60 mm Hg。

2.2 A*組和B組觀察指標(biāo)比較 B組VSD/AO為0.472～0.692，根據(jù)其相應(yīng)范圍確定A*組為30例。A*組和B組VSD/AO比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組Qp/Qs、PA/AO比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

Table 1 Comparison of Qp/Qs，PA/AO and VSD/AO between group A*and group B

組別例數(shù)VSD/AOPA/AOQp/QsA*組300.625±0.1421.174±0.1412.255±0.774B組100.600±0.3830.822±0.3011.166±0.901t值0.27660.29613.679P值0.602<0.0010.001

注：VSD=室間隔缺損，AO=主動(dòng)脈，PA=肺動(dòng)脈，Qp=肺循環(huán)血流量，Qs=體循環(huán)血流量

2.3 A組VSD/AO、PA/AO及Qp/Qs相關(guān)性分析 A組VSD/AO為(0.452±0.186)，PA/AO為(1.007±0.209)，Qp/Qs為(1.765±0.804)。VSD/AO與PA/AO呈正相關(guān)(r=0.795，P<0.01)，VSD/AO與Qp/Qs呈正相關(guān)(r=0.512，P<0.01)，PA/AO與Qp/Qs呈正相關(guān)(r=0.413，P<0.01)。

2.4 Aa、Ab、Ac亞組觀察指標(biāo)比較 Aa、Ab、Ac亞組VSD/AO、PA/AO比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；其中Aa亞組VSD/AO、PA/AO均低于Ab亞組和Ac亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.5 A1、A2、A3亞組觀察指標(biāo)比較 A1、A2、A3亞組PA/AO、Qp/Qs比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；其中A1亞組PA/AO、Qp/Qs均低于A2亞組和A3亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table 2 Comparison of VSD/AO and PA/AO among Aa，Ab and Ac subgroups

組別例數(shù)VSD/AOPA/AOAa亞組370.342±0.1020.904±0.167Ab亞組130.573±0.183a1.115±0.164aAc亞組220.563±0.192a1.182±0.214aF值12.30519.884P值<0.001<0.001

注：與Aa亞組比較，aP<0.05

Table 3 Comparison of PA/AO and Qp/Qs among A1，A2 and A3 subgroups

組別例數(shù)PA/AOQp/QsA1亞組450.895±0.1631.452±0.647A2亞組171.155±0.138a2.118±0.695aA3亞組101.260±0.868a2.578±0.898aF值35.17015.487P值<0.001<0.001

注：與A1亞組比較，aP<0.05

3 討論

3.1 VSD是臨床工作中遇到的常見病和多發(fā)病，尤其是兒童。當(dāng)VSD合并RVOTs時(shí)容易漏診；單純的VSD和RVOTs存在鑒別困難，容易誤診。本研究所指的RVOTs，為狹義RVOTs，即右心室漏斗部狹窄。國(guó)內(nèi)外單純的RVOTs發(fā)病率低[1-3]，為1.3%～2.7%，發(fā)病中位年齡為10歲。合并RVOTs較常見，發(fā)病率為5%～10%[4]。超聲心動(dòng)圖是RVOTs主要檢查手段[5]，但由于RVOT位于近場(chǎng)，二維圖像質(zhì)量差，超聲容易誤診或者漏診，國(guó)外統(tǒng)計(jì)其超聲診斷準(zhǔn)確率僅為8.3%～15.6%[6]。本研究結(jié)果顯示，單純VSD患兒其采用AO標(biāo)化的VSD與PA具有相關(guān)性(r=0.795)；VSD與Qp/Qs關(guān)聯(lián)程度較弱(r=0.512)；分析存在以下原因：AO、PA內(nèi)徑是在標(biāo)準(zhǔn)切面上根據(jù)所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)直接測(cè)量所得；Qp/Qs是依據(jù)心導(dǎo)管所采血樣、估測(cè)基礎(chǔ)代謝率、計(jì)算體表面積和儀器所測(cè)Hb值等諸多數(shù)據(jù)的計(jì)算數(shù)值，中間受諸多因素干擾，和實(shí)際Qp/Qs誤差大，其準(zhǔn)確性有待商榷。本研究結(jié)果亦顯示，當(dāng)VSD/AO相當(dāng)時(shí)，合并有RVOTs的患兒PA/AO低于單純VSD患兒，所以當(dāng)VSD與PA失去相應(yīng)比例時(shí)，應(yīng)提高警惕，注意觀察RVOT的情況。

3.2 超聲心動(dòng)圖是診斷VSD最主要的手段。但是，臨床觀察VSD存在很多困難，且沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)確立VSD程度。本研究依據(jù)Qp/Qs將VSD患兒分為Aa、Ab和Ac亞組，結(jié)果顯示，Aa亞組VSD/AO、PA/AO均低于Ab、Ac亞組，而Ab亞組和Ac亞組VSD/AO、PA/AO比較無差異。又依據(jù)VSD/AO將VSD患兒分為A1、A2、A3亞組，結(jié)果顯示，A1亞組PA/AO、Qp/Qs均低于A2、A3亞組，而A2和A3亞組PA/AO、Qp/Qs比較無差異。Ab、Ac亞組和A2、A3亞組之間相關(guān)指標(biāo)比較無差異，考慮有以下幾方面原因：(1)Ab和A2、A3亞組患者例數(shù)較少，分別為13例和17、10例，可能影響統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果；(2)患兒的血管壁對(duì)高流量、高沖擊力的反應(yīng)強(qiáng)弱不同；(3)中大型VSD患兒長(zhǎng)期存在左向右分流，肺血管繼發(fā)病理生理改變，導(dǎo)致左向右分流量有所減少，PA寬度在一定時(shí)期存在雙向適應(yīng)機(jī)制；(4)觀察時(shí)間短，應(yīng)采用大樣本縱向觀察PA的變化。

綜上所述，采用AO標(biāo)化的VSD和PA具有相關(guān)性，可作為評(píng)價(jià)單純VSD程度的指標(biāo)，在合并RVOTs時(shí)，二者之間的比例關(guān)系消失，可以作為提示臨床注意RVOT情況的指標(biāo)。

作者問答：

為什么選取AO進(jìn)行標(biāo)化？

答：(1)超聲檢查中AO測(cè)量有確定標(biāo)準(zhǔn)，切面容易獲得，重復(fù)性好；(2)血流動(dòng)力學(xué)方面，VSD越大，Qp/Qs越大，PA越寬，AO越小，PA/AO越大。

[1]汪曾煒，劉維永，張寶仁.心臟外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：763-765.

[2]Murthy S，Lui G，Raiszadeh F，et al.Not all obstructive cardiac lesions are created equal：double-chamber right ventricle in pregnancy[J].Echocardiography，2012，29(8)：E197-200.

[3]Yabur-Espitia MR，Patio-Bahena E，Cruz-Prieto B，et al.Presentation form and evolution of double-chambered right ventricle[J].Arch Cardiol Mex，2013，83(1)：18-23.

[4]丁文祥，蘇肇伉.現(xiàn)代小兒心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：328.

[5]Animasahun BA，Ekure EN，Njokanma OF.Double-chambered right ventricle：an uncommon congenital heart disease.Case report and literature review[J].Cardiovasc J Afr，2011，22(5)：274-277.

[6]Romano MM，F(xiàn)urtado RG，Dias CG，et al.Double-chambered right ventricle in an adult patient diagnosed by transthoracic echocardiography[J].Cardiovasc Ultrasound，2007，5：2.

(本文編輯：賈萌萌)

Correlation Between Standardized Size of Ventricular Septal Defect and Standardized Width of Pulmonary Artery in Children

ZHAOXiang-zhi，OUYANGJun-fang，LIUJie.

DepartmentofUltrasound，theAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege，Luzhou646000，China

Objective To analyze the correlation between standardized size of VSD and standardized width of PA and provide references for more accurate diagnosis of VSD degree and whether RVOTs also occurs by clinical ultrasonic cardiogram.Methods From August 2011 to April 2013，we enrolled 82 children who were definitely diagnosed with only VSD or VSD combined with RVOTs and received left and right heart imaging.According to the results of heart imaging，the subjects were divided into group A(pure VSD，n=72)and group B(VSD combined with RVOTs，n=10).According to the range of VSD/AO of group B，the subjects of group A within the range were assigned into group A*；according to Qp/Qs，group A were divided into three subgroups：subgroup Aa(1.0

Heart septal defect，ventricular；Pulmonary artery；Aorta；Correlation

646000四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科(趙香芝，劉潔)；瀘州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院衛(wèi)校(歐陽俊芳)

R 541.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.018

2015-01-19；

2015-08-07)