呼鐵民，于 淼，張繼偉，謝云鵬，馬志君，胡 軍，季東鑫,王 廣

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·論著·

高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)夾閉術(shù)與介入治療的近期預(yù)后對比研究

呼鐵民，于 淼，張繼偉，謝云鵬，馬志君，胡 軍，季東鑫,王 廣

目的 探討顱內(nèi)夾閉術(shù)與介入術(shù)在世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(WFNS)分級高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)患者中的治療效果。方法 選取2011年1月—2014年10月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科就診的aSAH患者且符合WFNS分級Ⅳ～Ⅴ級者115例為研究對象，按照不同的手術(shù)方式分為治療組60例和對照組55例。治療組采用彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞，對照組采用動脈瘤頸夾閉術(shù)。術(shù)后觀察手術(shù)填塞程度，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。并隨訪3個(gè)月，記錄格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分。結(jié)果 兩組填塞程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1.55，P=0.46)。兩組術(shù)中均未出現(xiàn)死亡病例。兩組局灶性神經(jīng)功能降低、腦積水、再出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組腦血管痙攣發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。治療組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=8.19，P=0.04)。治療組Ⅳ級患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=12.10，P=0.01)。兩組Ⅴ級患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1.06，P=0.78)。結(jié)論 兩種術(shù)式對aSAH療效確切、安全性較高。但彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞治療WFNS高分級aSAH患者近期預(yù)后生存質(zhì)量較高。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱內(nèi)動脈瘤；夾閉術(shù)；介入治療

呼鐵民，于淼，張繼偉，等.高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)夾閉術(shù)與介入治療的近期預(yù)后對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3192-3195.[www.chinagp.net]

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顱內(nèi)動脈瘤(aneurysm，AN)是由高血流沖擊力等因素形成的顱內(nèi)局部動脈異常擴(kuò)張的血管瘤樣突起，主要出現(xiàn)以出血、瘤體壓迫、動脈痙攣、栓塞所致的癥狀。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因[1]。aSAH的發(fā)生與多種因素相關(guān)，除了常見的酗酒、吸煙、高血壓、交感類藥物的使用外，還與家族史、未破裂動脈瘤、aSAH患病史、常染色體顯性多囊腎等遺傳疾病有關(guān)[2]。關(guān)于aSAH的治療一直是神經(jīng)學(xué)研究的重點(diǎn)和棘手問題。目前，aSAH的主要治療方式分為開顱手術(shù)(包括動脈瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤包裹術(shù)、動脈瘤孤立術(shù))和介入治療(閉塞動脈瘤、彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞)。夾閉術(shù)是利用動脈瘤夾對瘤頸部位施夾，從而封閉瘤體、恢復(fù)載瘤動脈壁的完整性；彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞是在血管造影的指引下，將導(dǎo)管經(jīng)血管插入瘤體內(nèi)，并將介入材料通過導(dǎo)管傳至瘤體，以達(dá)到栓塞治愈的目的[3-4]。本研究對比分析了動脈瘤頸夾閉術(shù)和彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞兩種常用術(shù)式的近期預(yù)后，旨在為高分級aSAH的科學(xué)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療指南》制定如下診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者出現(xiàn)劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、意識喪失，CT或腦脊液檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)CT血管造影、磁共振血管造影、腦數(shù)字減影血管造影確診為腦動脈瘤者，并判斷本次蛛網(wǎng)膜下腔出血源自該動脈瘤破裂所致；符合世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(WFNS)對蛛網(wǎng)膜下腔出血的分級標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分7～12分，存在或不存在運(yùn)動障礙者為Ⅳ級；GCS評分3～6分，有或無運(yùn)動障礙者為Ⅴ級。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行動脈瘤夾閉術(shù)聯(lián)合介入栓塞術(shù)治療；非自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；術(shù)前WFNS分級為Ⅰ～Ⅲ級者；顱內(nèi)動脈瘤未在本院進(jìn)行手術(shù)治療，顱內(nèi)動脈瘤無明確診斷者；有顱內(nèi)動脈瘤存在但非本次出血的責(zé)任動脈瘤；合并有與責(zé)任動脈瘤無關(guān)的腦內(nèi)血腫；有嚴(yán)重的肝腎功能損害、凝血功能障礙等；其他系統(tǒng)危及生命的疾病，預(yù)計(jì)生存期小于1年。

1.2 一般資料 選取2011年1月—2014年10月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科就診的aSAH患者115例為研究對象，按照不同的手術(shù)方式分為治療組和對照組，其中治療組60例，男37例，女23例；年齡35～64歲，平均年齡(50.0±7.1)歲；WFNS分級：Ⅳ級38例，Ⅴ級22例；動脈瘤直徑<5 mm者36例，5～15 mm者22例，>15～20 mm者2例；前交通動脈瘤27例，后交通動脈瘤23例，大腦中動脈瘤6例，椎基底動脈系統(tǒng)瘤4例。對照組55例，其中男31例，女24例；年齡33～65歲，平均年齡(51.1±7.5)歲；WFNS分級：Ⅳ級38例，Ⅴ級17例；動脈瘤直徑<5 mm者33例，5～15 mm者21例，>15～20 mm者1例；前交通動脈瘤22例，后交通動脈瘤19例，大腦中動脈瘤9例，椎基底動脈系統(tǒng)瘤5例。

1.3 治療方法 治療方法的選擇主要是根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)、患者體征表現(xiàn)以及經(jīng)濟(jì)情況，與患者及家屬協(xié)商后決定。治療組：采用彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞，電解可脫性彈簧圈(gugliemi detachable coil，GDC)由德國Dendron GmbH公司生產(chǎn)；微導(dǎo)管由Target公司生產(chǎn)，主要有Tracker-18、Tracker-10。具體操作如下：患者行全身麻醉并肝素化，行全腦血管造影術(shù)，根據(jù)造影情況選擇最佳角度測量動脈瘤大小、瘤頸寬度，以及判斷是否有穿支血管從瘤頸或瘤體發(fā)出。在造影指引下，將微導(dǎo)絲輕柔、耐心地送入動脈瘤內(nèi)，避免導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺破動脈瘤壁。再次推入造影劑確認(rèn)瘤體局部形態(tài)、瘤頸寬度，確認(rèn)微導(dǎo)管頭端位置，選擇適合瘤體大小的彈簧圈，待彈簧圈盤繞合適后將解脫裝置正極連于彈簧圈輸送導(dǎo)絲金屬裸露處，負(fù)極連于穿刺點(diǎn)皮下鋼針，調(diào)整好電壓、電流、時(shí)間，待彈簧圈解脫好，填塞完畢后在透視下退出微導(dǎo)管，術(shù)畢。術(shù)后壓迫穿刺部位，制動24 h；抗感染，應(yīng)用尼莫地平抗血管痙攣，低分子肝素抗凝2 d，口服阿司匹林100～200 mg/d，2個(gè)月。對照組：采用動脈瘤頸夾閉術(shù)，患者行全身麻醉，術(shù)中行血管多普勒檢查了解載瘤動脈以及動脈瘤夾閉情況。不同部位的動脈瘤采用不同的入路，翼點(diǎn)入路主要應(yīng)用于前、后交通以及大腦前、中動脈瘤；后循環(huán)采用枕下正中或旁正中入路。夾閉動脈瘤視動脈瘤方向、位置、瘤頸與動脈關(guān)系而定，具體操作如下：規(guī)范消毒、鋪單，選擇入路，分離皮瓣，去骨瓣，打開硬膜，在顯微鏡輔助下，注意對血管、神經(jīng)的保護(hù)，明確血管解剖位置，分離瘤頸，先用臨時(shí)瘤夾阻斷血流，控制血壓，謹(jǐn)慎選擇瘤夾位置進(jìn)行夾閉，嚴(yán)密止血，縫合。術(shù)后抗感染治療，監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能變化。

1.4 療效觀察 觀察手術(shù)填塞情況，填塞程度分為完全填塞(100%)、次全填塞(90%～99%)、不全填塞(60%～89%)；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分對術(shù)后3個(gè)月的情況進(jìn)行測評?；謴?fù)良好：有輕度持續(xù)性癥狀、體征，但已經(jīng)恢復(fù)正常社會活動和從事職業(yè)工作；中等殘疾：指喪失部分社會、工作活動能力，但日常生活、家庭、工作均可獨(dú)立，可能表現(xiàn)為輕度偏癱、共濟(jì)失調(diào)、癲癇、神經(jīng)麻痹、記憶減退等殘疾；重度殘疾：保有意識，需24 h有他人照顧完成生活活動，具有構(gòu)音、語言障礙或者軀體殘疾；植物生存：存在反應(yīng)性降低而覺醒的持續(xù)狀態(tài)，有眨眼動作，能吸允，自主呼吸，局部動作，但無意識反應(yīng)[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 填塞程度 兩組填塞程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1.55，P=0.46，見表1)。

表1 兩組患者填塞程度比較〔n(%)〕

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術(shù)中均未出現(xiàn)死亡病例。治療組在術(shù)中1例發(fā)生動脈瘤破裂，瘤體位于前交通動脈處，在放置彈簧圈時(shí)發(fā)生破裂；1例發(fā)生血栓，于術(shù)中進(jìn)行尿激酶溶栓。對照組在術(shù)中1例發(fā)生動脈瘤破裂，瘤體位于椎基底動脈系統(tǒng)。兩組局灶性神經(jīng)功能降低、腦積水、再出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組腦血管痙攣發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups

組別例數(shù)腦血管痙攣局灶性神經(jīng)功能降低腦積水再出血對照組5511(20.0)7(12.7)5(9.1)4(7.3)治療組60 4(6.7) 3(5.0)2(3.3)1(1.7)χ2值4.492.161.662.17P值0.030.140.190.14

2.3 預(yù)后 兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=8.19，P=0.04，見表3)。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of prognosis between the two groups 3 months after surgery

組別例數(shù)恢復(fù)良好中等殘疾重度殘疾植物生存對照組5512(21.8)12(21.8)23(41.8)8(14.6)治療組6017(28.3)24(40.0)12(20.0)7(11.7)

2.4 不同WFNS分級患者的預(yù)后情況 兩組Ⅳ級患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=12.10，P=0.01，見表4)。兩組Ⅴ級患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1.06，P=0.78，見表5)。

表4 兩組Ⅳ級患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of prognosis grade-Ⅳ patients between the two groups 3 months after surgery

組別例數(shù)恢復(fù)良好中等殘疾重度殘疾植物狀態(tài)對照組389(23.7)7(18.4)17(44.7)5(13.2)治療組3812(31.6)18(47.4)7(18.4)1(2.6)

表5 兩組Ⅴ級患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of prognosis grade-Ⅴ patients between the two groups 3 months after surgery

組別例數(shù)恢復(fù)良好中等殘疾重度殘疾植物生存對照組173(17.6)5(29.4)6(35.3)3(17.7)治療組225(22.7)6(27.3)5(22.7)6(27.3)

3 討論

可脫卸彈簧圈的應(yīng)用對于動脈瘤栓塞術(shù)的發(fā)展起到了巨大作用，1990年Guglielmi首次將電解式可脫卸彈簧圈用于顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中，拓寬了彈簧圈的適用范圍[7]。生物彈簧圈填塞在瘤囊中，阻斷了瘤內(nèi)血流，形成栓塞，進(jìn)而血栓機(jī)化、瘤頸內(nèi)膜化，從而治愈動脈瘤[8]。本研究結(jié)果表明，夾閉術(shù)和介入術(shù)對于動脈瘤的填塞效果均確切，兩者療效比較無明顯差異。

腦血管痙攣是aSAH最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可影響神經(jīng)功能區(qū)的缺血性損傷，引起遲發(fā)性腦水腫、缺血性腦梗死，終至殘疾、死亡的結(jié)局[9]。Mason等[10]研究結(jié)果顯示，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者有40%～70%出現(xiàn)腦血管痙攣，并有17%～40%的血管痙攣患者繼發(fā)缺血性神經(jīng)功能損害。血管痙攣的發(fā)生與器械刺激、血小板凝集、免疫反應(yīng)、平滑肌收縮等因素相關(guān)[11]。介入治療較夾閉術(shù)能有效降低對血管的機(jī)械性刺激，故治療組腦血管痙攣發(fā)生率低于對照組。在患者治療過程中發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)發(fā)生的血管痙攣應(yīng)用尼莫地平似乎難以緩解，而低分子肝素及阿司匹林的使用對于血管痙攣性缺血的發(fā)生具有治療效果。有動物實(shí)驗(yàn)報(bào)道，血管痙攣的發(fā)生與血管暴露于積血中的時(shí)間有關(guān)，蛛網(wǎng)膜下腔積血使得血管痙攣發(fā)生率升高，應(yīng)用腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流的方式加快了積血的吸收，有效降低了aSAH血管痙攣的發(fā)生[12]。本次入選者均在動脈瘤出血72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔積血得到及時(shí)清除，故血管痙攣發(fā)生率較低，而陳凡帆等[13]研究報(bào)道的發(fā)生率為20%～70%。楊瑞生等[14]觀察老年aSAH出血后8～72 h介入栓塞術(shù)的安全性時(shí)指出，盡早治療是降低并發(fā)癥、提高預(yù)后結(jié)局的重要因素。

aSAH的預(yù)后除了與煙酒嗜好、高血壓病史、年齡、動脈粥樣硬化程度、分級情況等相關(guān)，還與治療時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇關(guān)系密切。在患者基礎(chǔ)情況無顯著差異的情況下，治療組患者隨訪3個(gè)月時(shí)GOS評分優(yōu)于對照組。丁璇等[15]在對比行夾閉術(shù)與介入治療高分級aSAH患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組WFNS Ⅳ級間預(yù)后未見差異，而WFNS Ⅴ級患者中行介入栓塞者恢復(fù)良好，病死率優(yōu)于夾閉術(shù)。與本研究結(jié)果不一致，可能是術(shù)中彈簧圈栓塞術(shù)材料選擇、輔助技術(shù)的應(yīng)用差異造成。李文輝[16]對比彈簧圈栓塞術(shù)與夾閉術(shù)對老年aSAH患者臨床療效時(shí)，介入治療患者獨(dú)立生活率為60.1%，夾閉術(shù)患者為56.1%；1年病死率前者為18.1%，后者為21.6%。本研究觀察的患者均為高分級aSAH患者，故患者恢復(fù)良好率低于研究報(bào)道，但結(jié)果均說明介入治療有較好的預(yù)后效果。

綜上所述，兩種術(shù)式在早期應(yīng)用于高分級aSAH患者的療效均確切，但彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞在并發(fā)癥、預(yù)后方面表現(xiàn)出較高的優(yōu)勢。但本研究隨訪時(shí)間較短，對長期預(yù)后缺乏觀察，因此彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞是否可作為高分級aSAH患者的首選治療，仍有待多中心、大樣本的觀察。

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(本文編輯：賈萌萌)

Prognosis of Patients With High-grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Treated by Intracranial Surgery Using Clipping Method or Guglielmi Detachable Coils：A Comparative Study

HUTie-min，YUMiao，ZHANGJi-wei，etal.

DepartmentofNeurosurgery，theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity，Chengde067000，China

Objective To investigate the therapeutic effect of surgeries using clipping method and guglielmi detachable coils(GDC)on patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aSAH).Methods A total of 115 aSAH patients who received treatment in the Department of Neurosurgery，the Affiliated Hospital of Chengde Medical University from January 2011 to October 2014 and who were of WFNS(World Federation of Neurosurgical Societies)grade Ⅳ-Ⅴ were enrolled and divided into treatment group(n=60)and control group(n=55).The treatment group was given GDC，and the control group was administrated with clipping method.Embolism degree and complications were observed and recorded.Three-month follow-up was conducted to record Glasgow Outcome Scale(GOS)scores.Results The two groups were not significantly different in embolism degree(U=1.55，P=0.46).No death occurred in both groups during surgeries.The two groups were not significantly different(P>0.05)in the deterioration of focal neural function，hydrocephalus and the incidence of rebleeding；the treatment group was lower(P<0.05)than control group in the incidence of cerebral angiospasm.The treatment group was superior to the control 3 months after surgery(U=8.19，P=0.04).The treatment group was superior to the control in the grade-Ⅳ patients(U=12.10，P=0.01)，and there was no significant difference between the two groups in the grade-Ⅴ patients(U=1.06，P=0.78).Conclusion The two surgical strategies on aSAH both have reliable curative effect and high safety，while high-grade aSAH patients who receive surgery using GDC has better quality of life in short-term outcomes.

Subarachnoid hemorrhage；Intracranial aneurysm；Clamp operation；Interventional therapy

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(201422018)——不同手術(shù)方式對高危破裂顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后的影響

067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(呼鐵民，于淼，張繼偉，謝云鵬，馬志君，胡軍，王廣)；承德市第六醫(yī)院(季東鑫)

王廣，067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科；E-mail：tmhu01@163.com

R 743.35

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.017

2015-01-20；

2015-06-20)