郭建花，張 欣，張世勇，李 靜，周吉坤，孫印旗

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·論著·

兒童細(xì)菌性腦膜炎預(yù)警指標(biāo)的病例對(duì)照研究

郭建花，張 欣，張世勇，李 靜，周吉坤，孫印旗

目的 探討兒童細(xì)菌性腦膜炎的預(yù)警因素，為其診治與防控提供依據(jù)。方法 選取2007—2013年石家莊市急性腦膜炎腦炎監(jiān)測項(xiàng)目EpiData數(shù)據(jù)庫，采用1∶2配對(duì)病例對(duì)照研究探討兒童細(xì)菌性腦膜炎預(yù)警信息。研究組為實(shí)驗(yàn)室確診細(xì)菌性腦膜炎病例，對(duì)照組為實(shí)驗(yàn)室確診非細(xì)菌性病原體腦膜炎病例。收集兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測結(jié)果。并采用多因素條件Logistic回歸分析影響兒童細(xì)菌性腦膜炎的因素。結(jié)果 單因素條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，研究組和對(duì)照組年齡、發(fā)病季節(jié)、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、腦脊液外觀、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以是否發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡(OR=10.36，P=0.003)、發(fā)病季節(jié)(OR=0.06，P=0.007)、頸項(xiàng)強(qiáng)直(OR=17.01，P=0.048)、血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(OR=12.43，P=0.028)、腦脊液外觀(OR=2.59，P=0.014)和腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(OR=2.31，P=0.047)進(jìn)入回歸方程。結(jié)論 患兒1～<5歲、非夏季發(fā)病、頸項(xiàng)強(qiáng)直、血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增高、腦脊液外觀混濁及腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高是兒童細(xì)菌性腦膜炎早期預(yù)警指標(biāo)，可用于病例預(yù)警和人群防控。

兒童；腦膜炎，細(xì)菌性；影響因素分析；病例對(duì)照研究

郭建花，張欣，張世勇，等.兒童細(xì)菌性腦膜炎預(yù)警指標(biāo)的病例對(duì)照研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3166-3169.[www.chinagp.net]

Guo JH，Zhang X，Zhang SY，et al.Predictors of bacterial meningitis in children：a case-control study[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3166-3169.

細(xì)菌性腦膜炎是一類常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可迅速致殘、致死。全球已報(bào)告的≥2個(gè)月齡細(xì)菌性腦膜炎患兒中，約90%是由肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌和B型流感嗜血桿菌3種病原體引起[1]。盡管隨著抗生素和疫苗的發(fā)展與使用，此類疾病得到有效控制，但其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特異度不高，臨床診治難度加大的同時(shí)，也影響了人群防控[2-4]。本研究旨在綜合探討兒童細(xì)菌性腦膜炎的預(yù)警指標(biāo)，以便患兒得到及時(shí)診治，為預(yù)防控制該類疾病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2007—2013年石家莊市急性腦膜炎腦炎監(jiān)測項(xiàng)目EpiData數(shù)據(jù)庫[5-6]，該數(shù)據(jù)庫包括就診于石家莊市轄區(qū)內(nèi)44所縣級(jí)及以上醫(yī)院的所有兒童腦膜炎病例。病例由縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行面對(duì)面?zhèn)€案調(diào)查。

1.2 研究方法 采用1∶2配對(duì)病例對(duì)照研究探索兒童細(xì)菌性腦膜炎預(yù)警信息。研究組為17歲及以下經(jīng)腦脊液和/或血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性和/或?qū)崟r(shí)熒光定量PCR檢測陽性的實(shí)驗(yàn)室確診細(xì)菌性腦膜炎病例；對(duì)照組為17歲及以下實(shí)驗(yàn)室確診非細(xì)菌性病原體腦膜炎病例。兩組研究對(duì)象均從急性腦膜炎腦炎監(jiān)測項(xiàng)目EpiData數(shù)據(jù)庫獲取，每獲得1例研究組對(duì)象，則從該庫隨機(jī)抽取2名同性別的對(duì)照病例。

1.3 收集信息 收集信息包括人口學(xué)信息、臨床表現(xiàn)、血標(biāo)本和腦脊液標(biāo)本的醫(yī)院常規(guī)檢測結(jié)果及各級(jí)疾病預(yù)防控制中心開展的常見病原體(細(xì)菌、病毒、真菌、支原體等)培養(yǎng)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用條件Logistic回歸分析影響兒童細(xì)菌性腦膜炎發(fā)生的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 研究組納入55例，其中男34例，女21例；年齡3月齡～15歲，平均年齡(4.9±1.5)歲；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱(體溫≥38 ℃)55例、不同程度意識(shí)障礙43例、頭痛40例、血標(biāo)本白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥10×109/L)49例、血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高(≥0.7)52例、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥15×106/L)35例、腦脊液葡萄糖降低(<3.1 mmol/L)30例；主要由肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌和B型流感嗜血桿菌引起。對(duì)照組110例，其中男68例，女42例；年齡6月齡～17歲，平均年齡(7.4±2.0)歲；臨床表現(xiàn)：腹瀉87例、腦脊液外觀清亮81例、腦脊液氯化物含量正常70例；主要由腸道病毒、蟲媒病毒和真菌引起。

2.2 單因素分析 單因素條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，研究組和對(duì)照組年齡、發(fā)病季節(jié)、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、腦脊液外觀、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1～3)。

表1 兩組流行病學(xué)特征指標(biāo)的單因素條件Logistic回歸分析〔n(%)〕

Table 1 Univariate conditional Logistic regression analysis on epidemiological feature indexes between the two groups

流行病學(xué)特征研究組(n=55)對(duì)照組(n=110)Z值P值OR(95%CI)P主效應(yīng)值年齡(歲)<0.001 0～13(23.6)6(5.4) 1～17(30.9)84(76.4)3.580.00154.27(4.99,421.35) ≥525(45.5)20(18.2)0.350.8860.98(0.49,4.21)發(fā)病季節(jié)0.041 春天(3～5月)7(12.7)22(20.0) 夏天(6～8月)12(21.8)55(50.0)1.710.0872.82(0.89,7.07) 秋天(9～11月)14(25.5)23(20.9)1.950.0513.04(0.99,10.94) 冬天(12月 ～次年2月)22(40.0)10(9.1)3.400.0015.93(1.98,22.98)職業(yè)0.351 散居兒童13(23.6)21(19.1) 托幼兒童29(52.7)67(60.9)-1.410.1600.35(0.08,1.51) 學(xué)生12(21.8)21(19.1)-0.310.7590.79(0.18,3.46) 其他1(1.9)1(0.9)0.010.9937.13(0.05,21.28)居住地0.714 城市19(34.5)37(33.6) 農(nóng)村36(65.5)73(66.4)-0.370.7140.88(0.42,1.81)類似患者接觸史0.077 無40(72.7)64(58.2) 有15(27.3)46(41.8)-1.740.0800.49(0.21,1.83)基礎(chǔ)疾病史0.855 無36(65.5)71(64.5) 有19(34.5)39(35.5)0.180.8540.90(0.38,3.24)抗生素使用史0.890 無8(14.5)22(20.0) 有47(85.5)88(80.0)0.140.8861.06(0.46,2.47)相關(guān)疫苗接種史0.156 無41(74.5)80(72.7) 有14(25.5)30(27.3)1.440.1542.34(0.70,8.57)

2.3 多因素分析 以是否發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎為因變量，以年齡、發(fā)病季節(jié)、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、腦脊液外觀、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為自變量進(jìn)行多因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、發(fā)病季節(jié)、頸項(xiàng)強(qiáng)直、血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、腦脊液外觀混濁和腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)入回歸方程(P<0.05，見表4)。

3 討論

隨著疫苗的使用和抗生素耐藥性的增加，細(xì)菌性腦膜炎的流行特征、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果隨之改變，為其診斷帶來難度，依然是兒童致死、致殘的主要原因[7]。因此，入院初期的快速診斷對(duì)于及時(shí)治療患兒、降低病死率具有重要意義。細(xì)菌性腦膜炎的預(yù)警指標(biāo)國外已有相關(guān)報(bào)道[8-12]，但受研究類型、研究對(duì)象、信息等影響，篩選的預(yù)警指標(biāo)并不一致。本研究在急性腦膜炎腦炎監(jiān)測[5-6]的基礎(chǔ)上，將確診肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌和B型流感嗜血桿菌細(xì)菌性腦膜炎病例統(tǒng)歸為研究組，抽取非細(xì)菌性腦膜炎確診病例為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)年齡、發(fā)病季節(jié)、頸項(xiàng)強(qiáng)直、血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、腦脊液外觀和腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)具有較強(qiáng)的鑒別意義，可用于兒童細(xì)菌性腦膜炎的早期發(fā)現(xiàn)，為以人群為基礎(chǔ)的兒童細(xì)菌性腦膜炎防控提供了依據(jù)。

表2 兩組臨床表現(xiàn)指標(biāo)的單因素條件Logistic回歸分析〔n(%)〕

Table 2 Univariate conditional Logistic regression analysis on clinical manifestation indexes between the two groups

臨床表現(xiàn)研究組(n=55)對(duì)照組(n=110)Z值P值OR(95%CI)P主效應(yīng)值發(fā)病至就診時(shí)間(d)0.111 0～6(10.9)25(22.7) 3～28(50.9)54(49.1)1.510.1332.25(0.79,6.17) 5～21(38.2)31(28.2)1.940.0543.16(0.92,9.01)發(fā)熱(℃)0.601 <3933(60.0)52(47.3) ≥3922(40.0)48(43.7)0.570.5870.89(0.43,1.94)頭痛0.183 無或年齡太 小難以判斷15(27.3)46(41.8) 有24(43.6)44(40.0)1.220.1981.54(0.22,2.21) 劇烈16(29.1)20(18.2)1.370.2251.63(0.37,2.07)腹瀉0.549 無14(25.5)23(20.9) 有41(74.5)87(79.1)-0.600.5480.71(0.25,1.73)嘔吐0.023 無37(67.3)54(49.1) 有18(32.7)56(50.9)-2.450.0222.48(1.27,5.57)惡心0.301 無30(54.5)64(58.2) 有25(45.5)46(41.8)1.040.3001.38(0.75,2.52)精神萎靡0.712 無38(69.1)73(66.4) 有17(30.9)37(33.6)-0.360.7160.87(0.43,1.80)嗜睡0.069 無33(60.0)56(50.9) 有22(40.0)54(49.1)1.460.0712.48(0.78,5.02)意識(shí)障礙0.673 無40(72.7)76(69.1) 有15(27.3)34(30.9)0.420.6721.20(0.51,2.81)抽搐0.783 無40(72.7)83(75.5) 有15(27.3)27(24.5)-0.280.7820.85(0.40,1.97)頸項(xiàng)強(qiáng)直0.045 無52(94.5)95(86.4) 有3(5.5)15(13.6)1.990.0473.85(1.09,16.39)角弓反張0.586 無54(98.2)107(97.3) 有1(1.8)3(2.7)0.550.5851.36(0.45,4.17)腦膜刺激征0.971 無49(89.1)94(85.5) 有6(10.9)16(14.5)0.010.9721.22(0.26,6.29)囟門隆起0.701 無53(96.4)105(95.5) 有2(3.6)5(4.5)-0.390.6990.86(0.41,1.82)瘀點(diǎn)瘀斑0.321 無48(87.3)99(90.0) 有7(2.7)11(10.0)1.010.3131.83(0.51,6.81)

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)的單因素條件Logistic回歸分析〔n(%)〕

Table 3 Univariate conditional Logistic regression analysis on laboratory examination indexes between the two groups

實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測結(jié)果研究組(n=55)對(duì)照組(n=110)Z值P值OR(95%CI)P主效應(yīng)值血標(biāo)本白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)0.065 正常6(10.9)20(18.2) 升高49(89.1)90(81.8)1.920.0573.10(0.97,11.02)血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.023 正常3(5.5)19(17.3) 升高52(94.5)91(82.7)2.210.02710.27(1.30,81.45)腦脊液外觀0.012 清亮30(54.5)81(73.6) 混濁25(45.5)29(26.4)2.360.0183.19(1.22,80.64)腦脊液蛋白0.689 陰性29(52.7)61(55.5) 陽性26(47.3)49(44.5)0.400.6901.17(0.54,2.57)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×106/L)0.049 正常20(36.4)55(50.0) 升高35(63.6)55(50.0)1.980.0492.03(1.01,5.01)腦脊液葡萄糖含量(mmol/L)0.304 正常20(36.4)52(47.3) 降低30(54.5)46(41.8)1.460.1451.89(0.80,4.23) 升高5(9.1)12(10.9)0.380.7071.32(0.35,5.11)腦脊液氯化物含量(mmol/L)0.507 正常34(61.8)70(63.6) 降低9(16.4)12(10.9)1.010.3121.72(0.60,4.96) 升高12(21.8)28(25.5)-0.430.6640.82(0.35,1.97)

表4 兒童細(xì)菌性腦膜炎影響因素的多因素條件Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate conditional Logistic regression analysis on influencing factors for bacterial meningitis in children

因素βSEOR(95%CI)Z值P值年齡(1～<5歲)2.340.7410.36(4.54,23.64)3.010.003發(fā)病季節(jié)(夏天)-2.810.770.06(0.01,0.49)-2.960.007嘔吐0.590.641.81(0.94,9.75)1.630.104頸項(xiàng)強(qiáng)直2.830.6917.01(1.02,282.87)1.990.048血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)2.520.4112.43(1.32,116.75)2.200.028腦脊液外觀混濁0.950.392.59(1.21,5.54)2.460.014腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.840.562.31(1.10,4.99)2.000.047

本研究發(fā)現(xiàn)，1～<5歲兒童、非夏季發(fā)病、頸項(xiàng)強(qiáng)直及血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增高，4項(xiàng)簡單、易得、廉價(jià)的指標(biāo)具有很強(qiáng)的鑒別診斷意義，適用于臨床病例的快速診斷，特別是檢測能力不足的基層醫(yī)院；若能抽取患兒腦脊液，其外觀與其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)又可進(jìn)一步起到警示細(xì)菌性腦膜炎的作用；臨床上若遇到此類患兒，可優(yōu)先考慮細(xì)菌性腦膜炎，及早制定相對(duì)適宜的救治方案。血標(biāo)本中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增高在鑒別細(xì)菌性腦膜炎和非細(xì)菌性腦膜炎中的作用優(yōu)于血標(biāo)本白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，與Karanika等[10]研究結(jié)果一致。通常認(rèn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直是細(xì)菌性腦膜炎的特殊癥狀，本研究支持此觀點(diǎn)。特別值得關(guān)注的是分析發(fā)現(xiàn)腦脊液外觀具有早期預(yù)警價(jià)值，但未見類似結(jié)果報(bào)道，尚需進(jìn)一步觀察研究。

盡管監(jiān)測發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室確診細(xì)菌性腦膜炎病例出現(xiàn)高熱、頭痛、不同程度意識(shí)障礙、血標(biāo)本白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、腦脊液蛋白升高、腦脊液葡萄糖降低等指標(biāo)的頻率較高，但深入分析未發(fā)現(xiàn)上述變量的警示價(jià)值。提示上述特征為腦炎腦膜炎癥候群的共同特征；亦可能是本研究樣本量較少，不足以獲得陽性結(jié)果，需進(jìn)一步研究確定。傳統(tǒng)認(rèn)為皮膚瘀點(diǎn)瘀斑是細(xì)菌性腦膜炎的重要臨床特征，但本研究未發(fā)現(xiàn)其預(yù)警優(yōu)勢，與Berkley等[11]結(jié)果相同，說明腦膜炎的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果越來越不典型；因此，尋找病例早期預(yù)警指標(biāo)尤為重要。

與其他發(fā)展中國家或地區(qū)情況相似[13]，我國許多醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院，受經(jīng)費(fèi)、檢測技術(shù)、設(shè)備、人力資源、觀念等限制，主要依靠臨床表現(xiàn)、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷。本研究將有助于臨床及時(shí)判斷不典型腦膜炎病例的感染狀態(tài)，輔助救治。但亦有不足，一是由于石家莊市急性腦膜炎腦炎監(jiān)測項(xiàng)目僅檢測肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌和B型流感嗜血桿菌3種細(xì)菌性病原體，所得結(jié)論不能外推到其他細(xì)菌性腦膜炎；二是由于肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌和B型流感嗜血桿菌分別導(dǎo)致的病例較少，未能獨(dú)立分析其危險(xiǎn)因素與預(yù)警指標(biāo)。因此，今后需繼續(xù)監(jiān)測或聯(lián)合其他省市，獲得更多病例，以便更有針對(duì)性的研究。

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(本文編輯：賈萌萌)

Predictors of Bacterial Meningitis in Children：A Case-control Study

GUOJian-hua，ZHANGXin，ZHANGShi-yong，etal.

EpidemicPreventionInstitution,ShijiazhuangCenterforDiseaseControlandPrevention，Shijiazhuang050011，China

Objective To explore predictors of bacterial meningitis in children in order to provide references for diagnosis，treatment and prevention.Methods We selected information from EpiData，a data base of Shijiazhuang monitoring project of acute meningitis and encephalitis.The time range of selected data was from 2007 to 2013.A 1∶2 case-control study was conducted to investigate the predictors for bacterial meningitis in children.The case group comprised patients confirmed with bacterial meningitis，and the control group comprised patients confirmed with non-bacterial meningitis.Statistic data，epidemiological characteristics，clinical manifestations and conventional laboratory indicators of the two groups were collected.Multivariate conditional Logistic regression analysis was undertaken to investigate the influencing factors for bacterial meningitis in children.Results The single factor conditional Logistic regression analysis showed that the two groups were significantly different(P<0.05)in age，onset season，vomit，neck rigidity，neutrophile granulocyte in blood specimen，appearance of cerebrospinal fluid and white blood cell count in cerebrospinal fluid.With the occurrence of bacterial meningitis or not as dependent variables and the indexes that have statistical significance in univariate analysis as independent variables，multivariate conditional Logistic regression analysis showed that age(OR=10.36，P=0.003)，onset season(OR=0.06，P=0.007)，neck rigidity(OR=17.01，P=0.048)，neutrophile granulocyte in blood specimen(OR=12.43，P=0.028)，appearance of cerebrospinal fluid(OR=2.59，P=0.014)and white blood cell count in cerebrospinal fluid(OR=2.31，P=0.047) entered the regression equation.Conclusion Being aged 1 to <5，no summer onset，neck rigidity，score of neutrophile granulocyte in blood specimen，appearance of cerebrospinal fluid and white blood cell count in cerebrospinal fluid are predictors for bacterial meningitis in children，which could be used for the precaution and prevention of the disease in children.

Child；Meningitis，bacterial；Root cause analysis；Case-control studies

WHO/衛(wèi)生部流行性腦脊髓膜炎和流行性乙型腦炎等疾病監(jiān)測合作項(xiàng)目(2007-2008)；衛(wèi)生部急性腦炎腦膜炎癥狀監(jiān)測合作項(xiàng)目(2009—2013)；石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃課題項(xiàng)目(12146853)

050011河北省石家莊市疾病預(yù)防控制中心流行病防治所(郭建花，張世勇，周吉坤)；河北省兒童醫(yī)院(張欣)；河北省疾病預(yù)防控制中心(李靜，孫印旗)

郭建花，050011河北省石家莊市疾病預(yù)防控制中心流行病防治所；E-mail：guoflowers@163.com

R 515.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.010

2015-02-19；

2015-06-11)