袁 敏，郭航遠，彭 放，裘宇芳，許偉源，徐 佳

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·專題研究·

基層醫(yī)院急性冠脈綜合征患者合并焦慮狀態(tài)相關因素分析及臨床干預

袁 敏，郭航遠，彭 放，裘宇芳，許偉源，徐 佳

目的 對基層醫(yī)院急性冠脈綜合征(ACS)患者合并焦慮狀態(tài)的相關因素進行臨床分析，探討早期識別及干預焦慮狀態(tài)對ACS患者預后的影響。方法 選取2012年6月—2014年1月在紹興市人民醫(yī)院就診并住院的ACS患者450例，其經(jīng)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評定后，確定非焦慮患者298例(非焦慮組)，伴焦慮患者152例(焦慮組)；將伴焦慮組患者按照隨機數(shù)字表法分為焦慮A亞組(75例)和焦慮B亞組(77例)。分析非焦慮組和焦慮組一般臨床資料。焦慮A亞組在冠心病常規(guī)治療基礎上予以心理干預，焦慮B亞組在常規(guī)治療基礎上予以心理干預的同時聯(lián)合舍曲林片和勞拉西泮片藥物干預?？菇箲]治療1個月后，對兩亞組再次進行HAMA評分；并對兩亞組進行12個月的隨訪，記錄主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。結果 ACS伴焦慮的發(fā)病率為33.8%。多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、年齡、喪偶、胸痛、高血壓病史、糖尿病病史、合并慢性病種類是影響ACS患者發(fā)生焦慮的因素(P<0.05)。焦慮A亞組治療前后HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.875，P=0.052)；焦慮B亞組治療后HAMA評分低于治療前(t=2.382，P=0.018)；兩亞組治療前HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.096，P=0.321)；治療后，焦慮B亞組HAMA評分低于焦慮A亞組(t=2.084，P=0.039)。焦慮A亞組MACE發(fā)生率為34.7%(26/75)，高于焦慮B亞組的13.0%(10/77)(χ2=7.909，P=0.005)。Kaplan-Meier分析顯示隨訪12個月時，兩亞組無事件生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.563，P<0.001)。結論 女性、高齡、喪偶、胸痛、高血壓、糖尿病、患多種慢性病是ACS合并焦慮狀態(tài)的影響因素，心理干預聯(lián)合藥物治療可更有效地改善ACS患者焦慮癥狀，并可明顯降低MACE的發(fā)生率，患者預后較好。

急性冠狀動脈綜合征；焦慮；心理治療過程；藥物療法，聯(lián)合

袁敏，郭航遠，彭放，等.基層醫(yī)院急性冠脈綜合征患者合并焦慮狀態(tài)相關因素分析及臨床干預[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(26)：3137-3141.[www.chinagp.net]

Yuan M，Guo HY，Peng F，et al.Related factors analysis of patients with acute coronary syndrome and anxiety in primary hospitals and clinical intervention[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3137-3141.

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)目前已成為威脅人類健康的一大殺手。近年來，許多臨床研究表明，焦慮、抑郁等負性情緒對于ACS患者有明顯的負面影響[1]，并且兩者互為因果、互相影響，導致病情進一步惡化。因此在倡導“雙心治療”的今天，早期識別ACS患者焦慮情緒障礙并加以干預，對于改善此類患者的預后有著積極的臨床意義。但是在基礎醫(yī)療中，仍有許多臨床醫(yī)師對于ACS患者合并焦慮、抑郁狀態(tài)認識不足，無法做到對此類患者的早期識別和及時治療，從而對ACS患者的預后造成不良影響。本研究針對基層醫(yī)院ACS患者進行臨床研究，分析ACS患者合并焦慮狀態(tài)的相關因素，并加以臨床干預，旨在為基層醫(yī)療中ACS合并焦慮狀態(tài)患者的早期識別及評估提供參考，并探討早期焦慮干預治療對于ACS患者預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年6月—2014年1月在紹興市人民醫(yī)院就診并住院的ACS患者450例，其中男307例，女143例；年齡42～85歲，平均年齡(64.1±7.2)歲。患者均符合不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)臨床診斷標準，并排除以下病例：(1)合并嚴重心、肺、肝、腎功能損害及嚴重精神病史；(2)認知、語言功能障礙，或由于文化水平、語言能力等無法完成問卷調(diào)查；(3)入選前4周內(nèi)服用過抗焦慮藥物；(4)對舍曲林、勞拉西泮過敏及服用單胺氧化酶抑制劑?；颊呓?jīng)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評定后，確定非焦慮患者298例(非焦慮組)，其中男214例、女84例，年齡42～82歲，平均年齡(61.5±6.7)歲；伴焦慮患者152例(焦慮組)，其中男93例、女59例；年齡49～85歲，平均年齡(66.7±7.6)歲。將伴焦慮組患者按照隨機數(shù)字表法分為焦慮A亞組(75例)和焦慮B亞組(77例)，其中焦慮A亞組男48例、女27例，年齡49～81歲，平均年齡(65.8±8.2)歲；焦慮B亞組男45例、女32例，年齡51～85歲，平均年齡(67.7±7.0)歲。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 HAMA評定 HAMA適用于有焦慮癥狀的成年人。包括14個項目，每個項目采用0～4分的5級評分法：即0分為無癥狀，1分為輕，2分為中等，3分為重，4分為極重。按照全國精神科量表協(xié)助組提供的資料，由經(jīng)過培訓的醫(yī)師進行評分。患者于入院48 h內(nèi)進行HAMA評定，總分≥29分，可能為嚴重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮；7～13分，可能有焦慮；<7分，無焦慮癥狀。以≥14分為存在焦慮狀態(tài)。經(jīng)過1個月抗焦慮治療后，對焦慮患者再次進行評定。

1.2.2 臨床干預治療 患者住院期間均按照冠心病治療指南進行心血管藥物規(guī)范性治療，包括常規(guī)雙聯(lián)抗血小板、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、他汀類藥物等治療。有介入治療指征者行常規(guī)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。焦慮A亞組在冠心病常規(guī)治療基礎上予以心理干預：住院期間醫(yī)師通過與患者交流，對患者進行ACS的基礎知識及冠心病可防可治觀念的宣教，使患者能正確認識病情，疏導患者對疾病的畏懼心理，幫助患者控制焦慮情緒，重建心理平衡，出院后在精神科心理門診定期就診。焦慮B亞組在常規(guī)治療基礎上予以心理干預的同時聯(lián)合藥物干預：舍曲林片(商品名：左洛復，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))25 mg/d，晨起口服，2周后增加為50 mg/d，晨起口服，出院后精神科門診隨訪，根據(jù)病情調(diào)整治療；勞拉西泮片(商品名：羅拉，泰國大西洋制藥廠有限公司生產(chǎn))口服(0.5 mg/次，每日早晚口服1次；1周后改為每晚口服1次，2周后停用)。

1.2.3 隨訪 出院后要求患者堅持雙聯(lián)抗血小板、他汀類藥物等常規(guī)治療，出院1個月后進行首次隨訪，此后每2個月至少1次門診或電話隨訪，隨訪時間為12個月，定期檢查血常規(guī)、肝腎功能和心電圖，必要時行心肌酶學檢查。記錄主要不良心血管事件(MACE)，包括心血管死亡、非致死性急性心肌梗死、再次血運重建、心絞痛反復發(fā)作再次入院。非致死性急性心肌梗死定義為有臨床缺血癥狀，心肌損傷標志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白升高超過參考范圍上限2倍以上，伴或不伴心電圖ST段抬高。再次血運重建定義為由于缺血驅(qū)使，對靶血管進行的再次PCI或冠狀動脈旁路移植術(CABG)。心絞痛反復發(fā)作再次入院定義為患者在常規(guī)藥物治療下，仍缺血癥狀反復發(fā)作，主觀意愿要求再次住院(不包括再次血運重建)。無事件生存定義為不發(fā)生MACE。

2 結果

2.1 一般臨床資料 非焦慮組與焦慮組高脂血癥史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組性別、年齡、喪偶、直系親屬心臟病死亡史、胸痛、PCI或CABG史、經(jīng)濟狀況、高血壓病史、糖尿病病史、合并慢性病種類比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。焦慮A亞組與焦慮B亞組性別、年齡、喪偶、直系親屬心臟病死亡史、胸痛、PCI或CABG史、經(jīng)濟狀況、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥史、合并慢性病種類比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 非焦慮組和焦慮組一般資料比較〔n(%)〕

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，CABG=冠狀動脈旁路移植術，ACS=急性冠脈綜合征

表2 焦慮A亞組和焦慮B亞組一般資料比較〔n(%)〕

2.2 多因素Logistic回歸分析 以ACS患者是否發(fā)生焦慮為因變量，以性別、年齡、喪偶、直系親屬心臟病死亡史、胸痛、PCI或CABG史、經(jīng)濟狀況、高血壓病史、糖尿病病史、合并慢性病種類為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，性別、年齡、喪偶、胸痛、高血壓病史、糖尿病病史、合并慢性病種類是影響ACS患者發(fā)生焦慮的因素(P<0.05，見表3)。

表3 ACS患者發(fā)生焦慮影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for ACS combined with anxiety

影響因素βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值性別0.7370.1844.2202.090(1.094,3.894)0.025年齡0.7010.0657.4402.016(1.088,2.226)0.008喪偶0.1570.2570.5241.170(1.001,1.358)0.048胸痛1.0410.22712.3582.832(1.157,5.056)0.001高血壓病史0.6920.1057.2131.998(1.188,3.327)0.009糖尿病病史0.7800.2154.5182.182(1.106,4.249)0.024合并慢性病種類0.7450.18710.7102.107(1.244,3.567)0.006

2.3 焦慮患者HAMA評分 焦慮A亞組治療前HAMA評分為(21.2±5.1)分，治療后為(20.4±6.1)分；焦慮B亞組治療前HAMA評分為(22.0±4.8)分，治療后為(18.5±5.0)分。焦慮A亞組治療前后HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.875，P=0.052)；焦慮B亞組治療后HAMA評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.382，P=0.018)；兩亞組治療前HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.096，P=0.321)；治療后，焦慮B亞組HAMA評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.084，P=0.039)。

2.4 隨訪分析 焦慮A亞組MACE發(fā)生率為34.7%(26/75)，其中心血管死亡1例，非致死性心肌梗死2例，再次血運重建9例，心絞痛反復發(fā)作再次入院14例。焦慮B亞組MACE發(fā)生率為13.0%(10/77)，其中心血管死亡2例，非致死性心肌梗死1例，再次血運重建2例，心絞痛反復發(fā)作再次入院5例。焦慮A亞組MACE發(fā)生率高于焦慮B亞組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.909，P=0.005)。Kaplan-Meier分析顯示隨訪12個月時，兩亞組無事件生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.563，P<0.001，見圖1)。隨訪期間，焦慮B亞組中15例患者因焦慮癥狀完全緩解，半年后停用舍曲林治療；34例患者隨著癥狀的改善而僅服用25 mg/d。焦慮B亞組藥物不良反應為食欲減退、惡心、口干、嗜睡等，均為一過性，繼續(xù)服藥癥狀逐漸消失。有3例患者肝功能異常，暫停他汀類藥物后，肝功能恢復正常，證實非舍曲林所致肝臟不良反應。

圖1 焦慮A亞組和焦慮B亞組無事件生存曲線比較

Figure 1 Comparison of no CE survival curves between anxiety subgroup A and anxiety subgroup B

3 討論

ACS是一種嚴重危害人類健康的常見疾病，也是目前公認的心身疾病。心理因素在ACS的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起重要作用。多數(shù)患者經(jīng)歷ACS后，不同程度地伴有焦慮、抑郁等負性情緒，并以焦慮為主?；颊邥械骄o張不安、憂慮、煩惱和恐懼。過度的焦慮等不良情緒會增加患者的心理痛苦，而且還會影響其治療效果，導致預后不佳[2]。

焦慮在ACS患者中患病率為20%～50%，遠高于一般人群，可見焦慮與ACS關系密切[3]。本研究結果顯示，450例ACS患者中，33.8%的患者合并有焦慮狀態(tài)，與國內(nèi)外研究相似[4-5]。對于焦慮和抑郁的早期識別與常規(guī)評估，是冠心病標準治療的一部分[6]。既往文獻顯示焦慮抑郁與性別、經(jīng)濟、配偶、疾病因素等相關[7-8]。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示性別、年齡、喪偶、胸痛、高血壓病史、糖尿病病史、合并慢性病種類與ACS患者合并焦慮狀態(tài)有關。分析如下：(1)焦慮在女性患者中好發(fā)：通常女性較男性更容易出現(xiàn)情緒的波動，更情緒化，對于急性突發(fā)事件的承受能力亦較男性差，故而容易伴發(fā)焦慮狀態(tài)；(2)高齡患者焦慮情緒更明顯：在ACS合并焦慮人群中年齡因素不容忽視，高齡患者由于對健康或存活的需求更迫切，對死亡更懼怕，因此對于疾病的擔心恐慌程度明顯，一旦發(fā)生了ACS，容易伴隨焦慮情緒；(3)喪偶是產(chǎn)生焦慮的重要因素：失去配偶的關心支持，ACS患者更容易出現(xiàn)情緒的緊張、抑郁；(4)胸痛是一種不良的疼痛體驗，有時甚至是一種瀕死感，因此相較于無明顯胸痛的ACS患者，胸痛患者更容易產(chǎn)生焦慮恐慌的負面情緒。這種焦慮狀況隨著胸痛、疾病程度的改善可以緩解，但也有患者焦慮緊張情緒會存在很長的一段時間，如不加以及時干預，癥狀會逐漸加重；(5)在ACS最重要的3大危險因素中，焦慮組和非焦慮組高脂血癥史無明顯差異，而高血壓及糖尿病與焦慮相關。有研究表明，焦慮可增加患者的交感神經(jīng)張力，使兒茶酚胺過多釋放，從而導致血壓升高[9]，故而伴隨有焦慮情緒的患者往往合并有高血壓。有研究顯示糖尿病患者存在下丘腦-垂體-腎上腺軸活性過度，包括部分患者出現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇增高，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些結構受到損失，產(chǎn)生負性情感[10]；同時糖尿病的一些并發(fā)癥及可能需要長期皮下注射胰島素等，增加了患者的煩惱，這些因素均導致糖尿病患者容易伴發(fā)焦慮情緒。

在1年的臨床隨訪中，焦慮B亞組與焦慮A亞組比較，MACE發(fā)生率明顯降低，兩亞組無事件生存率亦有顯著性差異。顯示強有力的焦慮干預是改善ACS患者預后的重要手段。

基層醫(yī)療機構是我國醫(yī)療活動的中堅力量，隨著醫(yī)學模式的發(fā)展，越來越多的基層臨床醫(yī)師認識到抗焦慮治療和冠心病藥物治療同等重要。通過對焦慮相關因素的認識，從而早期識別ACS患者的焦慮狀態(tài)，并加以聯(lián)合干預，對于減少ACS患者MACE的發(fā)生、改善預后、提高生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

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(本文編輯：賈萌萌)

Related Factors Analysis of Patients With Acute Coronary Syndrome and Anxiety in Primary Hospitals and Clinical Intervention

YUANMin，GUOHang-yuan，PENGFang，etal.

DepartmentofCardiology，ShaoxingPeople′sHospital，Shaoxing312000，China

Objective To make clinical analysis on the related factors of patients with acute coronary syndrome(ACS)and anxiety in primary hospitals and to explore the influence of early identification and anxiety intervention on the prognosis of ACS patients.Methods We enrolled 450 patients who were admitted into Shaoxing People′s Hospital from June 2012 to January 2014.According to the results of HAMA assessment，we assigned 298 patients into non-anxiety group and assigned 152 patients into anxiety group.Using random number table method，we further divided the anxiety group into anxiety subgroup A(n=75)and anxiety subgroup B(n=77).The general clinical data of the two groups were analyzed.Subgroup A and subgroup B were administrated with conventional treatment of coronary heart diseases and mental intervention；subgroup B was also administrated with sertraline tablets and lorazepam tablets.One month after treatment，the two subgroups were undertaken with HAMA assessment again.We made one-year follow-up visits on the two subgroups，during which the incidence rates of major adverse cardiac events(MACE)were recorded.Results The morbidity of ACS combined with anxiety was 33.8%.The multivariate Logistic regression analysis showed that gender，age，death of spouse，chest pain，history of hypertension，history of diabetes，the combination of chronic diseases were influencing factors for anxiety in ACS patients(P<0.05).The HAMA score of subgroup A after treatment was not significantly different from that before treatment(t=1.875，P=0.052)；the HAMA score of subgroup B after treatment was lower than that before treatment(t=2.382，P=0.018)；before treatment,the two subgroups were not significantly different in HAMA score(t=0.096，P=0.321)；after treatment，subgroup B was lower than subgroup A in HAMA score(t=2.084，P=0.039).The MACE incidence rate of subgroup A was 34.7%(26/75)，higher than that of subgroup B which was 13.0%(10/77)(χ2=7.909，P=0.005).Kaplan-Meier analysis showed that the two subgroups were significantly different in the rate of survival without events in the 12th month during follow-up (χ2=13.563，P<0.001).Conclusion Female，advanced age，death of spouse，chest pain，hypertension，diabetes mellitus and various chronic diseases are relevant factors for ACS combined with anxiety.Psychological intervention combined with drug therapy could effectively alleviate the anxiety of ACS patients，obviously reduce the incidence of MACE，and bring better prognosis for patients.

Acute coronary syndrome；Anxiety；Psychotherapeutic process；Drug therapy，combination

浙江省衛(wèi)生廳適宜技術成果轉(zhuǎn)化項目(2012ZHB022)

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院(浙江大學紹興醫(yī)院)心內(nèi)科

袁敏，312000浙江省紹興市人民醫(yī)院(浙江大學紹興醫(yī)院)心內(nèi)科；E-mail：yuanminghome@163.com

R 542.2 R 749.72

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.004

2015-03-09；

2015-07-20)