冷　峰，羅　虹，蔡劍飛，陸　偉，潘碧波，李　冰*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院醫(yī)教部,上?！?00003;2.第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部，上?！?00433)

醫(yī)學(xué)本科生臨床操作技能培養(yǎng)問題

冷峰1，羅虹2，蔡劍飛1，陸偉1，潘碧波1，李冰2*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院醫(yī)教部,上海200003;2.第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部，上海200433)

[摘要]我國臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)方式正在逐步轉(zhuǎn)變，由上海地區(qū)向全國范圍推廣的三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)改革模式正逐步改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)理念，新的 “5+3”的培養(yǎng)模式將引領(lǐng)我國的醫(yī)學(xué)教育更加側(cè)重對醫(yī)學(xué)生臨床操作和動手能力的培養(yǎng)。針對這一積極有益的培養(yǎng)模式改革，結(jié)合臨床醫(yī)院現(xiàn)有的教學(xué)條件和特點，更好、更有效地提升醫(yī)學(xué)生臨床操作水平，已經(jīng)成為一項亟需解決的教學(xué)實踐課題；本文針對這一問題，進(jìn)行了教學(xué)實踐研究，提出較為有效的組訓(xùn)模式和教學(xué)方式方法。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)生；臨床操作技能；培訓(xùn)效果

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1082-1084.

“我國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該培養(yǎng)怎樣的醫(yī)學(xué)人才”是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育一個重要的研究課題。結(jié)合醫(yī)學(xué)教育的辦學(xué)規(guī)律和國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，在國家大力倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育改革的大勢下，重視實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化臨床操作技能的培養(yǎng)顯得越來越重要，提高醫(yī)學(xué)生臨床操作技能的培養(yǎng)質(zhì)量和效果已經(jīng)成為一個重要的教學(xué)研究熱點。本文依托上海市某綜合型三級甲等臨床教學(xué)醫(yī)院對醫(yī)學(xué)本科生的臨床操作技能進(jìn)行多次培訓(xùn)和教學(xué)實踐研究，并在培訓(xùn)和研究的過程中不斷改進(jìn)培訓(xùn)的方式方法以提高培訓(xùn)質(zhì)量，在初步研究中取得效果[1]。

1醫(yī)學(xué)本科生的教育現(xiàn)狀及存在的問題

我國目前的醫(yī)學(xué)本科生教育大多是以考研為目標(biāo)，以獲取理論知識為學(xué)習(xí)中心，一般情況下，本科教育第四、五年進(jìn)入臨床實習(xí)階段[2]，這個階段是培養(yǎng)臨床思維和操作技能最好的階段，但是大部分本科生在這個時候正全力備戰(zhàn)考研，很大精力放在考研復(fù)習(xí)中，在一定程度上忽視臨床實習(xí)，因而在臨床思維和操作技能的培養(yǎng)鍛煉中存在短板。究其原因，與我國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀和臨床教學(xué)醫(yī)院的培養(yǎng)管理有著密不可分的關(guān)系和責(zé)任。

1.1重理論輕操作重理論、輕實踐操作一直以來是我國臨床醫(yī)學(xué)本科生教育中存在的主要問題，經(jīng)過長期跟蹤調(diào)查和大量的文獻(xiàn)研究，存在這樣的教育問題主要有兩點原因。

一是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生課業(yè)壓力繁重，在我國大學(xué)本科醫(yī)學(xué)生不但要修醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、橋梁醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程，還要修政治理論課程、基礎(chǔ)科學(xué)類課程(如高等數(shù)學(xué)、大學(xué)物理等)、語言類課程(如大學(xué)語文、大學(xué)英語)和自修類課程[3]；在繁重的課程下，還有大量的社會實踐和社團(tuán)活動占據(jù)相當(dāng)?shù)木蜁r間，所以醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生很少有時間進(jìn)入醫(yī)院接觸臨床，更不要提進(jìn)行臨床技能操作練習(xí)。

二是《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》對應(yīng)用患者為醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)對象做嚴(yán)格限制和規(guī)定，只有具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格才能在臨床患者身上做操作[4]。因此，臨床實踐教學(xué)活動只能借助于模擬教學(xué)手段，除在醫(yī)院實習(xí)的本科醫(yī)學(xué)生外，在臨床課程學(xué)習(xí)階段中醫(yī)院見習(xí)課上醫(yī)學(xué)生很難有機(jī)會進(jìn)行動手操作，以聽、看、想為主的學(xué)習(xí)方式很難形成深刻的教學(xué)記憶，而在醫(yī)院實習(xí)的本科學(xué)生由于上述規(guī)定在科室中實習(xí)除了跑腿、寫病例，也很少有動手操作的機(jī)會，即便是跟手術(shù)，也主要以看為主。

1.2人均資源較少本院臨床技能中心年教學(xué)通過率達(dá)萬人次，包括本科生見習(xí)課程、本科實習(xí)生在院期間的技能培訓(xùn)、繼續(xù)教育技能培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生的技能培訓(xùn)、護(hù)理人員的操作技術(shù)培訓(xùn)、研究生技能培訓(xùn)和其他培訓(xùn)課程。其中本科生每門臨床課程僅安排兩次見習(xí)課，包括一次門診、病房參觀和一次臨床技能培訓(xùn)，臨床技能培訓(xùn)為3學(xué)時課程(包括1個學(xué)時的教師示范授課和2個學(xué)時的分組練習(xí))，每次來院見習(xí)學(xué)生人數(shù)在40~60人，2個學(xué)時的分組練習(xí)每人最多僅能有一次操作機(jī)會，甚至有很多同學(xué)沒有操作機(jī)會；即使有一次操作機(jī)會的同學(xué)往往第一次操作中也會出現(xiàn)很多失誤，在老師糾正后也沒有再進(jìn)行操作及時糾正的機(jī)會。本科醫(yī)學(xué)生人均教學(xué)資源的有限，限制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行技能操作的次數(shù)和機(jī)會，這也是我國醫(yī)學(xué)教育一直并將長期存在的問題，甚至包括在院實習(xí)生的技能培訓(xùn)，也是由于人均資源有限很難全面、細(xì)致地開展，獲得充分的操作練習(xí)機(jī)會對于實習(xí)生十分困難。

1.3臨床醫(yī)師教學(xué)能力薄弱我國臨床醫(yī)師有著繁重的臨床工作和科研、教學(xué)任務(wù)，單就上海市地區(qū)規(guī)定，三級甲等醫(yī)院在五個工作日的基礎(chǔ)上，周末兩天中要有兩個半天開放門診，醫(yī)師正常的休息時間僅有兩個半天，這還不包括值班和手術(shù)所帶來的附加工作時間[5]；在繁重的臨床工作之余，臨床醫(yī)師還要從事科學(xué)研究，查閱大量文獻(xiàn)、整理大量數(shù)據(jù)、花費大量的時間完成科研工作，一名醫(yī)師要有基金、課題等諸多科研成果才有晉升職稱的機(jī)會。在如此大的工作任務(wù)和科研壓力下，臨床醫(yī)師用來備課和提高自身教學(xué)能力的時間就更加有限，所以普遍來說，臨床醫(yī)師教學(xué)能力相對薄弱。

1.4考核機(jī)制以理論為主醫(yī)學(xué)本科生在接觸臨床課程后，首先面臨最多的考核方式還是從小學(xué)到中學(xué)一直以來的以理論為主的書面考試，其中包括內(nèi)、外、婦、兒和其他?？婆R床課程的期中、期末考試，包括研究生入學(xué)考試，甚至連國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試也都是以理論考核為主，在這樣的考核機(jī)制下使得考生自然而然地將大部分的精力投入到理論知識的學(xué)習(xí)上去，忽視臨床實習(xí)和實際動手能力的訓(xùn)練，在這樣的考核機(jī)制下，以理論為主的學(xué)習(xí)方式占據(jù)主導(dǎo)，嚴(yán)重影響臨床技能操作能力的培養(yǎng)。

2臨床醫(yī)學(xué)生操作技能培養(yǎng)的改進(jìn)方法

2.1完善課程體系任何教學(xué)活動開展的關(guān)鍵在于課程內(nèi)容設(shè)置的優(yōu)劣，在開展醫(yī)學(xué)本科生臨床操作技能模擬培訓(xùn)中如何選擇課程內(nèi)容顯得尤為關(guān)鍵。在20世紀(jì)90年代的西方，全英醫(yī)學(xué)總會(General Medical Couneil，GMC)就針對全面提高醫(yī)學(xué)生的理論水平、臨床技能、合作精神及組織協(xié)調(diào)能力，制定醫(yī)學(xué)教育改革的相應(yīng)課程設(shè)置方案，建議通過醫(yī)學(xué)理論知識、醫(yī)患溝通技巧及臨床技能培訓(xùn)相結(jié)合的方式．進(jìn)行有效的課程設(shè)置和安排，并建立一批不同規(guī)模的技能培訓(xùn)中心和模擬教育實驗室[6]。

在完善課程設(shè)置方面，根據(jù)醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)分層次進(jìn)行教學(xué)安排，首先根據(jù)局部功能訓(xùn)練模型和生理驅(qū)動模擬人分為臨床技能操作訓(xùn)練和綜合病例訓(xùn)練兩種[7]，以下討論的內(nèi)容均為臨床技能操作訓(xùn)練。根據(jù)《全球醫(yī)學(xué)教育基本要求》和《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南(第2版)》，并針對承擔(dān)課程的科室將技能操作訓(xùn)練分內(nèi)科穿刺訓(xùn)練、內(nèi)科診斷訓(xùn)練、外科操作訓(xùn)練、婦兒操作訓(xùn)練和五官操作訓(xùn)練等。

2.2優(yōu)化組訓(xùn)方法在針對40名2010級臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生和27名2009級臨床醫(yī)學(xué)八年制本碩博連讀學(xué)生的實習(xí)中期考試中，參加該中期考試的學(xué)生已經(jīng)進(jìn)入臨床醫(yī)院實習(xí)半年以上，考試內(nèi)容則選取內(nèi)、外科基本臨床技能操作內(nèi)容，選取的考核項目和平均成績(表1)所示。

表1　五年制本科生與八年制學(xué)生臨床技能操作考核平均成績(分)

表1可見，五年制本科學(xué)生的各項操作的平均成績普遍低于八年制醫(yī)學(xué)生，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因正如文中已分析的，五年制本科學(xué)生相比八年制醫(yī)學(xué)生有考研壓力，注重理論知識、而忽視了技能操作，操作機(jī)會較少。

為提高五年制本科醫(yī)學(xué)生的操作技能，前期以訪談形式與三分之二以上的學(xué)生進(jìn)行交流，學(xué)生中普遍反映的問題是以往培訓(xùn)人數(shù)多、時間短，從而動手機(jī)會少；培訓(xùn)一次后沒有鞏固的機(jī)會，很快就忘；動手操作的時候沒有人及時指出錯誤，不知道存在什么問題等。

為了提高訓(xùn)練質(zhì)量，解決訪談中學(xué)生列舉的問題，在組訓(xùn)的過程中采取類似于PBL的教學(xué)方式，將40名醫(yī)學(xué)本科學(xué)生分為五個小組，每組8人，每天進(jìn)行5個技能操作內(nèi)容的培訓(xùn)，分上、下午兩個時段(上午8:00至12:00，下午為14:00至17:00)進(jìn)行集中師范教學(xué)和分組自由練習(xí)，上午由老師按小組進(jìn)行集中授課，教授完畢后由學(xué)生操作、老師糾正，每40分鐘各小組輪轉(zhuǎn)到下一個培訓(xùn)項目；下午為以小組為單位學(xué)生自由進(jìn)行操作訓(xùn)練，小組內(nèi)部就小組成員的操作對照視頻資源進(jìn)行討論糾錯，從而達(dá)到提高的目的。第二天為另外五個項目的培訓(xùn)，培訓(xùn)形式與第一天相同，后面兩天為針對前兩天的培訓(xùn)進(jìn)行強(qiáng)化教學(xué)培訓(xùn)，在強(qiáng)化教學(xué)訓(xùn)練中老師不再進(jìn)行集中教授，而是組織學(xué)生進(jìn)行模擬考核，由小組成員與老師共同打分，并由老師進(jìn)行集中講評，第五天開放臨床技能中心作為“技能超市”，在技能超市中，學(xué)生可以針對自己的薄弱項目和操作內(nèi)容，對照視頻資源進(jìn)行有針對性的練習(xí)，具體計劃見表2。

表2　臨床技能培訓(xùn)計劃

2.3打造教師隊伍在打造臨床醫(yī)師教師隊伍的過程中，從臨床醫(yī)師繁重的工作和科研實際出發(fā)，省時、有效地培訓(xùn)出一批出色的青年教師顯得尤為重要。通過邀請高年資、有經(jīng)驗的專家教授組建臨床教師培訓(xùn)專家組，通過專家組對青年教師進(jìn)行培訓(xùn)、考評，并聯(lián)系模型器具生產(chǎn)廠家，邀請高級工程師針對局部模擬訓(xùn)練模型的操作和教學(xué)方式對醫(yī)院的青年教師進(jìn)行培訓(xùn)，在經(jīng)過一系列系統(tǒng)和規(guī)范的培訓(xùn)后將組織青年教師進(jìn)行試講，試講和考評成績優(yōu)異的青年教師才可以承擔(dān)教學(xué)授課任務(wù)。

2.4建立科學(xué)考核體系在國家醫(yī)學(xué)生新的培養(yǎng)模式改革的大勢下，“5+3”(即五年本科學(xué)歷教育加上三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn))的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式正逐步向著注重臨床技能操作培養(yǎng)的考核體系發(fā)展，改變以往以理論考試為主的醫(yī)學(xué)研究生入學(xué)考試模式，培養(yǎng)“四證合一”(即研究生學(xué)歷、學(xué)位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書)面向臨床型的醫(yī)學(xué)人才。

在這樣的醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)模式改革下，醫(yī)學(xué)本科生的課程考評體系也應(yīng)該有所改變，臨床課程的期中、期末成績應(yīng)以理論考試和技能考試兩部分組成，各占一半成績。本科生在臨床實習(xí)階段沒有了考研的壓力，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)本科生的實習(xí)培養(yǎng)質(zhì)量尤為重要，在實踐過程中，引入崗前培訓(xùn)后的臨床技能摸底考核和講評、各科室出科前后的專項技能考核和實習(xí)中期的臨床技能操作培訓(xùn)、考核和講評，并通過聯(lián)合14所合作醫(yī)院組織本科實習(xí)生臨床技能操作比賽和實習(xí)結(jié)業(yè)技能聯(lián)考組織綜合考評體系。

3結(jié)語

正值我國醫(yī)學(xué)教育的改革發(fā)展之際，在醫(yī)學(xué)生教學(xué)培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變過程中，通過轉(zhuǎn)變思路，積極探索與不斷實踐，運(yùn)用教學(xué)醫(yī)院現(xiàn)有的資源進(jìn)行教學(xué)實踐研究，在前期對2010級40名本科醫(yī)學(xué)生的操作技能培訓(xùn)后，在與2009級八年制和同期其他14所臨床教學(xué)醫(yī)院的實習(xí)同學(xué)的臨床技能操作比賽中，與2009級八年制的平均成績相差無幾，遙遙領(lǐng)先與其他14所醫(yī)院的實習(xí)同學(xué)，并在隨后的畢業(yè)技能聯(lián)考中取得優(yōu)異成績。在提高醫(yī)學(xué)本科生臨床操作技能培訓(xùn)質(zhì)量的實踐研究中，前期論證和完善課程體系是教學(xué)的核心前提，通過科學(xué)的組訓(xùn)方式進(jìn)行有效的培訓(xùn)，保證學(xué)生在有限的時間里有充分的動手操作和糾錯時間是培訓(xùn)的關(guān)鍵所在，組建合格的師資隊伍和規(guī)范考評機(jī)制則是確保培訓(xùn)效果的重要手段。

【參考文獻(xiàn)】

[1]姜冠潮，劉佩珍，陳江天，等. 八年制醫(yī)學(xué)生臨床技能模擬訓(xùn)練探析[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志, 2008(10):64-65.

[2]廖暉，史雯靜，何曉峰，等.八年制醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的實踐與體會[J]. 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù), 2013,4(2):225-227.

[3]高萍，雷紅，吳小燕，等. 醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2008, 3(4):106-107.

[4]馬麗萍，徐曉璐，朱嘉琦，等. 醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)課程體系的優(yōu)化與研究[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2014,1(1):84-85.

[5]紀(jì)廣玉，徐正梅，馬兵，等. 八年制醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)前臨床技能培訓(xùn)的探索與實踐[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2011,6(3):645-648.

[6]王長遠(yuǎn)，秦儉，王晶，等. 醫(yī)學(xué)模擬教育的發(fā)展?fàn)顩r[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2007,1(1):170-171.

[7]李艷，詹華奎，張泉. 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2010,3(12):12-13.

(2015-06-05收稿2015-11-02修回)

(本文編輯戴志鑫)

Cultivation of Clinical Practice Skill of Medical Undergraduates

LENG Feng1，LUO Hong2，CAI Jian-fei1，LU Wei1，PAN Bi-bo1，LI Bing2*(1.Department of Medical Affairs and Education, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai200003;2. Training Department, Second Military Medical University, Shanghai200433)

[Abstract]At present, the training objectives and methods of medical students are gradually changing in China. The three years residency standardized training reform model in Shanghai has been in nationwide promotion, which is gradually changing the concept of the traditional culture of medical students. The new “5 + 3” training model will lead our medical education more focus on the training of medical students’ clinical practice and practical ability. In response to this positive and beneficial training mode reform and clinical hospital of the existing teaching conditions and characteristics, it has become an urgent problem to solve that how to better and more effectively improve the level of medical students’ clinical practice. Aiming at this problem, the article put forward a number of new, more effective model of training and teaching methods based on a lot of positive and useful research teaching practice.

[Key words]medical students; clinical practice skills; training effect

[通訊作者]李冰,電話:021-81870285

[作者簡介]冷峰，男，碩士在讀，助教;電話：021-81885045

[中圖分類號]R 197.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-9985(2015)11-1082-03

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.033