侯銀華

·短篇論著·

燒傷重癥監(jiān)護(hù)室患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌和藥敏結(jié)果分析及護(hù)理對(duì)策

侯銀華

目的 分析燒傷重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌及藥敏結(jié)果，并探討其護(hù)理對(duì)策。方法 選擇2011年1月—2014年6月入住北京積水潭醫(yī)院燒傷ICU的燒傷患者48例，均進(jìn)行中心靜脈置管且發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染?；颊呓o予拔除導(dǎo)管后取導(dǎo)管尖端2～3 mm和外周血進(jìn)行培養(yǎng)，送檢標(biāo)本共93份。結(jié)果 共分離出44株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌8株(18.2%)，革蘭陰性菌36株(81.8%)。萬(wàn)古霉素對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌的敏感性為100.0%，利奈唑胺對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌的敏感性為80.0%，利福平對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌的敏感性為40.0%；主要革蘭陰性菌中26株(86.7%)全部耐藥。結(jié)論 燒傷ICU患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染以革蘭陰性菌為主，且其出現(xiàn)多種耐藥，因此應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視，并采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

燒傷；重癥監(jiān)護(hù)病房；靜脈；導(dǎo)管相關(guān)性感染；護(hù)理

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)靜脈內(nèi)置管已廣泛應(yīng)用于危重病患者的搶救、靜脈營(yíng)養(yǎng)療法、血液標(biāo)本采集等，還擴(kuò)展到血液透析、化療、排除體腔積液等方面，其已成為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液的主要途徑[1]。而對(duì)大面積燒傷患者而言，能夠相對(duì)安全地穿刺并留置靜脈導(dǎo)管的正常皮膚嚴(yán)重缺損，且病程較長(zhǎng)、需要靜脈滴注的時(shí)間久、輸液量大、輸液內(nèi)容多，因此，留置靜脈導(dǎo)管已是必不可缺。但留置靜脈導(dǎo)管患者的血流感染發(fā)生率較高，靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)性在燒傷ICU的醫(yī)療及護(hù)理中十分突出。為此，本研究分析了燒傷ICU患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌及藥敏結(jié)果，并探討相關(guān)護(hù)理對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月—2014年6月入住北京積水潭醫(yī)院燒傷ICU的燒傷患者48例，均進(jìn)行中心靜脈置管且發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，患者插管部位皮膚局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染征象，患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)。其中男33例，女15例；年齡13～65歲，平均(37.9±12.4)歲；燒傷總面積30%～98%，平均(69.0±18.6)%。

1.2 方法 懷疑發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染患者給予拔除導(dǎo)管，取導(dǎo)管尖端2～3 mm和外周血進(jìn)行培養(yǎng)，送檢標(biāo)本共93份。采用BD.phoenix TM100微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定，按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果[2]。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類和構(gòu)成比 共分離出44株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌8株，占18.2%，均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，其中金黃色葡萄球菌3株，枯草芽孢桿菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌各1株；革蘭陰性菌36株，占81.8%，其中銅綠假單胞菌24株、鮑曼不動(dòng)桿菌3株、鮑曼醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體3株及奇異變形菌、惡臭假單胞菌、魯氏不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、嗜水氣單胞菌各1株。

2.2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥的敏感性 主要革蘭陽(yáng)性菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及溶血性葡萄球菌。萬(wàn)古霉素對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌的敏感性為100.0%，利奈唑胺對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌的敏感性為80.0%，利福平對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌的敏感性為40.0%，見(jiàn)表1。

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥的敏感性 主要革蘭陰性菌有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、鮑曼醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體，其中26株(86.7%)革蘭陰性菌全部耐藥，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 感染原因分析

3.1.1 病原菌因素 本研究結(jié)果顯示，48例患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染以革蘭陰性菌為主，與之前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[3]，其中以銅綠假單胞菌(66.7%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(8.3%)為主，且對(duì)多種抗生素耐藥。革蘭陽(yáng)性菌以MRSA為主。因此，多重耐藥細(xì)菌的廣泛檢出值得警惕。

表1 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥的敏感性分析(株)

注：R代表耐藥，S代表敏感

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥的敏感性分析(株)

3.1.2 宿主因素 主要有以下5個(gè)方面：(1)燒傷患者皮膚大面積受損及插管操作等造成黏膜損傷，導(dǎo)致正常黏膜屏障功能喪失、病原微生物易侵襲機(jī)體；(2)燒傷創(chuàng)面大量壞死組織是病原微生物的良好培養(yǎng)基，在燒傷創(chuàng)面修復(fù)前，其作為難以清除的“感染源”長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)難以徹底消除；(3)燒傷休克、應(yīng)激等造成消化道黏膜受損，進(jìn)而導(dǎo)致腸道菌群移位而引起內(nèi)源性感染；(4)嚴(yán)重?zé)齻旧韺?dǎo)致免疫力低下；(5)靜脈長(zhǎng)時(shí)間使用各種藥物及氣管插管、導(dǎo)尿管、各種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的長(zhǎng)時(shí)間存在，均是難以徹底根除的宿主因素。

3.1.3 外源性因素 燒傷患者的治療、監(jiān)護(hù)所需儀器多，操作環(huán)節(jié)繁瑣；各種導(dǎo)管及相關(guān)連接繁雜導(dǎo)致潛在污染環(huán)節(jié)、污染部位多。醫(yī)務(wù)人員床旁換藥、插管、管路護(hù)理等操作環(huán)節(jié)多，不同病程階段、感染情況各異的大面積燒傷患者同期并存，醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)重視不足，無(wú)菌觀念重視程度不夠等。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)病房環(huán)境管理 制定嚴(yán)格制度，注意病房通風(fēng)換氣，定期進(jìn)行空氣紫外線消毒及空氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。注重ICU中各種監(jiān)測(cè)設(shè)備和治療儀器的定期消毒，避免交叉感染。限制患者家屬探視人數(shù)及探視時(shí)間；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)入ICU的人員要更換干凈衣帽及鞋。對(duì)危重病患者及多重耐藥菌感染患者尤須采取保護(hù)性隔離措施。

3.2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 對(duì)滲出較多的燒傷創(chuàng)面要保持外敷料的干燥，必要時(shí)可利用懸浮床以避免局部創(chuàng)面受壓，定期翻身。避免創(chuàng)面細(xì)菌對(duì)導(dǎo)管的外源性污染。加強(qiáng)對(duì)采取氣管切開(kāi)及機(jī)械通氣的燒傷患者的護(hù)理，吸痰過(guò)程要保證無(wú)菌操作，呼吸機(jī)管道要定期更換并消毒，避免呼吸道感染。加強(qiáng)燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者免疫力，減少病原菌在創(chuàng)面繁殖從而避免靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。盡量采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，同時(shí)避免腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位。每日觀察導(dǎo)管與皮膚交接處，查看敷料是否干燥，觀察局部有無(wú)紅、腫、熱、痛等情況。透明敷料7 d更換1次，透明敷料污染及潮濕時(shí)要及時(shí)更換。相關(guān)資料顯示，置管時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能性越高[4]。因此，需每日對(duì)導(dǎo)管-皮膚交界處進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，判斷是否有留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管，減少感染的可能性。

3.2.3 加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 對(duì)進(jìn)行靜脈導(dǎo)管置管和維護(hù)的人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和評(píng)估，可通過(guò)集體授課、床邊示范、隨機(jī)考核等方式加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理人員的素質(zhì)。新入科的護(hù)士及護(hù)工在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，要有高年資護(hù)士在旁指導(dǎo)。定期與感染控制科聯(lián)合舉辦醫(yī)院感染理論講座，做到理論結(jié)合臨床，理論指導(dǎo)臨床。

3.2.4 加強(qiáng)導(dǎo)管的規(guī)范化管理 ICU靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的規(guī)范化管理是關(guān)鍵，因此，全方位保持無(wú)菌和嚴(yán)格操作很重要[5]。在導(dǎo)管插入、重置、觸碰、維護(hù)及敷料更換前后，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生。在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無(wú)菌操作，在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無(wú)菌操作[6]。在放置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、鎖骨下靜脈置管(CVC)或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密無(wú)菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無(wú)菌布。保持導(dǎo)管的封閉性，減少不必要的打開(kāi)導(dǎo)管的操作，注意導(dǎo)管外口的消毒以保持無(wú)菌狀態(tài)。

3.2.5 合理應(yīng)用抗生素，避免交叉感染 因燒傷ICU病區(qū)不同病程階段的燒傷患者并存，而同一燒傷患者其燒傷創(chuàng)面相對(duì)固定，使燒傷患者創(chuàng)面相關(guān)細(xì)菌感染、定植很難徹底消滅，且需長(zhǎng)時(shí)間使用多種、廣譜抗生素。一方面需要繼續(xù)加強(qiáng)制定和落實(shí)護(hù)理管理制度，避免交叉感染；另一方面，抗生素濫用仍然是目前多重耐藥菌出現(xiàn)的重要機(jī)制，應(yīng)加強(qiáng)抗生素使用管理，多做病區(qū)及患者創(chuàng)面、導(dǎo)管病原學(xué)標(biāo)本留取及培養(yǎng)，盡量針對(duì)性用藥；在保障患者抗感染效果的同時(shí)，減少抗生素相關(guān)耐藥菌株的出現(xiàn)及蔓延。

綜上所述，燒傷ICU患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染以革蘭陰性菌為主，且其出現(xiàn)多種耐藥情況，因此應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視，應(yīng)加強(qiáng)病房環(huán)境管理、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、加強(qiáng)導(dǎo)管的規(guī)范化管理、合理應(yīng)用抗生素以降低靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。

[1]蔡志萍，邢浪萍，史廣玲.強(qiáng)化ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性感染循證護(hù)理培訓(xùn)的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(4)：446-449.

[2]馬越，李景云，金少鴻.美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)推薦藥敏試驗(yàn)操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)(2005年修訂版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(17)：1182-1184.

[3]馬朝霞，趙紅珍，吳邯，等.ICU中心靜脈置管感染因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(3):277-278.

[4]姜華.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2013，13(1)：54-57.

[5]張蕾蕾，王欣然，周亞娟.PICC導(dǎo)管感染的相關(guān)因素的研究與進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(4)：312-313.

[6]張春清，李薇薇，賈紅蓮，等.集束化干預(yù)對(duì)ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防效果觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(5)：818-820.

(本文編輯：謝武英)

100035 北京市，北京積水潭醫(yī)院

侯銀華.燒傷重癥監(jiān)護(hù)室患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌和藥敏結(jié)果分析及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：79-80，90.[www.syxnf.net]

R 644

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.026

2014-11-23；

2015-02-08)

Hou YH.Pathogenic bacteria and drug sensitivity of venosus catheter-related infection patients in burn ICU and its nursing care[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：79-80，90.