錢建鋒 田潤

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

?

·?？谱o(hù)理·

復(fù)健及運(yùn)動處方對雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者非術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)的影響

錢建鋒 田潤

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

目的 探討復(fù)健及后期個性化運(yùn)動處方對雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者非術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響。方法 將56例雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者按隨機(jī)分為對照組與試驗(yàn)組各28例。對照組采用傳統(tǒng)方法，常規(guī)對術(shù)側(cè)進(jìn)行護(hù)理；試驗(yàn)組術(shù)后采用對術(shù)側(cè)常規(guī)護(hù)理模式同時，指導(dǎo)患者非手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能復(fù)健，同時依時間階段，分為早、中和后三期運(yùn)用復(fù)健程序及后期運(yùn)動處方介入用于指導(dǎo)患者非手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。結(jié)果 試驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)HSS評分情況明顯優(yōu)于對照組(χ2=3.378，P<0.05)。結(jié)論 說明復(fù)健及運(yùn)動處方的應(yīng)用可延緩病程進(jìn)展，降低對側(cè)肢體施行關(guān)節(jié)置換的手術(shù)率，減少患者病痛及醫(yī)療費(fèi)用。為單膝置換后非術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)護(hù)理干預(yù)治療提供科學(xué)依據(jù)、臨床指導(dǎo)和技術(shù)參考。

雙膝骨性關(guān)節(jié)炎； 非術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)； 復(fù)健及運(yùn)動處方； 護(hù)理

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病，可有效矯正畸形、緩解疼痛、增強(qiáng)患膝功能[1]。然而單膝置換后，非術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)的疼痛、活動受限等原發(fā)疾病并未得到處理，同時術(shù)后早期非術(shù)側(cè)下肢承重，以保護(hù)人工關(guān)節(jié)[2]，因此加快了非術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)病變的進(jìn)程，同時非術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)外翻及屈曲攣縮畸形的加重可能對術(shù)側(cè)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，從而阻礙置換側(cè)關(guān)節(jié)術(shù)后的功能康復(fù)。因此，單膝置換后通常會導(dǎo)致對側(cè)膝關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致需要開展非術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)再次置換的幾率增加。我院2012年12月-2014年8月對雙膝骨性關(guān)節(jié)炎單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者加強(qiáng)非術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)復(fù)健，制訂了運(yùn)動處方，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取本院雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者56例，診斷采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)的標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)X線片、 存在骨摩擦音、骨觸痛或骨關(guān)節(jié)增大并伴可觸及的熱感和典型的關(guān)節(jié)僵直?；诨颊叩腦光片，根據(jù)Kellgren和Lawrence衡量標(biāo)準(zhǔn)，患者OA的嚴(yán)重程度均為晚期(Ⅲ～Ⅳ級)，對治療方案知情同意，且均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路和操作程序，假體采用施樂輝公司假體(GenesisTM，Ⅱ smith&nephew，PCL替代型)。將56例患者隨機(jī)分為觀察組28例和對照組28例。兩組患者的性別、年齡、假體的選擇及手術(shù)方式、病程及癥狀評價(以局部及總體Lequesne指數(shù)的基礎(chǔ)值表示)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)后采用傳統(tǒng)方法，常規(guī)對術(shù)側(cè)進(jìn)行護(hù)理，抬高患肢，局限于術(shù)側(cè)單一的康復(fù)方法，并配合關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動治療，訓(xùn)練患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。

1.2.2 觀察組 術(shù)后采用對術(shù)側(cè)常規(guī)護(hù)理模式同時，指導(dǎo)患者非手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能復(fù)健，同時依時間階段，分為早、中和后三期運(yùn)用復(fù)健程序及后期運(yùn)動處方介入用于指導(dǎo)患者非手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.2.2.1 運(yùn)動計(jì)劃與實(shí)施 (1)早期 術(shù)后0 h～3 d，早期康復(fù)訓(xùn)練在手術(shù)麻醉復(fù)蘇后即可進(jìn)行，在術(shù)側(cè)訓(xùn)練促進(jìn)患肢靜脈血回流，減輕腫脹，減輕周圍組織粘連的同時，盡早進(jìn)行非手術(shù)側(cè)的鍛煉。術(shù)側(cè)和非手術(shù)側(cè)，均應(yīng)早期開展股四頭肌和胭繩肌的肌力訓(xùn)練可減少肌力衰退，益于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(2)中期 康復(fù)訓(xùn)練從術(shù)后3～21 d進(jìn)行。鼓勵患者繼續(xù)開展股四頭肌和胭繩肌的肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，避免利用術(shù)側(cè)肢體支撐體位、非術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)佩戴側(cè)向穩(wěn)定型活動支具，減少關(guān)節(jié)的異常應(yīng)力，使其處于正確的力線進(jìn)行支撐體位。在下地行走前，說明康復(fù)原則：即非手術(shù)側(cè)為主要負(fù)重側(cè)，但需支具保護(hù)下進(jìn)行，通過雙側(cè)的鍛煉，改善手術(shù)一側(cè)的膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。練習(xí)時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。(3)后期出院以后的康復(fù)階段。后期康復(fù)訓(xùn)練在術(shù)側(cè)已獲得較好康復(fù)的前提下，進(jìn)一步改善非手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能。我科特制訂個性化的運(yùn)動處方，即以處方的形式來確定患者運(yùn)動方法、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動量等[3]，對患者的康復(fù)行為進(jìn)行規(guī)范、評價，使患者有章可循，能夠像遵照處方服藥一樣安心鍛煉。

1.2.2.2 根據(jù)危險(xiǎn)因素制定運(yùn)動處方 根據(jù)美國老年學(xué)會骨關(guān)節(jié)炎和運(yùn)動專業(yè)小組介紹的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的常見危險(xiǎn)因素(見表1)，并針對可改變危險(xiǎn)因素、潛在可改變危險(xiǎn)因素制定相關(guān)的運(yùn)動處方用于指導(dǎo)患者非手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。具體處方為：(1)在術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)后，采用術(shù)側(cè)下肢相對承重為主，減少非術(shù)側(cè)下肢的承重，適度、有規(guī)律地鍛煉運(yùn)動，強(qiáng)度應(yīng)適可而止，以不引起關(guān)節(jié)疼痛為限度。(2)運(yùn)動處方改變肌力(見表2)。(3)應(yīng)選擇能夠增加關(guān)節(jié)靈活性、伸展度以及加強(qiáng)肌肉力度的運(yùn)動項(xiàng)目，如游泳、散步。(4)進(jìn)行中藥的熏蒸、外洗以滑利關(guān)節(jié)。采用外洗方(制川烏10 g、當(dāng)歸10 g、肉桂15 g、赤芍15 g、制草烏10 g、南星10 g、干姜10威靈仙15 g、獨(dú)活20 g、防風(fēng)15 g、牛膝30 g)外洗，每天1次，每次15～30 min，連續(xù)外洗12周。(5)控制體重。

表1 骨關(guān)節(jié)炎可改變和不可改變危險(xiǎn)因素

表2 美國老年學(xué)會的骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動處方

注：*RM 是指能將規(guī)定運(yùn)動次數(shù)重復(fù)做完時所達(dá)到的最大重量，比如只能負(fù)責(zé)運(yùn)動1次的最大重量表示為1 RM

1.3 觀察指標(biāo)(1)HSS膝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng) 該系統(tǒng)是1976年美國特種外科醫(yī)院(HSS)Insall和Ranawat等提出的標(biāo)準(zhǔn)，其評價總分為100分，分7項(xiàng)進(jìn)行考評，其中6項(xiàng)為得分項(xiàng)目，包括：疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈膝畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。另有一項(xiàng)為扣分項(xiàng)目，包括：是否需要支具、內(nèi)外翻畸形和伸直滯缺(extension lag)程度等。(2)其他觀察指標(biāo)：非手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)、屈曲攣縮度、疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較( 珋x ± s)例

3 討論

在單膝置換術(shù)后康復(fù)和活動過程中，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能是逐步恢復(fù)的，故在此過程中，當(dāng)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能未完全恢復(fù)時，勢必會導(dǎo)致對側(cè)膝關(guān)節(jié)負(fù)重和活動增加，從而加快了關(guān)節(jié)的磨損和退變。因此，單膝置換后通常會導(dǎo)致對側(cè)膝關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致需要開展非術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)再次置換的幾率增加。因此，我們認(rèn)為非手術(shù)側(cè)也應(yīng)該通過合適的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理以緩解其疾病進(jìn)程。本文結(jié)果表明，采用對非手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能復(fù)健后膝關(guān)節(jié)HSS評分試驗(yàn)組比對照組得分高 (P< 0.05) ，說明干預(yù)是有效的，且增加了膝關(guān)節(jié)活動度，減少了住院時間。

因此，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，運(yùn)用復(fù)健及后期運(yùn)動處方介入同時進(jìn)行非手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，根據(jù)患者各階段需求、充分調(diào)動積極性，用有效的綜合干預(yù)方法來促進(jìn)患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

經(jīng)隨訪1年，非術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能復(fù)健滿意，較少患者需行二次手術(shù)(行對側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù))。對照組隨訪內(nèi)仍有較多患者需行二次手術(shù)(行對側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù))。說明復(fù)健及運(yùn)動處方的應(yīng)用有利于增強(qiáng)患者對于術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的依從性，延緩其病程進(jìn)展，降低對側(cè)肢體施行關(guān)節(jié)置換的手術(shù)率，減少患者病痛，降低醫(yī)療費(fèi)用。同時為單膝置換后非術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)護(hù)理干預(yù)治療提供科學(xué)依據(jù)、臨床指導(dǎo)和技術(shù)參考，因此具有顯著的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[1] Mei YX,Zhang HJ,Chen LF,et al.Zhonghua Huli Zazhi.2010，45(6):517-519.梅迎雪,張海嬌,陳立鳳,等.21例膝關(guān)節(jié)高度屈曲攣縮畸形人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(6):517-519.

[2] Saevarsson SK,Romeo CI,Anglin C.Are static and dynamic kinematics comparable after total knee arthroplasty? J Biomech[J]:2013,46(6):1169-1175.

[3] 李曉嬋.淺析運(yùn)動處方[J].長春師范學(xué)院學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2005，24(5)：111-112.

[4] Keeney JA.Periprosthetic total knee arthroplasty fractures:revision arthroplasty technique.J Knee Surg[J].2013,26(1):19-25.

錢建鋒(1970-)，女，浙江，本科，副主任護(hù)師，從事護(hù)理護(hù)理及臨床教學(xué)工作

2015--)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼： 文章編號：1002-6975(2015)23--