李葉 吳麗萍

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海201599)

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·經(jīng)驗教訓·

高齡食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的護理

李葉 吳麗萍

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海201599)

目的 探討老年食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的護理要點。方法 對我院2010年1月-2015年1月60歲以上食管癌患者經(jīng)胸外科手術(shù)治療后發(fā)生肺部并發(fā)癥的22 例患者進行回顧性分析。結(jié)果 22例患者經(jīng)有效的抗炎、對癥治療、腸內(nèi)營養(yǎng)支持和呼吸道護理，均轉(zhuǎn)危為安，康復出院。結(jié)論 精湛的手術(shù)、嚴密的觀察、合理的使用抗生素，以及切實到位的優(yōu)質(zhì)護理措施，是保證高齡食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥治愈的關鍵。

高齡患者； 食管癌手術(shù)； 肺部并發(fā)癥； 護理

Elderly patients; Esophageal cancer surgery; Pulmonary complications; Nursing

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，外科治療是根治食管癌的有效手段[1]。食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)并對疾病進程產(chǎn)生負面影響的肺部異常病癥，主要包括一過性呼吸困難、肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等[2]。肺部并發(fā)癥已成為食管癌術(shù)后最主要的嚴重并發(fā)癥，是造成術(shù)后患者住院死亡的第一因素[3]。老年食管癌患者由于其呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變，加之麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，術(shù)后并發(fā)肺部感染的風險增高。近年來，我院胸外科極其重視對老年食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥患者的有效治療和監(jiān)護，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月-2015年1月，我院胸外科手術(shù)治療60歲以上食管癌患者共103 例，其中，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥22 例。22例患者中年齡60～65歲者5例，66～70歲6 例，71～75歲7例，76～80歲4例；中位年齡69歲，平均年齡68.7歲；男性18例，女性4例。均有不同程度的肺部感染，其中，肺不張3例、膿胸5 例、胸腔積液2例、急性呼吸窘迫征1 例。術(shù)前均經(jīng)過胃鏡活檢病理診斷為鱗癌，其中，食管上段3 例，中段12 例，中下段5 例，下段2 例。術(shù)前另合并高血壓6例，冠心病2例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病19例。

1.2 麻醉與手術(shù)及治療方法 22例患者均在全麻下行食管癌根治術(shù)及空腸造瘺術(shù)，其中，單腔氣管插管2例，雙腔氣管插管20例。麻醉前置硬膜外管或術(shù)后留周圍血管鎮(zhèn)痛泵22例。手術(shù)方式：經(jīng)右胸、腹、頸三切口食管癌根治術(shù)、食管胃頸部吻合手術(shù)6例；右胸腹食管癌根治術(shù)、食管胃胸頂吻合術(shù)13例；經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)、食管胃主動脈弓上吻合術(shù)1例；經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)、食管胃主動脈弓下吻合術(shù)2例。術(shù)后經(jīng)鼻十二指腸管腸內(nèi)營養(yǎng)者3例，經(jīng)空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)者19例。治療上力爭做到四個有效：有效的抗炎治療；有效的咳嗽排痰；有效的肺功能鍛煉；有效的營養(yǎng)支持。

1.3 結(jié)果 22例患者術(shù)后肺部感染中細菌培養(yǎng)結(jié)果：葡萄球菌感染7例，克雷白氏桿菌感染3例，大腸桿菌感染2例，鮑曼不動桿菌感染1例，未培養(yǎng)出細菌9例。所有患者經(jīng)有效的抗炎、積極的對癥治療、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和精心的呼吸道管理，以及各項落實到位的護理措施，均轉(zhuǎn)危為安，康復出院。

2 術(shù)后肺部并發(fā)癥護理要點

2.1 做好基礎護理與生命監(jiān)測 嚴密觀察病情變化，做好心理護理，監(jiān)測生命體征，注意呼吸頻率及幅度的變化；加強心電監(jiān)護以及血氧飽和度的監(jiān)測；持續(xù)低流量供氧，如發(fā)現(xiàn)老年食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸淺快、煩躁不安、出冷汗等，應及時報告醫(yī)生；定時協(xié)助患者翻身，保持床單位平整清潔，病情允許，可給予半坐臥位，并鼓勵患者早期活動；加強口腔護理，防止口腔黏膜破潰和感染；保持胸腔引流管、胃腸減壓管等各引流導管通暢，觀察并記錄24 h的出入量；老年人糖耐量減低，加之麻醉與手術(shù)以及疼痛，都會給機體帶來應激反應，造成血糖的異常變化，故應重視血糖的監(jiān)測。

2.2 合理有效地使用抗生素 護士要配合醫(yī)生做好患者支氣管鏡吸痰，并取深部痰進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)痰的藥物敏感試驗選擇敏感抗生素，給予積極有效的抗炎治療。護士要了解患者用藥史以及有無藥物過敏史，并充分認識在藥物發(fā)揮治療作用的同時它的副作用是什么，注意觀察患者藥物的療效和不良反應。為了保證藥物安全、準確、及時地輸入，酌情建立兩條靜脈通路，一條用于一般常規(guī)藥物輸入，另一條專用于搶救時特效藥的輸入。

2.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 嚴格執(zhí)行無菌操作制度，妥善固定輸注管道，防止阻塞和脫落；制訂腸內(nèi)營養(yǎng)液配置規(guī)范，有效地控制污染，提高腫瘤重癥患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性，保證輸注過程安全[4]；術(shù)后如無禁忌癥，給予半坐臥位，以減少營養(yǎng)液的返流和誤吸；輸注速率可從20 mL/h 開始，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增量，最后輸注速率為80 mL/h；使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵及加熱裝置保證營養(yǎng)制劑恒溫，勻速滴入。

2.4 呼吸道護理

2.4.1 有效地叩背和正確體位 協(xié)助患者盡量保持正確的半坐臥位，護士五指并攏稍彎曲呈勺狀，有節(jié)奏地由外向內(nèi)、由下向上輕叩患者背部，叩擊時用腕肘關節(jié)力量，每次叩擊3～5 min，通過對胸廓有節(jié)律地震動,使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動脫落，易于咳出；叩背時注意觀察患者面色、呼吸、心率，對高齡體弱的患者叩擊背部時不宜過分用力。

2.4.2 有效鎮(zhèn)痛和用力咳嗽 用食指和中指按壓其胸骨切跡上方氣管，以刺激痰液咳出。護士在患者咳嗽的呼氣期需用雙手保護患者術(shù)側(cè)胸廓，以減輕患者咳嗽時術(shù)側(cè)胸廓活動度過大所引起的疼痛，加強咳嗽效果。對術(shù)后疼痛嚴重，影響患者呼吸和咳嗽排痰時，要給予及時有效地鎮(zhèn)痛。護士要經(jīng)常鼓勵和協(xié)助肺部感染的老年患者用力咳嗽，促使肺復張。

2.4.3 有效地化痰和充分排痰 護士要注意與患者的溝通，向其講解咳嗽、咳痰的重要性，取得配合。認真做好常規(guī)霧化吸入，采用生理鹽水加入氨溴索，酌情3～6次/d，每次20 min，以達到濕化氣道、稀釋痰液、有利于痰液的排出、改善肺通氣的目的。對老年體弱、痰液十分黏稠的患者，必要時遵醫(yī)囑靜脈泵入化痰藥物，達到持續(xù)化痰的作用。在化痰的同時，責任護士每隔1～2 h要督促患者深呼吸5～10次，并用雙手保護患者切口，鼓勵患者進行有效咳嗽，囑患者深吸氣后屛住呼吸，先輕咳一下，然后用力將痰咳出，每4～6 h重復一次。對于軟弱無力及痰液黏稠無法咳出的患者，必要時協(xié)助醫(yī)生行環(huán)甲膜穿刺及纖維支氣管鏡吸痰。

2.4.4 有效的呼吸訓練 高齡食管癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)表淺而短促的呼吸，從而引起呼吸機的緊張和疲勞，呼吸功能鍛煉可減少無效腔氣量，增加潮氣量和有效通氣量，有利于肺功能的改善。術(shù)后護士要繼續(xù)指導患者進行深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球等呼吸訓練，具體方法可根據(jù)患者興趣和意愿決定。呼吸訓練可以減慢患者呼吸頻率，加大肺活量和最大通氣量，減少殘氣量，改善患者缺氧狀態(tài)，促進肺復張。

2.5 積極有效的對癥護理

2.5.1 胸腔積液 本組出現(xiàn)2例。護理中注意保持胸腔引流管通暢，妥善保護固定,每15～30 min擠壓1次，注意觀察引流液的色、量、性狀及引流管的水柱波動情況，及時排除胸腔內(nèi)積液積氣，促進肺擴張，防止胸腔內(nèi)感染。如果胸腔引流量很少，無水柱波動，則表示肺膨脹良好，此時應通知醫(yī)生拔除引流管，利于咳嗽和呼吸，減少肺部感染和肺不張發(fā)生。

2.5.2 膿胸 本組發(fā)生膿胸5例。協(xié)助醫(yī)生酌情給予每日或隔日一次胸腔穿刺抽膿，抽膿后，胸腔內(nèi)注入抗生素并動態(tài)觀察膿液培養(yǎng)，及時調(diào)整抗生素。對膿液較多的患者分多次抽吸，每次抽膿量不宜過多；本組1例患者經(jīng)治療膿液不減，癥狀無改善，予實施胸腔閉式引流術(shù)。

2.5.3 急性呼吸窘迫征 本組發(fā)生1例。給予加大氧流量及面罩給氧，努力維持氧飽和度在90%以上，若氧飽和度持續(xù)偏低，應囑患者咳嗽、咳痰，同時做好呼吸機治療的準備。本組患者經(jīng)及時給氧，協(xié)助咳嗽排痰，改善較快，未行呼吸機治療。

2.5.4 肺不張 本組3例。護士及時糾正與教會患者正確地咳嗽、咳痰，給予積極有效的呼吸訓練指導，督促并協(xié)助患者定時深呼吸和叩背排痰，用力咳嗽，促使肺復張。

3 體會

年齡是影響開胸手術(shù)預后的一個重要危險因素。老年食管癌患者由于年齡的增長，肺泡萎縮、彈性回縮能力下降，容易導致肺不能有效擴張和肺通氣不足；加之合并其他慢性病，如冠心病、高血壓、慢阻肺、糖尿病等，再加上開胸手術(shù)后所致膈肌功能不全，潮氣量、肺活量、呼吸頻率降低、傷口疼痛等原因，使得老年人不能將積聚于肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物咳出，從而發(fā)生肺部感染，導致肺功能的進一步損害，極易引起嚴重的肺部并發(fā)癥。因此，對老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥護理的防治措施需貫穿患者的整個圍手術(shù)期。筆者通過對22例60歲以上食管癌患者經(jīng)胸外科手術(shù)治療后發(fā)生肺部并發(fā)癥的護理進行分析，認為加強老年食管癌患者圍手術(shù)期的基礎護理和生命體征監(jiān)測，術(shù)前積極有效的呼吸功能訓練以及術(shù)后協(xié)助和督促患者有效咳嗽和排痰，及時合理地使用抗生素，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對癥治療措施到位，是確保老年食管癌患者康復的重要基礎。

[1] 徐文鑫,徐廣全.微創(chuàng)外科技術(shù)在食管癌治療中的應用及臨床意義[J].中華消化外科雜志,2013,12(1):74.

[2] 汪和美,鄧亞萍,王婷,等.預見性護理在食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥管理中的應用[J].中華危重癥醫(yī)學雜志:電子版,2013,6(2):119.

[3] 楊玉賞,彭俊,王文憑,等.食管癌術(shù)后再入重癥監(jiān)護病房患者的嚴重并發(fā)癥特征分析[J/CD].中華胸部外科電子雜志,2014(1)：41-47.

[4] 趙靜,李文莉,遲圓圓,等.腫瘤重癥患者不同滲透壓腸內(nèi)營養(yǎng)液配制安全性與耐受性研究[J].護士進修雜志，2015,30(10):869-871.

李葉(1964-)，女，湖北孝感，本科，主管護師，研究方向：外科護理

R473.6,R735.1

B

1002-6975(2015)23-2200-03

2015-07-20)