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·個案·

罕見跌落傷致單純性血胸1例

作者單位:363000 福建 漳州,廈門大學附屬解放軍175醫(yī)院心胸外科

余小平,易云峰,陳檢明,焦昌杰,鐘京

[關(guān)鍵詞]跌落傷；血胸；膈下動脈

病例男,61歲,不慎從1.5 m高的梯子跌落致左側(cè)胸部疼痛,無胸悶、氣喘,未行特殊診療。第2 d感疼痛加劇,遂就診當?shù)蒯t(yī)院,行X線檢查提示左側(cè)胸腔積液,無積氣,轉(zhuǎn)診我院。復查X線檢查,左側(cè)胸腔積液較前進展。立即行胸腔閉式引流術(shù),引出血性液體約1500 ml。患者胸悶、氣喘明顯緩解。進一步行胸部增強CT示,左膈下動脈破裂出血,延遲性造影劑無明顯的腹部出血灶；CT也未提示明顯的肺挫傷、肋骨骨折與膈肌破裂。由于持續(xù)的胸腔內(nèi)出血,擬行開胸止血術(shù)前,行選擇介入放射造影、栓塞。血管造影顯示左膈下動脈破裂出血,線圈栓塞后,出血明顯減少。然而,由于胸腔閉式引流管仍引出血性液體800 ml,患者出現(xiàn)失血性休克,呼吸衰竭,血紅蛋白從113 g/L下降至71 g/L,遂給予緊急開胸止血術(shù)。術(shù)中見膈下動脈破裂出血,與術(shù)前檢查一致,無合并明顯肺挫傷、肋骨骨折及膈肌破裂。采用1-0縫線縫合血管3針,確認未再出血后,逐層關(guān)閉胸腔,術(shù)后給予輸血、補液等治療,術(shù)后恢復良好,術(shù)后第6 d出院,無并發(fā)癥發(fā)生。

討論外傷性血胸通常伴有其他組織、臟器損傷,如肋骨骨折、肺挫傷、膈疝等,而本例為罕見的外傷性單純性血胸,這與大多數(shù)的臨床報道不同[1-2]。研究表明,當外力從正面腹側(cè)沖擊膈肌穹隆部導致膈肌破裂損傷膈下動脈,就會形成血胸,而側(cè)面碰撞致胸廓變形使膈肌破裂的剪切力是正面碰撞的3倍。本例無合并膈疝,可能是高處跌落產(chǎn)生的沖擊力導致膈肌壓力梯度的改變而損傷膈下動脈[3-5]。

由于外傷性血胸通常有多個出血來源,胸部增強CT是必不可少的檢查手段,而胸部增強CT能夠幫助尋找出血灶及出血血管來源。相對于傳統(tǒng)的開胸止血手術(shù),經(jīng)導管動脈栓塞被認為是可行的選擇。Carrillo 研究表明,開胸手術(shù)尋找出血來源難度大,而經(jīng)導管動脈造影及栓塞創(chuàng)傷更小,更準確,可以作為更好的選擇[6-7]。問題是大量出血可能導致凝血系統(tǒng)的紊亂、甚至發(fā)生DIC,而這種潛在的致命性病癥是難以控制的。因此,積極的手術(shù)干預有時也是非常必要的。由本例得到啟示,對于創(chuàng)傷性血胸原因,不僅要關(guān)注外傷性膈肌破裂,而且也應當注意壓力性血管破裂出血。

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(收稿日期:2014-09-11)

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.049

文章編號1004-0188(2015)03-0306-01

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