李明霞（合川區(qū)人民醫(yī)院，重慶401520）

近年來，不少產(chǎn)婦及家屬常常將剖宮產(chǎn)術(shù)看成“簡(jiǎn)便、快捷和安全”的分娩方法，由于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和廣譜抗生素的應(yīng)用[1]，現(xiàn)在剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性的確得到了很大提高。但剖宮產(chǎn)術(shù)是非生理性的分娩方式，術(shù)中、術(shù)后在生理、代謝、胃腸功能及電解質(zhì)等方面，與陰道分娩相比有很大差異，剖宮產(chǎn)術(shù)還會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)婦康復(fù)的時(shí)間，對(duì)母嬰雙方均有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥不僅為數(shù)較多[2]，而且不少并發(fā)癥的后果還十分嚴(yán)重。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化合并感染[3]，是腹部切口常見并發(fā)癥，多見于肥胖患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口暴露太久、反復(fù)縫合、打結(jié)技術(shù)不過關(guān)、羊水污染、貧血、術(shù)后傷口護(hù)理不當(dāng)、未及時(shí)換藥、術(shù)后腹壓過大、瘢痕切口張力過大、無菌操作不嚴(yán)格[4]等因素都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后脂肪組織發(fā)生無菌性壞死，形成較多滲液，影響切口愈合，需通過積極治療及針對(duì)性護(hù)理干預(yù)緩解病情，提高療效。本文隨機(jī)選取2009 年9 月至2011 年12 月本院剖宮產(chǎn)手術(shù)患者864 例，針對(duì)其中22 例切口脂肪液化合并感染患者實(shí)施有效治療并輔以針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，觀察其效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對(duì)象為經(jīng)結(jié)合其臨床癥狀、切口愈合程度診斷為手術(shù)切口脂肪液化合并感染患者22 例（經(jīng)產(chǎn)婦12 例，初產(chǎn)婦10 例），年齡20～34 歲，平均（25.8±10.2）歲；皮下脂肪均超過5 mm；腹部橫切口16 例，縱切口6 例；貧血17 例，糖尿病3 例，高血壓2例。自覺癥狀均不明顯，切口均可見滲出物呈血性或淺黃油樣，無明顯紅腫，順切口分離脂肪層阻力不大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類未見明顯增高，1 例于術(shù)后第1 天持續(xù)低熱3 d，維持在37.2～37.6 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血培養(yǎng)正常，并排除結(jié)核或其他炎癥。

1.2 方法 檢查切口有無硬結(jié)、壓痛、紅腫及切口周圍分泌物情況，由切口兩側(cè)向中央擠壓有淡黃色油性液體滲出，可確診為脂肪液化，須除去分泌物，可擠壓切口，每天1～2 次，液化脂肪每次爭(zhēng)取接近擠凈，用聚維酮碘紗布覆蓋切口，用頻譜儀對(duì)切口照射20 min，每天2 次。大量滲液時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，待滲液完全停止后3 d 拆除滲液處縫線。

2 結(jié) 果

864 例行剖宮產(chǎn)術(shù)患者發(fā)生手術(shù)切口脂肪液化合并感染22 例，發(fā)生率為2.55%；其切口脂肪液化合并感染的高危因素包括肥胖、妊娠期貧血、水腫、妊娠并發(fā)癥、縫合技術(shù)不當(dāng)?shù)取＝?jīng)積極治療及針對(duì)性護(hù)理干預(yù)后，患者一般狀態(tài)均好，脂肪液化均未再復(fù)發(fā)，切口均未再出現(xiàn)紅腫滲出。所有病例愈合良好，治愈出院。出院后經(jīng)3 個(gè)月隨訪切口愈合好，無異常。

3 討 論

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理 進(jìn)行奴夫卡因、麥角新堿及催產(chǎn)素等過敏試驗(yàn)，并做好輸液、輸血及嬰兒窒息急救等準(zhǔn)備。禁用嗎啡，以免引起胎兒窒息。消毒腹壁前先導(dǎo)尿，并留置導(dǎo)尿管。臨手術(shù)前再聽1 次胎心音，必要時(shí)再做一次肛指檢查。如發(fā)現(xiàn)分娩有進(jìn)展，胎兒有從陰道娩出可能者，應(yīng)暫停手術(shù)，做進(jìn)一步觀察。定時(shí)測(cè)量胎心音。觀察子宮收縮情況，如果產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮收縮乏力和胎心突然增快或微弱的情況。應(yīng)立即通知手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，并做好術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

3.1.2 原發(fā)病的治療 妊娠期患者免疫力低下，易發(fā)生貧血、糖尿病、低蛋白血癥、組織水腫、高血壓等，可使本身血運(yùn)差的脂肪組織的血液循環(huán)進(jìn)一步發(fā)生障礙，組織抵抗力和愈合能力差[5]。上述原因均可使術(shù)后脂肪組織發(fā)生無菌性壞死，形成較多滲液，影響切口愈合。因此，對(duì)該類患者術(shù)前要詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行相關(guān)檢查，防患于未然。對(duì)合并以上疾病的患者，要積極治療原發(fā)病，以促進(jìn)切口愈合，防止復(fù)發(fā)。有報(bào)道稱，妊娠期合并組織水腫患者經(jīng)積極治療原發(fā)病，可明顯減輕水腫，使術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率顯著降低?？梢姡l(fā)病的治療在剖宮產(chǎn)手術(shù)切口脂肪液化合并感染的防治中極為重要，對(duì)于合并糖尿病者，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、控制血糖；定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的飲食情況，并請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，對(duì)患者的飲食進(jìn)行調(diào)節(jié)。既要保證胎兒的營(yíng)養(yǎng)，還應(yīng)控制好患者的血糖。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，可以減低血糖。對(duì)于合并貧血者要積極糾正貧血，直至血紅蛋白水平恢復(fù)至90 g/L 以上，對(duì)于嚴(yán)重貧血患者可以進(jìn)行輸血，改善飲食結(jié)構(gòu)，多吃含鐵豐富的食物。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，改善因妊娠嘔吐造成的貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。與患者家屬進(jìn)行有效溝通。使家屬協(xié)助照顧好合并貧血的患者。合并高血壓患者要積極給予降壓治療， 定時(shí)測(cè)量患者血壓，指導(dǎo)患者活動(dòng)，注意活動(dòng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)慢，防止因血壓突然升高而造成的滑倒。指導(dǎo)患者保持愉快的心情，保證胎兒的健康成長(zhǎng)。指導(dǎo)患者自己正確的計(jì)算子宮收縮情況。如有異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生處理?？刂撇∏楹髶衿谛衅蕦m產(chǎn)術(shù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后6 h 內(nèi)禁飲禁食，采取去枕平臥。指導(dǎo)家屬給患者按摩四肢及受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生。與手術(shù)室護(hù)士交接好患者的管道情況，了解患者術(shù)中情況。6 h 后可進(jìn)食少量溫開水、小米汁、蘿卜湯等流質(zhì)，既可保護(hù)患者的胃黏膜，還可以刺激腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。忌食奶類、甜食，防止術(shù)后腸脹氣。術(shù)后6 h 去枕平臥，同時(shí)可以協(xié)助患者床上翻身，并可指導(dǎo)患者側(cè)臥位時(shí)給新生兒喂奶的方法。術(shù)后第2 天，在排氣前可食用粥、鯽魚湯、雞湯、全湯等流質(zhì)，但忌食奶類、甜食?；颊咴谖磁艢馇翱赡軙?huì)出現(xiàn)腸脹氣等情況，應(yīng)指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部，幫助腸蠕動(dòng)恢復(fù)。一般情況下，術(shù)后第2 天患者還會(huì)出現(xiàn)疼痛，所以一般不鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。僅指導(dǎo)其進(jìn)行床上翻身活動(dòng)。第2 天產(chǎn)婦經(jīng)過床上翻身活動(dòng)后大多可正常排氣，排氣后可食用面條、混沌等半流食。術(shù)后第3 天拔除尿管后可下床活動(dòng)。拔除導(dǎo)尿管后還應(yīng)觀察患者解小便情況，囑患者多飲水，防止尿路感染?？墒秤闷胀嬍?。靜脈滴注抗生素，防止感染、發(fā)熱，促進(jìn)傷口愈合，切不可因怕痛、厭煩而拒絕或要求減量。為了防止患者術(shù)后感染，術(shù)后應(yīng)給予患者口腔護(hù)理。防止上呼吸道感染。每天沖洗會(huì)陰2 次，因?yàn)榛颊咝g(shù)后抵抗力下降，應(yīng)防止會(huì)陰的逆行感染。保持會(huì)陰部清潔。定期給患者更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。

3.2.2 切口護(hù)理 切口脂肪液化多發(fā)生于肥胖患者[6]，其原因可能與脂肪組織本身血運(yùn)較差，手術(shù)切斷與切口交叉的血管，使其血運(yùn)更加減少，切口愈合過程中所需的營(yíng)養(yǎng)成分有部分由皮膚層和前鞘層彌散提供，一旦本身血運(yùn)提供和彌散而來的養(yǎng)料不足以滿足需要，脂肪細(xì)胞則因缺乏營(yíng)養(yǎng)壞死液化，發(fā)生無菌性炎癥，使切口愈合延遲。本組22 例手術(shù)切口脂肪液化合并感染的患者，皮下脂肪厚度均超過5 mm，均屬于肥胖患者，基本符合文獻(xiàn)報(bào)道。因此，臨床上遇到該類患者在行剖宮產(chǎn)術(shù)后尤其要注意切口的護(hù)理，以防出現(xiàn)切口脂肪液化。在切口的護(hù)理中，換藥和引流很重要，應(yīng)注意觀察切口情況，術(shù)后5 d 擠壓切口兩側(cè)擠出滲液，對(duì)脂肪液化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理有效。每次換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)清除滲液及壞死脂肪組織，清除標(biāo)準(zhǔn)最好是見到出血，再使用維生素C 加慶大霉素沖洗創(chuàng)面直至干凈；促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的方法有：（1）甲硝唑葡萄糖注射液濕敷創(chuàng)面，甲硝唑使創(chuàng)面無菌，葡萄糖可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；（2）紅花乙醇濕敷創(chuàng)面，可起到活血化瘀、去腐生肌功效；（3）丹參注射液濕敷也有促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)作用，最好在創(chuàng)面干凈時(shí)使用。 經(jīng)上述處理后如有肉芽組織生長(zhǎng)，可用碟型膠帶拉緊創(chuàng)口或二期縫合創(chuàng)口。并檢測(cè)患者血糖、血壓情況；合并糖尿病者傷口恢復(fù)較慢。醫(yī)生和護(hù)士需要更多耐心，應(yīng)定期測(cè)量體溫。按醫(yī)生規(guī)定的時(shí)間和劑量靜脈滴注抗生素類藥物。 對(duì)患者做好解釋工作，不能因?yàn)榛颊吆ε绿弁础挓┹斠憾礈?zhǔn)確足量靜脈滴注抗生素類藥物。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并抽血進(jìn)行血培養(yǎng)。指導(dǎo)患者進(jìn)食一些含蛋白質(zhì)豐富的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，保證患者傷口愈合所需的蛋白質(zhì)。多食用蔬菜、水果補(bǔ)充必要的維生素。保持切口紗布清潔、干燥。如果其切口紗布打濕，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)更換。

3.2.3 出院指導(dǎo) 手術(shù)傷口為無菌傷口，在恢復(fù)過程中出現(xiàn)癢感屬正?，F(xiàn)象，不能抓撓[7]，不可洗濕，也不能自行揭開敷料，如有潮濕，應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。傷口愈合大約需要10 d，在傷口愈合前不能沐浴。應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛、惡露臭而多的現(xiàn)象，如有異常必須及時(shí)治療，不得延誤，否則會(huì)發(fā)展為腹膜炎、敗血癥等，危及產(chǎn)婦生命。飲食上應(yīng)保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)，攝入適量的蔬菜水果。每天的休息時(shí)間應(yīng)該保持在8～10 h 以上。1 個(gè)月后定期來院復(fù)查。 注意保持清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生。留下患者的聯(lián)系方式，方便以后對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化合并感染是腹部切口常見并發(fā)癥，本院864 例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者中22 例發(fā)生手術(shù)切口脂肪液化合并感染，其發(fā)生率為2.55%，經(jīng)治療及護(hù)理干預(yù)，脂肪液化未再復(fù)發(fā)，患者均治愈出院，經(jīng)3 個(gè)月隨訪無異常。由此可見，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化合并感染患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，可減少感染發(fā)生率，提高治療效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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