郭曉青，梁 莉

甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

產后抑郁癥的中醫(yī)藥綜合治療研究

郭曉青，梁 莉

甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

對產后抑郁癥的中醫(yī)病因病機、臨床癥狀、綜合治療的研究進展進行總結，為更好地運用中醫(yī)藥方法，降低產后抑郁的危害性及臨床預防和治療提供參考。

產后抑郁；中醫(yī)藥；綜合治療；綜述

產后抑郁癥(p o s t p ar t u m de p re ss ion)為產褥期發(fā)生的抑郁，是產褥期精神綜合征中最常見的一種類型。通常在產后2周內發(fā)病，產后4～6周內癥狀逐漸加重。該病可出現情緒改變，如心情壓抑、沮喪、情緒淡漠等；自我評價低如自暴自棄、自罪感等；創(chuàng)造性思維受損，主動性降低；對生活缺乏信心等表現，嚴重者甚至絕望，出現自殺或殺嬰傾向，有時陷入混亂或昏睡狀態(tài)[1-2]。其發(fā)病率各國差異較大，約0.5%～57%不等[3]，國內報道其發(fā)病率為9.3%～23.5%[4-5]。近年來其發(fā)病呈逐年上升趨勢。前瞻性的研究結果表明，產后3個月的發(fā)病率為12%～14%，產后1年內的患病率為22%～24%[6]。

本病嚴重危害產婦的身心健康。而且可導致嬰兒的認知能力、情感、性格、行為障礙以及家庭關系的不和諧。產后抑郁母親的嬰兒發(fā)育狀況明顯劣于正常母親撫育的嬰兒，而且影響嬰兒的抗病能力，嬰兒患精神疾病的風險是正常母親嬰兒的4倍[7]。產后抑郁癥由P it t在1968年首次提出，2000年以后載入我國《婦產科學》和《中醫(yī)婦科學》教材。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學模式的變化，心身疾病日益受到重視，產后抑郁癥也逐漸受到關注。一般認為多數產后抑郁癥患者可在3～5個月恢復，約三分之二的患者在1年內康復[8]。應當予以重視。且臨床研究發(fā)現產后抑郁癥亦有復發(fā)的傾向。故此在上世紀八十年代后受到國際上的普遍重視。

1 祖國醫(yī)學對產后抑郁的認識

產后抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”“臟躁”“百合病”“癲證”“不寐”等范疇。本病在古代中醫(yī)學中并無專論，但其相關病因病機、癥狀、辨證及治療等卻早己散在于歷代古籍的相關論述中。隋代《諸病源候論·產后風虛瘀狂候》較早論述了類似的病源。宋代《婦人大全良方》較廣泛論述了相關病證，分列有“產后癲狂、產后狂言澹語如有神靈、產后不語、產后乍見鬼神”等方論?！蛾愃剽謰D科補解》、《重訂嚴氏濟生方》《證治準繩》《萬氏婦人科》《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》等書均對本病有所提及。《經效產寶·下卷·產后心驚中風方論》曰“療產后心虛，驚悸不定，亂語謬誤，精神恍惚不主，當由心虛所致?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰“產后血虛，心氣不守，神志怯弱，故令驚悸恍惚不守也?！薄陡登嘀髋啤ふ珞@悸》云“由產后憂驚勞倦，去血過多，則心中跳動不安，謂之怔忡；若惕然震驚，心中怯怯，如人將捕之狀，謂之驚悸?！敝赋霰静〉牟∫颍嘁虍a后氣血虧虛，血不養(yǎng)心，心失所養(yǎng)，神明失守所致，產婦時覺膽怯驚恐，情緒不穩(wěn)，心神不安，記憶模糊，語言錯亂，頭暈目眩等，均是產后抑郁的表現。

1.1 中醫(yī)學對本病病因病機的認識 中醫(yī)婦科學[9]將其病因病機歸為產后多虛，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，或過度憂愁思慮，損傷心脾；產后多瘀，瘀血停滯，上攻于心；或情志所傷，肝氣郁結，肝血不足，魂失潛藏。李京枝[10]認為，產后抑郁病因復雜，常見的有氣虛、肝郁、血瘀、痰濕，幾種病因又常常不是單獨出現。而是相兼為病。該病機特點是“諸郁并見”。簡佩玉等[11]認為本病的主要病機是血不養(yǎng)心，神明失守。此外過度憂思，損傷心脾；產后多瘀，瘀血阻滯，上攻于心；或情志所傷，肝郁氣結，肝血不足，魂失潛藏亦可致本病。劉思敏[12]認為產后氣血虧損，陰精暗耗，肝腎不足是產生抑郁癥的病理基礎，而思慮過度、或憂郁惱怒等七情失度是其外因，治療首先當“審因診治”。以補血益氣，養(yǎng)心定志為主。

1.2 中醫(yī)學對產后抑郁辨證分型的認識 中醫(yī)婦科學[9]各其分為心脾兩虛、脾血內阻，肝郁氣結三型。簡佩玉等[11]認為產后抑郁癥的發(fā)生與產婦的素體因素及產后多虛多瘀的內環(huán)境有關，將其分為血虛氣弱、心脾兩虛、疲血內阻、肝郁氣結四型。謝萍等[13]認為產后多氣虛血虛血瘀，運用參歸仁合劑具顯著改善產后抑郁患者(氣虛血虛血瘀證)中醫(yī)癥候的作用。

1.3 中醫(yī)對治療的認識 中醫(yī)學在治療產后抑郁方面積累了豐富的臨床經驗，效果明顯。張薏等[14]通過對產婦進行中醫(yī)體質辨識，研究表明產褥期 抑郁癥 的發(fā)生與產后中醫(yī)體質有明顯相關性。產后體質偏頗者產褥期抑郁癥發(fā)生率明顯增高。對產婦進行中醫(yī)體質的辨識，并對體質偏頗者進行積極地中醫(yī)方法糾偏有利于減少產褥期抑郁癥的發(fā)生。

目前對于本病的臨床證候分型尚有爭議，但傳統(tǒng)醫(yī)學的辨證施治大多取得了良好的療效。

1）心脾兩虛：多表現為產后焦慮，憂郁、心神不寧，常悲傷欲哭，情緒低落，失眠多夢，健忘，精神萎靡，伴神疲乏力，面色萎黃，納少便塘，脘悶腹脹，惡露色淡，質稀，舌淡，苔薄白，脈細弱。可健脾益氣，養(yǎng)心安神，采用歸脾湯加減治療。2）瘀血內阻：多表現為產后抑郁寡歡，默默不語，失眠多夢，神智恍惚，惡露淋漓日久，色紫暗有塊，面色晦暗，舌黯有瘀斑，苔白，脈弦或澀，可活血逐瘀，鎮(zhèn)靜安神，采用調經散加減治療。3）肝郁氣結：多表現為產后心情抑郁，心神不安，或煩躁易怒，夜不入寐，或噩夢紛紜，驚恐易醒，惡露量或多或少，色紫暗有塊，胸悶納呆，善太息，苔薄，脈弦，可疏肝解郁，鎮(zhèn)靜安神，采用逍遙散加減治療。

1.4 中西結合及中醫(yī)特色治療 樓豪英等[15]在自擬產后熏洗方配合產后心理保健預防產后抑郁癥的臨床研究中，觀察組產后第2天給予自擬產后熏洗方熏洗足部，將熏洗方(黃芪30 g，當歸、川芎、桑寄生、杜仲、香茅、香附、郁金各20 g研末，放入直徑25 c m，高18 c m的圓形木桶內。大約用6 000m L水沖泡中藥粉末，利用藥的蒸氣熏蒸顏面及足部，并吸入藥的香氣，待水變溫和之后浸泡足部，一般以浸過內踩尖3寸為標準，即要浸過三陰交穴。對照組僅給予常規(guī)心理保健。結果觀察組和對照組產后抑郁的發(fā)病率分別為 4.6%和11.5%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其認為通過熏洗足部的方式，由經絡來傳遞藥效，方便、經濟、毒副反應少，產后熏洗方通過溫補脾腎、調節(jié)氣血，可有效改善產后女性精血虧損，心腎失養(yǎng)，水不涵木等生理狀況。從而提高對產后抑郁癥的預防效果，再配合心理保健干預產后抑郁癥，效果確切，臨床上值得進一步推廣應用。

楊雨芹[16]探討耳穴埋籽加穴位按摩對產后抑郁癥的療效中，將62例產后抑郁癥患者隨機分為2組，對照組中輕、中度抑郁癥，口服賽樂特40 m g，1次/d；重度抑郁癥口服普哇倫0.4m g，2次/d。治療組在對照組治療的基礎上輔以耳穴埋籽加穴位按摩。取穴：耳穴在中醫(yī)選取心、肝、脾、腎、神門。隨癥加胃、膽、三焦等穴。觀察8周，結果顯示治療組8周后H ADM評分顯著下降。耳穴貼敷通過耳穴刺激有效緩解輕中度焦慮抑郁癥狀[17]。借助耳廓進行診治疾病和預防保健，在我國有悠久的歷史，十二經脈皆通于耳，全身臟器皆聯系于耳，當機體某一臟腑發(fā)生病變時，在耳部相應的區(qū)域內必定出現一些異常反應點，刺激耳部相應的穴位反應點，即可治療機體疾病[18]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面，而為空竅一其別氣走于耳為聽?！笨梢姸c臟腑在生理、病理方面是息息相關的。

王旭欣等[19]觀察穴位貼敷聯合帕羅西汀治療產后抑郁癥的有效性和安全性，治療組給予穴位貼敷貼(丹參30 g，石菖蒲30 g，當歸30 g，炒棗仁50 g，郁金30 g，合歡皮50 g，首烏60 g，琥珀20 g，朱砂l(fā)0 g，生牡30 g，研末裝瓶備用)調成糊狀，貼敷心俞、肝俞、脾俞、內關等主穴，再辨證輔以配穴，心脾兩虛者加足三里；心膽氣虛者加膽俞、神門；肝氣郁滯者加太沖、三陰交;痰熱內擾者加豐隆、三陰交；腎虛者加太溪；肝火旺盛加太沖。貼敷5～6 h/d，14 d為1療程，貼敷l0 d休息4 d，連續(xù)4個療程，并聯合帕羅西汀治療，對照組給予帕羅西汀治療。治療后，兩組H AMD評分均較治療前降低，差異有顯著性(P＜0.O1)；治療組下降較對照組更顯著(P＜0.05或)；不良反應2組比較，無顯著差異(P＞0.05)。因此穴位貼敷聯合帕羅西汀治療產后抑郁癥效果好，不良反應少，且優(yōu)于單純使用帕羅西汀。

1.5 針灸治療 針灸治療一直以來是中醫(yī)藥治療疾病的一大特色，對于產后抑郁亦是如此。陳杰等[20]針灸治療產后抑郁患者百會、四神聰、內關、合谷、太沖、三陰交、足三里（治療組），對照組口服鹽酸氟西汀，2組療效比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但對照組出現惡心、頭暈、食欲減退等不良反應。王黎玲等[21]認為針刺加熱敏灸治療產后抑郁安全有效。

2 中醫(yī)藥實驗研究

賈廣成等[22]運用動物實驗研究逍遙散類方及其分離組分的抗抑郁作用發(fā)現，逍遙散水煎劑組及逍遙散分離組對大鼠腦突觸體攝取單胺類神經遞質有明顯的抑制作用，證實逍遙散有良好的抗抑郁作用。郭曉擎等[23]通過動物實驗應用行為學與代謝組學相結合的方法，發(fā)現逍遙散通過調節(jié)大鼠內源性代謝產物的變化而保護腦組織、修復神經元細胞功能、維持體內正常生理代謝水平，從而發(fā)揮抗抑郁作用。

3 中醫(yī)綜合療法

黃麗燕[24]采用植物精華香蕉精油涂抹按摩部位，采用揉、按手法對產婦頭面頸部、胸腹部、背部、四肢依次按摩。頭面部主要取百會、四神聰等穴；胸腹部、四肢取腹中、中脘、氣海、合谷、內關、太沖等穴；每個部位按摩15min；然后產婦取俯臥位，按摩背部心俞、肝俞、脾俞、腎俞等穴，并施以大面積推拿手法，按摩10min，1次/d，效果明顯。其認為通過穴位按摩能起到疏通經絡，調和氣血，起到安神作用，改善剖宮產術后產婦焦慮、促進產婦抑郁情緒的改善。劉海靜等[25]臨床研究發(fā)現孕期保健操及健康教育對患有抑郁的孕婦能明顯改善產后抑郁情緒。黃愛娟等[26]采用產婦放松功治療產后抑郁癥，效果明顯。

周道友等[27]對愛丁堡產后抑郁量表(EP D S)評定并診斷的72例產褥期抑郁癥患者，按入選先后隨機分為西藥組與中醫(yī)綜合治療組，給予西藥帕羅西汀(賽樂特)及中醫(yī)綜合治療(中藥柴胡疏肝散顆粒劑/認知心理治療/音樂治療)，每組36例，接受4周的治療后，2組之間減分值比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，各組治療前后減分值比較均有減少，在產褥期抑郁癥中，中醫(yī)綜合治療的療效與帕羅西汀的療效相當，并且藥物不良反應小，依從性好。其認為在有條件的醫(yī)療機構，對于產褥期抑郁癥的治療中可考慮使用中醫(yī)綜合療法。景利娟[28]認為產后抑郁病機偏重氣陰兩虛，中醫(yī)綜合療法彌補單一療法局限，依從性更高。

4 討論

產后抑郁的患者越來越多，對產婦自身的身體康復、新生兒的健康和性格培養(yǎng)及家庭的和諧產生了很大危害。西醫(yī)抗抑郁藥雖見效快，但副作用大，長期服用依從性差，特別是產后哺乳期在應用西藥受到限制的情況下,中醫(yī)中藥就顯示出獨特的優(yōu)勢，值得進一步研究和推廣應用。

中醫(yī)藥治療本病不僅具有辨證論治針對性、理法方藥靈活性和藥效安全性等優(yōu)點，而且手段多樣，尤其是中醫(yī)綜合療法打破了單一治療的局限性，減少了不良反應的發(fā)生。

此外，中醫(yī)歷來認為七情是致病的重要因素，也是治病良方。中醫(yī)推崇“治未病”思想，中醫(yī)通過體質辨識，通過圍產期健康教育，在產婦分娩之前做好身體和心理的充分準備，也是減少和預防產后抑郁的有效方法。

但目前中醫(yī)綜合療法和中醫(yī)心理療法多停留在臨床經驗總結方面，對治療機理、方法的發(fā)展和研究還不夠全面系統(tǒng)。

通過對產后抑郁中醫(yī)病因病機、臨床癥狀、綜合治療的研究進展進行概述，為更好運用中醫(yī)藥方法，降低產后抑郁的危害性及臨床預防和治療產后抑郁提供參考和方法。如何開發(fā)療效確切，系統(tǒng)、可行性強的中醫(yī)藥綜合治療，并能結合中醫(yī)心理療法，值得進一步思考和研究。

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The Progressof T reating Postpartum Depression by Com prehensive TCM Therapy

GUO Xiaoqing,LIANG Li
University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China

In order to provide reference forbetteruseof TCM method,decreasing theharm fulnessof postpartum depression,clinicalprevention and treatment,the cause,pathogenesis,clinicalsymptomsand comprehensive therapy of postpartum depressionwere reviewed.

postpartum depression;TCM;comprehensive therapy;review

R749.42

A

1004-6852(2015)07-0151-04

2014-10-25

郭曉青（1975—），女，博士學位，副主任醫(yī)師。研究方向：生殖醫(yī)學及婦女產后康復。